Laporan Kasus GEA Satria Adji [PDF]

Citation preview

PRESENTASI KASUS



Gastroenteritis Akut disertai Dehidrasi Sedang dan Hipokalemia



Disusun Oleh : Satria Adji Hady Prabowo 030.10.247 Pembimbing : dr. Daniel Effendi, Sp. A KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK PERIODE 1 FEBRUARI 2015 – 9 APRIL 2016 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2016 LEMBAR PENGESAHAN



Presentasi kasus dengan judul “Gastroenteritis akut” ini diajukan untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih Periode 1 Februari – 9 April 2016



0



Oleh: Nama: Satria Adji Hady Prabowo NIM: 030.10.247



Telah diterima dan disetujui oleh penguji, Jakarta,



dr. Daniel Effendi, Sp. A



KATA PENGANTAR



Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas segala nikmat, rahmat, dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Gastroenteritis akut” dengan baik dan tepat waktu. Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih periode 1 Februari – 9 April 2016. Di samping itu, laporan kasus ini ditujukan untuk menambah pengetahuan bagi kita semua tentang pasien yang datang dengan keluhan kejang. Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada dr. Daniel Effendi, Sp. A selaku pembimbing dalam penyusunan laporan kasus ini, serta kepada dokter–dokter pembimbing lain yang telah membimbing penulis selama di Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada rekan–rekan anggota Kepaniteraan Klinik Ilmu 1



Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih serta berbagai pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada penulis. Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan, kritik maupun saran yang membangun. Akhir kata penulis ucapkan terimakasih yang sebesar–besarnya, semoga tugas ini dapat memberikan tambahan informasi bagi kita semua. Jakarta, 4 Maret 2016



Penulis



DAFTAR ISI



LembarPengesahan ………………………………………………………………………... 1 Kata Pengantar……………………………………………………………………………. 2 Daftar Isi………………………………………………………………………………….



3



BAB I Pendahuluan…........................................................................................................ 4 BAB II Laporan Kasus........................................................................................................ 5 BAB III TinjauanPustaka...................................................................................................



19



BAB IVAnalisa Kasus........................................................................................................ 51 BAB V Kesimpulan ……………………………………………………………………... 56 DaftarPustaka ...................................................................................................................... 57



2



BAB I PENDAHULUAN



Sampai saat ini penyakit diare atau juga sering disebut gastroenteritis, masih merupakan masalah masyarakat di Indonesia. Dari daftar urutan penyebab kunjungan Puskesmas/ balai pengobatan, hampir selalu termasuk dalam kelompok 3 penyebab utama ke puskesmas. Angka kesakitannya adalah sekitar 200-400 kejadian diare diantara 1000 penduduk setiap tahunnya. Dengan demikian di Indonesia diperkirakan ditemukan penderita diare sekitar 60 juta kejadian setiap tahunnya, sebagian besar (70-80%) dari penderita ini adalah anak dibawah 5 tahun (± 40 juta kejadian). Kelompok ini setiap tahunnya mengalami lebih dari satu kejadian diare. Sebagian dari penderita (1-2%) akan jatuh ke dalam dehidrasi dan kalau tidak segera ditolong 50-60% diantaranya dapat meninggal.1 Pada pencatatan dan pelaporan yang ada, baru sekitar 1,5-2 juta penderita penyakit diare yang berobat rawat jalan ke sarana kesehatan pemerintah. Jumlah ini adalah sekitar 10% dari jumlah penderita yang datang berobat untuk seluruh penyakit sedangkan jika ditinjau dari hasil survey rumah tangga (LRKN 1972) diantara 8 penyakit utama, ternyata prosentase penyakit diare yang berobat sangat tinggi, yaitu 72% dibandingkan 56% untuk rata-rata penderita seluruh penyakit yang memperoleh pengobatan.1



3



BAB II PRESENTASI KASUS BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH STATUS PASIEN KASUS I Nama Mahasiswa : Satria Adji Hady PrabowoPembimbing : dr. Daniel, SpA NIM : 030.10.247 Tanda tangan : 2.1 IDENTITAS PASIEN Nama : An. R Umur : 5 Bulan, 21 hari Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 3 September 2015 Alamat : Jl.Muara RT/RW 02/01, Jatinegara



Jenis Kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam



Tabel 1. Identitas Orangtua Pasien Ayah: Ibu : Nama : Tn. R Nama : Ny. F Umur : 31 tahun Umur : 28 tahun Alamat: Jl.Muara RT/RW 02/01, Jatinegara Alamat: Jl.Muara RT/RW 02/01, Jatinegara Pekerjaan :Karyawan Gojek Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Penghasilan: Rp. 3.000.000 Penghasilan: Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Agama : Islam Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung 2.2. RIWAYAT PENYAKIT A. ANAMNESIS Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. F (ibu kandung pasien). Lokasi : Bangsal lantai VI Timur, kamar 612. Tanggal / waktu : 24 Februari 2016 pukul 08.30 WIB. Tanggal masuk : 24 Februari 2016 pukul 00.13 WIB. Keluhan utama : Mencret sejak 2 hari SMRS Keluhan tambahan : Demam, muntah, nafsu makan menurun B.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh ibu dan ayahnya dengan keluhan mencret sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pada tanggal 22 Februari 2016 pagi pukul 06.30 WIB pasien mengalami mual dan muntah-muntah 5-8 x/hari, muntah cair berisi lendir bercampur susu, banyaknya ¼ gelas aqua setiap kali muntah. Kemudian pukul 13.30 WIB pasien mengalami mencret, Buang air besar cair lebih dari > 10 x/ hari, ada ampasnya, warna kuning, tidak berbau, tidak ada lendir dan darah, banyaknya ½ gelas aqua setiap kali mencret. Karena muntah dan mencret tersebut akhirnya kedua orang tua pasien membawa pasien berobat ke dokter klinik 24 jam dan diberikan obat puyer dan sirup tetapi 4



pasien lupa nama obatnya, namun tidak ada perbaikan hingga keesokan harinya. Pada tanggal 23 Februari 2016 pagi, ibu pasien mengatakan pasien mengalami demam tinggi, tetapi hanya diukur dengan perabaan tangan, kemudian orang tua pasien memberikan obat penurun panas di apotek terdekat. Demam turun saat diberikan obat, namun untuk keluhan mencret dan muntahnya masih belum teratasi. Nafsu makan pasien menurun karena mual dan muntah tersebut. Sehingga pada sore harinya orangtua pasien memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSUD Budhi Asih. Selama sakit pasien terlihat gelisah, rewel, lebih cepat haus, ingin minum terus dan menangis terus. Berat badan pasien menurun selama sakit, dari 9,4kg menjadi 8,8 kg. Ibu pasien juga mengatakan pasien sering mules dan sakit saat Buang air besar, setelah buang air besar pasien lebih tenang.



