Laporan Kasus - GEA [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS MEDIK



“GASTROENTERITIS AKUT”



Disusun Oleh: dr. Riza Aulya Ihwanah



Pendamping: dr. Nia Tri Mulyani



PROGRAM DOKTER INTERNSIP INDONESIA RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU KABUPATEN BREBES JAWA TENGAH 2021



LEMBAR PENGESAHAN PORTOFOLIO KASUS MEDIK “ GASTROENTERITIS AKUT ” Oleh: dr Riza Aulya Ihwanah Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Internsip Dokter Indonesia di RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu, Kabupaten Brebes. Periode Februari 2021 - November 2021



Mengetahui, Pendamping Internship



dr Nia Tri Mulyani



BAB I PORTOFOLIO Nama Peserta : dr. Riza Aulya Ihwanah



Nama Wahana : RSU Muhammadiyah Siti Aminah, Bumiayu, Brebes Topik : Gatroenteritis Akut Tanggal (kasus) : April 2021 Presenter : dr. Riza Aulya Ihwanah Nama Pasien : Tn. R No. RM : 00 25 63 04 Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Nia Tri Mulyani



Tempat Presentasi : R.Aula RSU Muhammadiyah Siti Aminah, Bumiayu, Brebes Obyektif Presentasi :  Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka   Diagnostik 



 Manajemen 



 Masalah



 Istimewa



 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa   Lansia  Bumil  Deskripsi : Seorang pria usia 74 tahun datang ke IGD RS dengan BAB Cair lebih dari 10x dengan lendir dan darah, disertai demam dan mual. Sejak hari ini.  Tujuan : Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien dengan gastroenteritis akut Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus   Audit Cara membahas  Diskusi  Presentasi  E-mail Pos dan diskusi Data pasien : Nama : Tn.R No CM : 00 25 63 04 Nama RS : RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu



Telp : (0289) 432209



Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis/ Gambaran klinis : Seorang pria usia 74 tahun datang ke IGD RS dengan BAB Cair lebih dari 10x dengan lendir dan darah, disertai demam (+)Sejak hari ini . keluhan juga disertai pusing (-) mual (+) muntah (-) dan penurunan nafsu makan (+). BAK (+) normal. Badan lemas (+). Batuk (-) pilek (-) sesak nafas (-) nyeri perut mulas (+) penurunan kesadaran (-) neri lutut sebelah kiri kamuh kambuhan. 2. Riwayat Penyakit Dahulu : - Pasien belum pernah merasakan keluhan BAB Cair seberat sekarang. - Pasien memiliki riwayat penyakit asam urat - Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal - Riwayat penyakit jantung disangkal - Riwayat penyakit OA sendi lutut - Riwayat penyakit ginjal disangkal - Riwayat penyakit batu ginjal disangkal - Riwayat kencing manis disangkal - Riwayat Alergi disangkal 3. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah periksa atau diobati sebelumnya. Langsung datag ke RS, dan tidak sedang pengobatan penyakit yang lain. 4. Riwayat keluarga :



Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat keluarga dengan penyakit tekanan darah tinggi disangkal Riwayat keluarga dengan kencing manis disangkal Riwayat keluarga dengan alergi disangkal Riwayat keluarga dengan keganasan disangkal 5. Riwayat Sosial ekonomi: Pasien saat ini bekerja sebagai petani. Pasien memiliki anak yang sudah menikah. Pasien dirumah tinggal berdua bersama istri. Pembiayaan menggunakan BPJS non PBI. Kesan social ekonomi cukup 6. Lain-lain: - riwayat makan dan minum teratur dengan hygiene kurang baik, sebelum makan tidak mencuci tangan terlebih dahulu dan sering membeli makanan di warung pedagang kaki lima dipinggir jalan..