C.RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN Tabel 2. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Morbiditas kehamilan



Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), anemia (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-), infeksi



KEHAMILAN Perawatan antenatal



pada kehamilan (-), asma (-) Kontrol rutin satu kali sebulan ke bidan selama



Tempat persalinan



hamil, imunisasi TT (+) 3 kali. Puskesmas



Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi



Bidan Spontan pervaginam



Usia kehamilan : 37 minggu Berat lahir : 3500 gram Panjang lahir : 50 cm KELAHIRAN Lingkar kepala : tidak tahu Langsung menangis (+) Merah (+) Keadaan bayi Pucat (-) Biru (-) Kuning (-) Nilai APGAR : 8/9 Kelainan bawaan : tidak ada Kesimpulan riwayat kehamilan/kelahiran: Pasien lahir spontan pervaginam, neonatus cukup bulan dengan berat badan lahir sesuai masa kehamilan. D. RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi I :Gangguan perkembangan mental : Tidak ada Psikomotor



(Normal: 5-9 bulan)



5



Tengkurap



: Umur 3 bulan



(Normal: 3-4 bulan)



Duduk



: -



(Normal: 6-9 bulan)



Berdiri



: -



(Normal: 9-12 bulan)



Berjalan



: -



(Normal: 13 bulan)



Bicara



: -



(Normal: 9-12 bulan)



Perkembangan pubertas Rambut pubis :Payudara :Menarche :Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik sesuai usia.



E. RIWAYAT MAKANAN Tabel 3. Riwayat MakananUsia 0 – 6 Bulan Umur



ASI/SUSU



(bulan)



FORMULA



0–2



ASI SUSU



2–4 4–6



Buah / Biskuit



Bubur Susu



Nasi Tim



-



-



-



-



-



-



FORMULA SUSU



FORMULA Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI hanya selama 1 minggu dan dilanjutkan dengan meminum susu formula karena setiap diberikan ASI pasien menolak. F. RIWAYAT IMUNISASI Tabel 4. Riwayat Imunisasi Vaksin BCG DPT / PT



2 bulan 2 bulan



Dasar ( umur ) X X 4 bulan -



Ulangan ( umur )



Polio



0 bulan



2 bulan



4 bulan



Campak Hepatitis B 0 bulan



X 1 bulan



X



Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi dasar belum lengkap. G. RIWAYAT KELUARGA Tabel 5. Corak Reproduksi No 1.



Tanggal lahir



Jenis



(umur)



kelamin



5 bulan, 21 hari



Laki-laki



Hidup +



Lahir mati -



Abortus -



Mati



Keterangan



(sebab)



kesehatan



-



Pasien 6



Tabel 6. Riwayat Pernikahan Ayah / Wali Tn. R 1 30 tahun SMK Islam Jawa Sehat -



Nama Perkawinan keUmur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Kosanguinitas Penyakit, bila ada



Ibu / Wali Ny. F 1 27 tahun SMK Islam Jawa Sehat -



c. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada. Kesimpulan riwayat keluarga: Tidak ada riwayat penyakit di keluarga dan tidak ada keluhan seperti pasien didalam keluarga. H. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Tabel 7. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita Penyakit Alergi



Umur (-)



Penyakit Difteria



Umur (-)



Penyakit Penyakit



Umur



(-) jantung Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-) DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-) Otitis (-) Morbili (-) TBC (-) Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-) Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. I. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Pasien tinggal bersama ayah dan ibu di rumah milik sendiri. Rumah memiliki ventilasi yang cukup, jendela dibuka tiap pagi agar udara dan sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah. Sumber air bersih menggunakan air PAM. Tempat pembuangan sampah didepan rumah dan setiap hari diangkut oleh petugas kebersihan. Daerah tempat tinggal adalah perumahan padat penduduk. Kesimpulan keadaan lingkungan: Lingkungan perumahan cukup baik, tetapi padat penduduk. J.



RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI



7



Ayah pasien bekerja sebagai karyawan Go-Jek dengan penghasilan Rp.3.000.000/bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya. Kesimpulan sosial ekonomi: penghasilan ayah pasien tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.



II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 24 Februari 2016 pukul 08.30 WIB) A. Status Generalis Keadaan Umum Kesan Sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Kesan Gizi : baik Keadaan lain : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-) Data Antropometri Berat Badan sekarang : 8,8 kg Panjang Badan :72 cm Lingkar kepala : 43 cm Status Gizi - BB / U = 8,8/7,4 x 100 % = 115% - TB / U =72/66x 100 % = 109,1 % - BB / TB = 8,8/9,3 x 100 % = 94,6% (Gizi baik) Berdasarkan kurva CDC gizi anak termasuk dalam gizi baik. Tanda Vital Tekanan Darah : Nadi : 124 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular Nafas : 40x /menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 3 Suhu : 38,5°C, axilla KEPALA : Normocephali, ubun-ubun belum menutup, cekung (-) RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, tebal WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut MATA: Alis mata merata, madarosis (-) Bulu mata hitam, merata, trikiasis (-) Visus : normal Sklera ikterik : -/Konjungtiva anemis : -/Exophthalmus : -/Endophtalmus : -/Strabismus : -/Nistagmus : -/-



Ptosis Lagofthalmus Cekung Kornea jernih Lensa jernih Pupil



: -/: -/: +/+ : +/+ : +/+ : bulat, isokor



8



Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+ TELINGA : Bentuk : normotia Tuli : -/Nyeri tarik aurikula : -/Nyeri tekan tragus : -/Liang telinga : lapang +/+ Membran timpani : sulit dinilai Serumen : -/Refleks cahaya : sulit dinilai Cairan : -/HIDUNG : Bentuk : simetris Napas cuping hidung: -/Sekret : -/Deviasi septum :Mukosa hiperemis : -/Konka eutrofi :+/+ BIBIR : mukosa berwarna merah muda, kering (+),sianosis (-) MULUT : trismus(-),oral hygiene baik, tumbuh gigi (+), mukosa gusi dan pipi berwarna merah muda. LIDAH : Normoglosia, mukosa merah muda (-), atrofi papil (-), tremor (-), coated tongue (-) TENGGOROKAN : Arkus faring simetris, hiperemis (-), uvula ditengah LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran THORAKS



tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah : Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, deformitas (-), retraksi suprastrenal (-), retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (-)



JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi



: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra : Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra Batas kanan jantung ICS III-V linea sternalis dextra Batas atas jantung ICS III linea parasternalis sinistra Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)



PARU Inspeksi



:Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan yang tertinggal, pernapasan abdomino-torakal, retraksi suprastrenal (-),



retraksiintercostals (-), retraksi subcostal (-) Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor di kedua hemithoraks paru Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronchi (-/-), wheezing (-/-) ABDOMEN :  Inspeksi :perut buncit, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun   



benjolan, roseola spot (-), kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-) Palpasi : supel,nyeri tekan (-), turgor menurun. Hepar dan lien tidak teraba. Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut Auskultasi :bising usus (+), frekuensi 10x / menit



9



GENITALIA: Jenis kelamin laki-laki, fimosis (-), parafimosis (-), hipospadia (-), epispadia (-), tanda radang (-) KGB : Preaurikuler Postaurikuler Submandibula Supraclavicula Axilla Inguinal



: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar



ANGGOTA GERAK : Ekstremitas Kekuatan motorik Postur Tonus



: Akral hangat pada keempat ekstremitas, CRT > 3 detik. : baik : baik : normotonus



STATUS NEUROLOGIS Reflex fisiologis



: normal



Refleks Patologis



: (-)



Pemeriksaan Nervus Kranialis  N. I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan  N. II dan III (Optikus dan Okulomotorius) : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+  N. IV dan VI (Troklearis dan Abducens) : Gerakan bola mata baik ke segala arah  N. V (Trigeminus) : Tidak dilakukan pemeriksaan  N. VII (Facialis) : Sudut bibir simetris, penutupan kedua mata tidak tergangu  N. VIII (Vestibulo-koklearis) : Tidak dilakukan pemeriksaan  N. IX dan X (Glossofaringeus dan Vagus) : Tidak ada gangguan menelan  N. XI (Aksesorius) : Gerakan leher dan bahu tidak terganggu  N. XII (Hipoglosus) : Tidak terdapat deviasi lidah KULIT : Warna sawo matang merata, pucat (-),ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit menurun, lembab, pengisian kapiler 3 detik, petechie (-). TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-) Tabel 8. Skor Maurice King.1 Bagian tubuh yang



Nilai untuk gejala



diperiksa 0 Keadaan umum



Sehat



yang ditemukan 1 Gelisah, cengang,



2 Mengigau, koma atau 10



Kekenyalan kulit Mata Ubun-ubun besar Mulut Denyut nadi/ menit



apatis, ngantuk Sedikit kurang Sedikit cekung Sedikit cekung Kering Sedang (120-140)



Normal Normal Normal Normal Kuat < 120



MAURICE KING SCORE: keadaan umum Kekenyalan kulit UUB cekung Mata cekung Mulut kering Denyut nadi x/menit



syok Sangat kurang Sangat cekung Sangat cekung Kering dan sianosis Lebih dari 140



:1 :1 :0 :1 :1 :1 + 5 (dehidrasi sedang)



III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tabel 9. Hasil Laboratorium dari IGD pada tanggal 23 Februari 2016: Hematologi



Hasil



Nilai Normal



Leukosit



8,9 ribu/μL



6-17,5



Eritrosit



4,5 jt/μL



3,6 – 5,2



Hemoglobin



11 g/dL



10,1 - 12,9



Hematokrit



33 %



32-44



Trombosit



240 ribu/μL



217-497



MCV



73,3 fL



73 – 109



MCH



24,4 pg



21 –33



33,3 g/dL



26 –34



13,8%



10 kali/hari, banyaknya ½ gelas aqua, cair, ada ampas, warna kuning, tidak berbau, tidak ada lendir dan darah. Muntah 5-8x/ hari, muntah cair berisi lendir bercampur susu, sebanyak ¼ gelas aqua. Ada demam dan penurunan nafsu makan dan berat badan dari 9,4 kg menjadi 8,8 kg. Selama sakit pasien gelisah, rewel dan menangis terus, lebih haus ingin minum terus, mules dan sakit saat buang air besar, setelah buang air besar pasien lebih tenang. Dari pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, composmentis, kesan gizi baik, nadi 124 x/ menit, suhu 38,5˚C, frekuensi napas 40 x/ menit, mata cekung +/+, bibir kering +, bising usus meningkat (10x/menit), turgor menurun, CRT > 3 detik, skor Maurice king 5. Pada pemeriksaan laboratories didapatkan kalium menurun (3,1 mmol/L). V. DIAGNOSIS BANDING Gastroenteritis akut et causa infeksi virus dengan dehidrasi sedang Gastroenteritis akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi sedang Gastroenteritis akut et causa infeksi parasit dengan dehidrasi sedang VI. DIAGNOSIS KERJA - Gastroenteritis akut et causa infeksi virus dengan dehidrasi sedang - Hipokalemia VII. PEMERIKSAAN ANJURAN Feses Rutin VIII. PENATALAKSANAAN A. Non-medikamentosa 1. Komunikasi, informasi, edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien. 2. Memberikan nutrisi yang cukup sesuai usia. 3. Memperhatikan kebersihan seperti mencuci tangan, menyaring dan memasak air terlebih dahulu sebelum digunakan, merebus botol dan peralatan makan setiap hari. 4. Gunakan air bersih dan matang untuk minum. 5. Kebiasaan mencuci tangan terutama sebelum menyiapkan dan memberi makanan. 12