PEMERIKSAAN FISIK :  Keadaan umum : tampak lemas  Kesadaran : compos mentis  Vital signs Tekanan darah : 160/90 Nadi : 92 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup Frekuensi napas : 20 x/menit Suhu tubuh : 37.8 ° C per aksilla BB 57 TB 160 Kepala : normosefal, Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edem palpebra (-/-) Mulut / Hidung: mukosa mulut kering (-), sianosis sentral (-), nafas cuping hidung (-), discharge (-)



Leher : limfonodi tak teraba, JVP tidak meningkat, deviasi trakea (-) Thoraks : - Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis di SIC V midclavicula sinistra Perkusi : batas jantung-paru dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-) - Paru Inspeksi : simetris, retraksi (-) Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri normal Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi : , supel, cembung, distensi (-) turgor baik, asites (-), massa (-), spider naevi (-) Auskultasi : bising usus (+) meningkat Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, lien dan hepar tidak teraba, defans muskuler (-) Ekstremitas - Edema :(-/-/-/-) , - Lutut kiri bengkak nyeri (+) - Akral dingin : (-/-/-/-) - Capillary refill : 1-2 detik,  PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium (10/04/21) Hemoglobin : 15,7 mg/dl (↑) Leukosit : 20.000/ul (↑) Hematokrit : 44,4 Trombosit : 286.000/ul Diff count : E/B/N/L/M : 0/2/87↑/9↓/2 Feses Rutin : Hasil belum jadi karena sampel faeces tidak diberikan. 



DIAGNOSIS Gastroenteritis akut OA Genu Sinistra







TERAPI - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj Ranitidine 50mg/12j - Inj ondancetron 4mg/8j - Inj paracetamol 500mg k/p demam - PO Metronidazole 2x500mg - PO loperamide 1tab/BAB - Diet rendah serat



- Banyak minum Daftar Pustaka : 1. Kasper DL, Hausser SL, Jamesson JL, et. al. Harrisons Principle of Internal Medicine 19th edition. New York : McGraw-Hill Education. 2015 : 235-238, 2879-2889 2. Sudoyo, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta. Interna Publishing FKUI; 2014 3. Greer JP, Foerster J, Lukens JN. Wintrobe's Clinical Hematology, 11th Ed. New York. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2003 Hasil pembelajaran : 1. Mengetahui definisi gastroenteritis akut 2. Mengetahui etiologi dan klasifikasi GEA 3. Mengetahui faktor risiko GEA 4. Mengetahui manifestasi klinis GEA 5. Mengetahui cara penegakan diagnosis GEA 6. Mengetahui penatalaksaan GEA



Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1.



Subyektif: - Seorang pria usia 74 tahun datang ke IGD RS dengan BAB dengan konsistensi Cair lebih dari 10x dalam sehari dengan terdapat lendir dan darah pada feses., - Keluhan dirasakan sejak hari ini. - Keluhan disertai demam (+) pusing (-) mual (+) muntah (-) dan penurunan nafsu makan (+)nyeri perut mulas (+) Badan lemas (+). - BAK (+) normal. - Batuk (-) pilek (-) sesak nafas (-) penurunan kesadaran (-) - nyeri lutut sebelah kiri kambuh kambuhan



2. Obyektif: Dari pemeriksaan fisik ditemukan:  Kesadaran compos mentis dan keadaan umum tampak lemas  VS : Tekanan darah: 160/90 , Nadi: 92 x/menit, Frekuensi napas: 20 x/menit, Suhu: 37.8°C  Pemeiksaan Fisik: mukosa mulut kering (-), bising usus (+) meningkat , nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, Lutut kiri bengkak nyeri (+) Akral dingin : (-/-/-/-) Dari pemeriksaan penunjang:  Laboratorium: jumlah leukosit naik, sel granulosit naik. 3. Assesment Gastroenteritis akut



OA Genu Sinistra 4. Planning Terapi - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj Ranitidine 50mg/12j - Inj ondancetron 4mg/8j - Inj paracetamol 500mg k/p demam - PO Metronidazole 2x500mg - PO loperamide 1tab/BAB - Diet rendah serat - Banyak minum Edukasi Edukasi tentang penyakit yang di derita oleh pasien, penyebab penyakit tersebut dan faktor risiko yang menyebabkan penyakit tersebut kambuh dan memberat, pasien mengalami penyakit infeksi saluran pencernaan yang mengakibatkan gangguan pada sistem pencernaan, oleh sebab itu pasien mengalami BAB dengan konsistensi cair yang berulangulang. Infeksi tersebut diakibatka oleh bakteri atau amoeba yang masuk bersama dengan makanan yang dimakan. Hygienitas makanan yang buuk adalah fator resiko terjadinya penyakit ini. Disamping itu penyakit ini semakin berat karena nafsu makan yang menurun. makanan dan cairan yang terus keluar dari tubuh mengakibatkan dehidrasi yang membuat tubuh pasien lemas. Menjaga hygienitas makanan dan memperbanyak intake cairan akan membuat kondisi pasien semakin membaik selain diberikan terapi yang adekuat. Hasil Follow Up 10 April 2021 Subjektif : Masih diare (+) Lemas (+), perut terasa kembung, nyeri luut kiri. Objektif : KU/Kes Vital sign