B. Medikamentosa 1. IVFD KAEN 3B 5cc/kgBB/jam. 2. Probiotik 1 x 1 sachet 3. Zinkid 1 x 10 mg p.o 4. Pedialit 100 cc/diare 5. Paracetamol 100 mg jika suhu  38C.



IV. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam



: Ad Bonam : Ad Bonam : Dubia ad Bonam



Tabel 10.Hasil Follow up Tgl



S



O



A



P



13



25/2/ - BAB 3x,



2016 cair, kuning H+1 kecoklatan - Muntah (-) - Anak sudah lebih tenang - Demam (-) -



CM, Tampak Sakit Sedang N: 118 x/menit S: 37,3C R: 38x/menit Normosefali Mata: ca -/-, si -/-, cekung +/+ Mulut: sianosis -, kering + Thoraks: SNV, w -/-. R -/-; BJ 1&2 reg, m -, g Abdomen: supel, BU +, turgor



Gastroenteriti s akut et causa infeksi virus dengan dehidrasi sedang perbaikan Hipokalemia



-IVFD



KAEN



3B



5cc/kgBB/jam. -Probiotik 1 x 1 sachet -Zinkid 1 x 10 mg p.o -Pedialit 100 cc/diare -Paracetamol 100 mg jika suhu  38C.



menurun - Ekstremitas: hangat +, CRT > 3 detik - Skor Maurice King: 3 Pemeriksaan feses pada tanggal 24 Februari 2016: Makroskopik: Warna



Kuning



Konsistensi



Lunak



Lendir



Negatif



Darah



Negatif



Mikroskopik: Leukosit



Negatif



Eritrosit



Negatif



Amoeba coli



Negatif



Amoeba hystolitica



Negatif



Telur cacing



Negatif



Pencernaan: Lemak



Positif



Amilum



Negatif



Serat



Negatif



Sel ragi



Negatif



26/2/ - BAB 2x, - CM, Tampak Sakit Sedang 2016 - N: 117 x/menit cair, kuning Jam - S: 37,2C



Gastroenteriti -IVFD KAEN s akut et 5cc/kgBB/jam. causa infeksi 14



3B



16.00



kecoklatan - Muntah (-) - Demam (-)



-



R: 36 x/menit Normosefali Mata: ca -/-, si -/-, cekung -/Mulut: sianosis -, kering + Thoraks: SNV, w -/-. R -/-; BJ



1 dan 2 reg, m -, g - Abdomen: supel, BU +, turgor



virus dengan dehidrasi ringan perbaikan Hipokalemia perbaikan



-Probiotik 1 x 1 sachet



Gastroenteriti s akut et causa infeksi virus dengan dehidrasi ringan perbaikan Hipokalemia perbaikan



-IVFD



-Zinkid 1 x 10 mg p.o -Pedialit 100 cc/diare -Paracetamol 100 mg jika suhu  38C.



baik - Ekstremitas: hangat +, CRT 2 detik Skor Maurice King: 1 27/2/ - BAB 1x, 2016 kuning Jam kecoklatan 16.00 - Muntah (-) - Demam (-) - BAK (+) banyak



-



CM, Tampak Sakit Sedang N: 117 x/menit S: 36,8C R: 38 x/menit Normosefali Mata: ca -/-, si -/-, cekung -/Mulut: sianosis -, kering Thoraks: SNV, w -/-. R -/-; BJ



1 dan 2 reg, m -, g - Abdomen: supel, BU +, turgor baik - Ekstremitas: hangat +, CRT 2



KAEN



3B



5cc/kgBB/jam. -Probiotik 1 x 1 sachet -Zinkid 1 x 10 mg p.o -Pedialit 100 cc/diare -Paracetamol 100 mg jika suhu  38C. -Boleh pulang



detik BAB III TINJAUAN PUSTAKA



A. DEFINISI Infeksi saluran pencernaan disebabkan oleh berbagai enteropatogen termasuk bacteria, virus dan parasit. Kebanyakan penularan infeksinya berasal dari makanan. Manifestasi terbanyak adalah diare dan muntah, yang mungkin juga berhubungan dengan gejala sistemik, seperti nyeri dan demam.2 Diare akut adalah perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba akibat kandungan air di dalam tinja melebihi normal (10 ml/kg/hari), menyebabkan peningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3 kali sehari, dengan atau tanpa lendir dan /atau darah. Peningkatan kandungan air dalam tinja terjadi akibat ketidakseimbangan fungsi usus halus dan usus besar



15



dalam memproses absorpsi substrat organic dan air. Diare akut biasanya berlangsung selama 7 hari, dan biasanya sembuh sendiri, hanya 10% yang berlanjut sampai 14 hari.1,3.4 B. EPIDEMIOLOGI Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di Negara berkembang, dengan perkiraan 1,3 milyar episode dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita. Secara keseluruhan anak-anak ini mengalami 3.3 episod diare per tahun, tetapi di beberapa tempat dapat mengalami 9 episode per tahun. Kasus diare yang ditangani di praktek sehari-hari berkisar 20% dari total kunjungan untuk usia dibawah 2 tahun dan 10% untuk usia dibawah 3 yahun. Sekitar 80% kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Penyebab kematian utama adalah dehidrasi sebagai akibat kehilanagan cairan dan elektrolit melalui tinjanya. Penyebab kematian lain yang penting adalah disentri, kekurangan gizi dan infeksi yang serius seperti pneumonia.4 Diare adalah penyebab penting kekurangan gizi. Ini disebabkan adanya anoreksia pada penderita, sehingga makan lebih sedikit daripada biasanya dan kemampuan menyerap makanan juga berkurang. Padahal kebutuhan sari makanan meningkat karena adanya infeksi. Jika episode berkepanjangan akan berdampak pada pertumbuhan.4



C. ETIOLOGI Penyebab diare pada anak yang tersering adalah infeksi. Penelitian multisenter selama 1 tahun di beberapa Negara Eropa menunjukkan bahwa 65.6% dari 287 anak terinfeksi oleh pathogen dan yang terbanyak karena Rotavirus (35.1%). Rotavirus sebagai pathogen penyebab tersering pada usia 6 – 24 bulan. Infeksi oleh bakteri lebih sering terjadi pada beberapa bulan awal kehidupan dan pada anak usia sekolah.3 Penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor: 1. Faktor infeksi a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi enteral meliputi: Tabel 11. Agen-agen penyebab gastroenteritis.5 Infeksi bakteri



Infeksi virus



1. Vibrio 2. E.coli 3. Salmonella 4. Shigella 5. Campylobacter 6. Yersinia 7. Aeromonas



1.



Infeksi parasit



Enteroovirus



ECHO, Poliomyelitis) 2. Adenovirus 3. Rotavirus 4. Astrovirus



(virus 1.



Cacing



Coxsackie, Trichiuris,



(Ascaris, Oxyuris,



Strongyloides) 2. Protozoa (Entamoeba histolytica, lamblia,



Giardia Trichomonas 16



hominis), jamur (Candida albicans) b.



Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti Otitis media akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya.



Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.5 2. Faktor malabsorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltose dan sukrosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa. b. Malabsorbsi lemak. c. Malabsorbsi protein.5 3. Faktor makanan: makanan basi, beracun, laergi terhadap makanan. 4. factor psikologis: rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar.5 Table 12. kuman pathogen penyebab diare.4



Virus



Bakteri



Protozoa Tidak terdapat pathogen



Kuman pathogen Rotavirus E. coli enterotoksigenik



% kasus 15 – 25



Antibiotic yang dianjurkan Tidak ada



Shigella



Salmonella (non-typoid)



10 – 20 5 – 15 10 – 15 5 – 10 1–5 1–5



Tidak ada Trimethroprim-sulfamethoxazole Tidak ada Tetrasiklin Tidak ada Tidak ada



E. coli eteropatogenik Cryptosporidium



5 – 15



Tidak ada



20 – 30



Tidak ada



Champylobacter jejuni Vibrio cholera



D. FAKTOR RESIKO Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui mulut (orofecal) antara lain melalui makanan/minuman yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja pasien. Beberapa prilaku khusus dapat menyebabkan penyebaran kuman enterik dan meningkatkan resiko terjadinya diare, antara lain:  Tidak memberikan ASI secara penuh untuk 6 bulan pertama kehidupan.  Menggunakan botol susu.  Menyimpan makanan masak pada suhu kamar.  Menggunakan air minum yang tercemar bakteri dari tinja.  Tidak mencuci tangan sehabis buang air besar.  Tidak membuang tinja dengan benar.4



17



Selain itu, beberapa factor penjamu dapat meningkatkan insiden, beratnya penyakit dan lamanya diare, seperti:  Tidak memberi ASI sampai 2 tahun. ASI memiliki immunoglobulin yang melindungi  



kita dari berbagai kuman penyebab diare, seperti Shigella dan V. cholera.4 Kurang gizi. Resiko kematian meningkat pada anak kurang gizi. Campak. Diare dan disentri lebih sering terjadi pada anak dengan campak atau yang menderita campak dalam 4 minggu terakhir. Hal ini akibat dari penurunan imun











pasien.2,4 Imunodefisiensi. Mungkin hanya sementara misalnya sesudah infeksi virus, atau berlangsung lama seperti penderita AIDS.2,4 Umur. Kebanyakan terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan dan golongan tertinggi pada usia 6 – 11 bulan, pada masa diberikan makanan pendamping.4



E. MEKANISME PERTAHANAN TUBUH Infeksi virus dan bakteri tidak selamanya akan menyebabkan terjadinya diare karena tubuh mempunyai mekanisme daya tahan tubuh. Usus adalah organ utama yang berfungsi sebagai front terdepan terhadap invasi dari berbagai bahan yang berbahaya, yang masuk ke dalam usus. Bahan-bahan ini antara lain mikroorganisme, antigen toksik, dll. Jika bahan-bahan ini dapat menembus pertahanan tubuh dan masuk ke dalam sirkulasi sistemis, terjadilah bermacam-macam reaksi seperti infeksi, alergi, atau keadaan autoimun.1 Daya tahan tubuh dapat dibagi kedalam dua kelompok, yaitu: 1. Daya tahan tubuh non imunologis - Flora usus Bakteri yang terdapat dalam usus normal dapat mencegah pertumbuhan yang berlebihan dari bakteri pathogen yang secara potensial dapat menyebabkan penyakit.