: baik/CM : TD: 150/90 mmHg, Nadi : 80x/m, RR: 20x/m, Suhu 36,7



Assessment : Gastroenteritis akut OA Genu sinistra Planning : - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj Ranitidine 50mg/12j - Inj ondancetron 4mg/8j - Inj paracetamol 500mg k/p demam - Inj ketorolac 2x1 bila nyeri - PO Metronidazole 2x500mg - PO attapulgite 600mg/BAB



- PO Zinc 1x1 11 April 2021 Subjektif : BAB Cair (+) , perut kembung (+) , mual (+), pusing (+), lutut nyeri (+) Objektif : KU/Kes Vital sign



: baik/CM : TD: 120/80 mmHg, Nadi : 78x/m, RR: 18x/m, Suhu 36,6



Assessment : Gastroenteritis akut OA Genu sinistra Planning : - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj Ranitidine 50mg/12j - Inj ondancetron 4mg/8j - Inj paracetamol 500mg k/p demam - Inj ketorolac 2x1 bila nyeri - Inj Cefotaxie 2x1gr - Inj dexamethasone 2x62,5mg - PO analsix 3x1 - PO Metronidazole 2x500mg - PO attapulgite 600mg/BAB - PO Zinc 1x1 12 April 2021 Subjektif : BAB Cair (-) demam (-) pusing (-) mual (-) nyeri lutut berkurang. Objektif : KU/Kes : baik/CM Vital sign : TD: 128/63 mmHg, Nadi : 80x/m, RR: 18x/m, Suhu 36,7 Assessment : Gastroenteritis akut OA Genu sinistra Planning : - BLPL - PO - Analsix 3x1 - Doxiciclin 2x100mg - Loperamid tab 1/BAB



- Omeprazole tab 1x1 - Na diclofenac 3x1 - Metil prednisolon 16mg 3x1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



PEDOMAN DIAGNOSA DAN TATALAKSANA KASUS GEA 1. Pengertian (Definisi)



Gastroenteritis adalah inflamasi yang terjadi pada usus halus dan lambung disebabkan oleh infeksi. Sedangkan gastroenteritis akut merupakan jenis gastroenteritis yang sering terjadi, namun dapat sembuh dengan sendirinya ditandai dengan diare dalam waktu yang cepat seperti air dalam waktu yang singkat 38,50C), bloody Kuinolon 3 – 5 hari stools,leukosit, laktoferin, hemoccult, Kotrimoksazole 3 – 5 hari sindroma disentri Traveler’s diarrhea



Kuinolon 1 – 5 hari



Diare persisten (kemungkinan Giardiasis)



Metronidazole 3x500 mg selama 7 hari



Shigellosis



Kotrimoksazole selama 3 hari Kuinolon selama 3 hari



Intestinal Salmonellosis



Kloramfenikol/Kotrimoksazole/Kuinolon selama 7 hari



Campylobacteriosis



Eritromisin selama 5 hari



EPEC



Terapi sebagai Febrile Dysentry



ETEC



Terapi sebagai Traveler’s diarrhea



EIEC



Terapi sebagai Shigellosis



EHEC



Peranan antibiotik belum jelas



Vibrio non kolera



Terapi sebagai febrile dysentery



Aeromonas diarrhea



Terapi sebagai febrile dysentery



Yersiniosis



Umumnya dapat di terapi sebagai febrile dysentri.Pada kasus berat : Ceftriaxon IV 1 g/6 jam selama 5 hari



Giardiasis



Metronidazole 4 x 250 mg selama 7 hari. Atau Tinidazole 2 g single dose atau Quinacine 3 x 100 mg selama 7 hari



Ingtestinal Amebiasis



Metronidazole 3 x 750 mg 5 – 10 hari + pengobatan kista untuk mencegah relaps: Diiodohydroxyquin 3 x 650 mg 10 hari atau Paramomycin 3 x 500 mg 10 hari atau Diloxanide furoate 3 x 500 mg 10 hari



Cryptosporidiosis



Untuk kasus berat atau immunocompromised : Paromomycin 3 x 500 selama 7 hari



Isosporiosis



Kotrimoksazole 2 x 160/800 7 hari