Penggunaan



antibiotik



jangka



panjang



dapat



mengganggu



keseimbangan flora usus. Pertumbuhan kuman pathogen dalam usus akan dihambat karena adanya persaingan dengan flora normal. Hal ini terjadi karena persaingan substrat yang mempengaruhi pertumbuhan kuman yang optimal atau -



karena terbentuknya zat anti bakteri yang disebut colicines.1 Sekresi usus Mucin (glikoprotein) dari kelenjar ludah penting untuk mencegah perlengketan kuman pada mukosa mulut sehingga pertumbuhannya dapat dihambat, sehingga mengurangi jumlah kuman yang masuk. Selain itu, musin juga terdapat di usus yang fungsinya sama serta dapat mencegah penetrasi zat-zat toksis seperti



-



allergen dan enterotoksin.1 Pertahanan lambung



18



Asam lambung dan pepsin mempunyai peranan sebagai penahan masuknya -



mikroorganisme, toksin dan antigen ke dalam usus.1 Gerak peristaltic Gerak peristaltic merupakan hal penting karena mencegah perkembangbiakan



-



bakteri dalam usus dan ikut mempercepat pengeluaran bakteri bersama tinja.1 Filtrasi hepar Sel Kupfer dapat bertindak sebagai filtrasi terhadap bahan-bahan yang berbahaya yang diabsorpsi oleh usus dan mencegah bajan-bahan berbahaya tadi masuk ke



-



dalam sirkulasi usus.1 Lain-lain Lisosim mempunyai daya bakteriostatik, garam empedu membantu mencegah perkembangbiakan



kuman,



natural



antibody



dapat



menghambat



perkembangbiakan beberapa bakteri pathogen, tetapi tidak mengganggu pertumbuhan flora usus normal. Natural antibodies ini mungkin merupakan hasil reaksi cross immunity terhadap antigen yang sama yang terdapat pula pada beberapa mikroorganisme.1 2. Daya tahan tubuh imunologis Saluran pencernaan dilengkapi dengan sistem imunologik. Limfosit dan sel plasma terdapat dalam jumlah yang berlebihan dalam usus, baik sebagai bagian dari Plaque Peyeri di ileum dan appendix, difus pada lamina propia usus kecil dan usus besar. Reaksi imun dapat terjadi jika ada rangsangan antigen dari permukaan epitel usus.1 - Secretory immunoglobulin A (IgA) IgA diketahui terbanyak terdapat pada sekresi eksternal sedangkan IgG dalam cairan tubuh internal. Struktur IgA berlainan dengan antibody yang terdalam serum, berbentuk dimer dari IgA yang diikat oleh rantai polipeptida. Dimer IgA ini dibuat dalam sel plasma yang terdapat di bawah permukaan epitel usus yang kemudian akan diikat lagi oleh suatu glikoprotein yang dinamakan Secretory Componen (SC). Dengan ikatan ini, IgA akan lebih tahan terhadap pengrusakan oleh enzim proteolitik (tripsin dan kemotripsin) yang terdapat dalam usus. Sejumlah SIgA terdapat pula pada kolostrum, sehingga hal ini sangat penting -



sebagai proteksi terhadap usus bayi yang baru lahir.1 Cell Mediated Immunity (CMI) Dikemukakan bahwa peranan limfosit dalam CMI terletak pada plaque peyeri di



-



ileum.1 Imunoglobulin lain IgG terdapat dalam jumlah kecil dalam usus dan mudah rusak dalam lumen usus. Hanya bila mukosa usus mengalami peradangan IgG bersama-sama dengan sel plasma terdapat dalam jumlah yang banyak dalam usus dan merupakan proteksi 19



temporer. IgM dapat menggantikan fungsi IgA bila karena suatus ebab terjadi defisiensi IgA.1 F. MEKANISME DIARE Mekanisme diare akut dapat dibagi dalam 2: 1. Diare sekretorik Diare sekretorik disebakan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorpso natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit tubuh sebagai tija cair. Hal ini menyebabkan dehidrasi. Pada diare infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti toksin Escherichia coli dan Vibrio cholera atau virus (rotavirus). 4 Penyebab diare sekretorik: a. Infeksi virus, kuman-kuman pathogen dan apatogen. b. Hiperperistaltik usu halus yang dapat disebabkam oleh bahan-bahan kimia, makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalu asam), gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi dan sebagainya. c. Defisensi imun terutama SIgA (secretory Immunoglobulin A) yang mengakibatkan terjadinya berlipatgandanya bakteri/ flora usus dan jamur, terutama candida.5 2. Diare osmotik Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler. Dalam keadaan ini, diare dapat terjadi apabila suatu bahan yang secara osmotic aktif dan sulit diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonic, air dan bahan yang larut didalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare.4 Penyebab diare osmotik: a. Malabsorpsi makanan. b. KKP (kekurangan kalori protein). c. BBLR (bayi berat badan lahir rendah) dan bayi baru lahir. Patogenesis diare akut. 1. Masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung. 2. Jasad renik tersebut berkembang biak di dalam usus halus. 3. Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik). 4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.5 G. MANIFESTASI KLINIS Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik



bervariasi



tergantung



pada



penyebabnya.Penderita



dengan diare



cair



mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga 20



meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat. Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukkan terkenanya usus besar. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya menjadi lecet karena tinja makin lama makin asam akibat banyaknya asam laktat akibat pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus. Mual dan muntah adalah simptom yang non spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas atau pada non inflammatory diare. Nafsu makan dapat berkurang atau tidak ada.1,6 Tabel 13. Simtom, gejala klinis dan sifat tinja penderita diare akut karena infeksi virus.1 Simtom



& Rotavirus



Gejala



E.coli



E.



coli Salmonel



Shigella



V.



enterotoksig



enteroinvasif



la



-



-



+



Jarang



Jarang



cholerae



enik Mual



& Dari



muntah



permulaan



Panas



+



-



+



+



+



-



Sakit



Tenesmus



Kadang-



Tenesmus,



Tenesmu



Tenesmus,



Kolik



kadang



kolik



s,



Gejala lain



kolik, kolik,



pusing



pusing



Bakterie



Dapat ada



distensi



mia,



kejang



abdomen



toksemia



Sering



Hipotensi



sistemik Sifat tinja Volume



Sedang



Banyak



Sedikit



Sedikit



Sedikit



Sangat banyak



21



Frekuensi



≥10x



Sering



Sering



Sering



Seing



Hamper



sekali



terus menerus



Konsistensi



Berair



Berair



Kental



Berlendir



Kental



Berair



Mukus



Jarang



+



+



+



Sering



Flacks



Darah



-



-



+



Kadang-



Sering



kadang Bau



Warna



Leukosit Sifat lain



-



Bau tinja



Hijau,



Tidak



kuning



berwarna



-



-



Tidak



Bau telur Tak



spesifik



busuk



berbau



Hijau



Hijau



Hijau



+



+



+



Anyir



Tinja seperti air cucian beras



H. DIAGNOSIS 1. Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah: volume dan frekuensinya. Kencing: warna, banyaknya, kapan terakhir kencing (dalam 6 – 8 jam terakhir). Makanan dan minuman yang diberikan selama diare, bentuk, dan banyaknya. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: demam, batuk, pilek, otitis media, campak, kejang.Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: memberi oralit, membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya. Penderita diare disekitar rumah dan berat badan sebelum sakit (bila diketahui).1,3,6,7 2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya : ubunubun besar cekung atau tidak, mata : cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, 22



bibir,



mukosa



mulut



dan



lidah



kering



atau



basah.



Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: obyektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subyektif dengan menggunakan kriteria Skor Maurice King dan lain-lain.1,4 Derajat dehidrasi ditentukan berdasarkan: a. Kehilangan berat badan. - Dehidrasi ringan: bila terjadi penurunan berat badan 2½ - 5%. - Dehidrasi sedang: bila terjadi penurunan berat badan 5-10%. - Dehidrasi berat: bila terjadi penurunan berat badan > 10%.1 b. Skor Maurice King



Tabel 7. Skor Maurice King.1 Catatan:  Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut “dicubit” selama 30-60 detik







kemudan dilepas. Jika kulit kembali normal dalam waktu: * 2 – 5 detik: turgor agak kurang * 5 – 10 detik: turgor kurang * > 10 detik: turgor sangat kurang.1 Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditemukan derajat



dehidrasinya: * skor 0 – 2: dehidrasi ringan * skor 3 – 6: dehidrasi sedang * skor> 7: dehidrasi berat.1 c. Menurut tonisitas: - Dehidrasi isotonik, bila kadar natrium dalam plasma antara 131-150 mEq/L. - Dehidrasi hipotonik, bila kadar natrium < 130 mEq/L. - Dehidrasi hipertonik, bila kadar natrium >150 mEq/L.



23



3. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat dan pada diare yang tidak sembuh dalam 5-7 hari. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut : a. Pemeriksaan darah. Darah lengkap. Pemeriksaan elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kadar ureum, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika.1,6 b. Pemeriksaan tinja : - Pemeriksaan makroskopik: Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Diperiksa konsistensi, warna, bau, adakah lendir, darah. Pemeriksaan mikroskopik: Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya lekosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa. Lekosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon. Lekosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitotoksin. Normalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit kecuali terdapat riwayat baru saja bepergian kedaerah resiko tinggi, kultur tinja negatif untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien -



immunocompromised. Selain itu, mungkin dibutuhkan kultur, tes resistensi antibiotik, dan pemeriksaan



pH dan kadar gula jika diduga adanya intoleransi laktosa.1,6 c. Biopsy duodenum Pasien yang dicurigai menderita diare yang disebabkan giardiasis, cryptosporidiosis, isosporiasis dan strongyloidiasis dimana pemeriksaan tinja negatif, aspirasi atau biopsi duodenum atau yeyunum bagian atas mungkin diperlukan.1,6 I. PENATALAKSANAAN Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu: 1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru



24



Rehidrasi dengan oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan muntah.Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi.Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah, mendekati plasma. Keamanan oralit ini sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%.Ketentuan pemberian oralit formula baru: Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan



-



sebagai berikut: o Untuk anak berumur < 2 tahun : berikan 50-100 ml tiap kali BAB o Untuk anak 2 tahun atau lebih : berikan 100-200 ml tiap BAB Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa



-



larutan harus dibuang.4,6 2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut Zinc mengurangi lama dan beratnya diare sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak, mengembalikan nafsu makan anak. Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa diare selama 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Selain itu, zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan. Zinc juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi.6,7,8 Dasar pemikiran penggunaan zinc adalah efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan aborpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari usus. Pengobatan zinc diterapkan di Indonesia karena masih banyak masalah terjadinya kekurangan zinc. Dosis zinc untuk anak-anak: Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.2,6 25



3. ASI dan makanan tetap diteruskan Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrien, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. Makanan yang diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan yang disukai dan pola makan sebelum sakit serta budaya setempat. Pada umumnya makanan yang tepat untuk anak diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak sehat.2,4,6 Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau. Bayi yang tidak minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3 jam. Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa secara rutin tidak diperlukan. Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa mungkin diperlukan untuk sementara bila pemberian susu menyebabkan diare timbul kembali atau bertambah hebat sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan pemeriksaan terdapat tinja yang asam (pH < 6) dan terdapat bahan yang mereduksi dalam tinja > 0,5%. Setelah diare berhenti, pemberian tetap dilanjutkan selama 2 hari kemudian coba kembali dengan susu atau formula biasanya diminum secara bertahap selama 2 – 3 hari.2,6 Bila anak berumur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau padat, makanan ini harus diteruskan. Paling tidak 50% dari energi diit harus berasal dari makanan dan diberikan dalam porsi kecil atau sering (6 kali atau lebih) dan anak dibujuk untuk makan. Kombinasi susu formula dengan makanan tambahan seperti serealia pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik pada anak yang telah disapih.6 Pada anak yang lebih besar, dapat diberikan makanan yang terdiri dari: makanan pokok setempat, misalnya nasi, kentang, gandum, roti, atau bakmi. Untuk meningkatkan kandungan energinya dapat ditambahkan 5 – 10 ml minyak nabati untuk setiap 100 ml makanan. Minyak kelapa sawit sangat bagus dikarenakan kaya akan karoten. Campur makanan pokok tersebut dengan kacang-kacangan dan sayur-sayuran, serta ditambahkan tahu, tempe, daging atau ikan. Sari buah segar atau pisang baik untuk menambah kalium. Makanan yang berlemak atau makanan yang mengandung banyak gula seperti sari buah manis yang diperdagangkan, minuman ringan, sebaiknya dihindari.2,6 Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa kegagalan pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia hebat. Oleh karena itu perlu pemberian ekstra makanan yang kaya akan zat gizi beberapa minggu setelah sembuh



untuk memperbaiki kurang gizi dan untuk mencapai serta



mempertahankan pertumbuhan yang normal. Berikan ekstra makanan pada saat anak



26



merasa lapar, pada keadaan semacam ini biasanya anak dapat menghabiskan tambahan 50% atau lebih kalori dari biasanya.4,6 4. Pengobatan a. Pengobatan kausal Pengobatan yang tepat terhadap kausa diare diberikan setelah kita mengetahui penyebab yang pasti. Jika kausa dini penyakit parentearl, diberikan antibiotic sistemik. Jika tidak terdapat infeksi parenteral, antibiotic baru boleh diberikan kalau pada pemeriksaan laboratorium ditemukan bakteri pathogen. Di Indonesia diperkirakan kasus diare yang disebabkan oleh infeksi (termasuk virus) kira-kira 5070%. Karena menemukan bakteri pada pemeriksaan mikroskopik umumnya sulit, maka dipakai pegangan: bila pada pemeriksaan tija ditemukan leukosit 10-20/LP (dengan menggunakan pembesaran 200x), maka penyebab diare tersebut dapat dianggap infeksi enteral. Juga antibiotik dapat dipertimbangkan diberikan dengan memperhatikan umur penderita, perjalanan penyakit, sifat tinja, dsb. Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu, pemberian antibiotik yang tidak rasional akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik, serta menambah biaya pengobatan yang tidak perlu. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, pada penderita diare antibiotic hanya boleh diberikan kalau: Ditemukan bakteri pathogen pada pemeriksaan mikroskopik dan/biakan. Pada pemeriksaan makroskopik dan / mikroskopik ditemukan darah pada tinja. Secara klinik terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi parenteral. Di daerah endemic kolera (diberikan tetrasiklin). Pada neonates jika diduga terjadi infeksi nosokomial.1,6 b. Pengobatan simtomatik.  Obat antidiare. Obat yang berkhasiat yang menghentikan diare secara cepat seperti anntispasmodik/spasmolitik



atau



opium



(papaverin,



ekstraktum



belladonna,



loperamid, kodein, dsb) justru akan memperburuk keadaan karena akan menyebabkan terkumpulnya cairan dilumen usus dan akan menyebabkan terjadinya bakteri berlipat ganda (overgrowth), gangguan digesti dan absorpsi. Obat-oabt ini hanya berkasiat untuk menghentikan peristaltic, akibatnya diare tampaknya ada perbaikan, tetapi perut akan bertambah gembung dan dehidrasi bertambah berat yang dapat berakibat fatal untuk penderita.1  Adsorbent. Obat adsorbent seperti kaolin, pectin, arang aktif (charcoal), bismuth subbikarbonat, dsb. Telah terbukti tidak ada manfaatnya. 1 27



 Stimulans. Obat stimulans seperti adrenalin, niketamid, dsb, tidak akan memperbaiki renjatan atau dehidrasi karena penyebab dehidrasi ini adalah kehilangan cairan (hipovolemik syok) sehingga pengobatan yang paling tepat adalah pemberian cairan secepatnya.1  Antiemetik. Obat antiemetik seperti klorpromazin (largaktil) terbukti selain mencegah muntah juga mengurangi sekresi san kehilangan cairan bersama tinja. Pemberian dalam dosis adekuat (sampai dengan 1 mg/kgbb/hari) kiranya cukup bermanfaat, tetapi juga perlu diingat efek samping dari obat ini. Penderita menjadi ngantuk sehingga intake cairan berkurang.1  Antipiretika. Obat antipiretika seperti preparat salisilat (asetasol, aspirin) dalam dosis rendah (25 mg/tahun/kali) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas sebagai akibat dehidrasi atau panas karena infeksi, juga mengurangi sekresi cairan yang keluar bersama tinja.1 c. Pengobatan diitetik. Memuasakan penderita diare (hanya member air the) sudah tidak dilakukan lagi karena memperbesar kemungkinan terjadinya hipoglikemia dan/ KKP. Sebagai pegangan dalam melaksanakan pengobatan diitetik, dipakai singkatan O-B-E-S-E sebagai singkatan Oralit, Breast feeding, Early Feeding Stimultaneouslt with Education. Cara pemberian makanan. - Pada bayi dengan ASI.  Asi dilanjutkan bersama-sama dengan oralit, selang-seling. Pada bayi berumur > 4 bulan (sudah mendapat buah-buahan, makanan tambahan I dan II) dilanjutkan dengan fase readaptasi, sedikit demi sedikit makanan diberikan kembali seperti sebelum sakit.1,6 - Pada bayi dengan susu formula.  Diberikan oralit, selang-seling dengan susu formula. Jika bayi telat mendapat makanan tambahan (umur > 4 bulan), makanan tambahan untuk sementara dihentikan, diberikan sedikit demi sedikit mulai hari ke 3.1.6 - Anak-anak berumur lebih dari 1 tahun.  Dengan gizi jelek (berat badan < 7kg), realimentasi sama dengan bayi.  Dengan gizi baik, realimentasi diberikan sbb: Hari 1: Oralit + bubur tanpa sayur + pisang. Hari 2: Bubur dengan sayur. Hari 3: Makanan biasa.1,6 d. Terapi cairan 28



Tujuan dalam mengelola dehidrasi yang disebabkan diare adalah untuk mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat (terapi rehidrasi) dan kemudian menggantu cairan yang hilang sampai diarenya berhenti (terapi rumatan). Kehilangan cairan dapat diganti secara oral atau intravena.4 1. Upaya rehidrasi oral (URO) URO berdasarkan prinsip bahwa absorbs natrium usus (dan juga elektrolit lain dan air) dilakukan oleh absorbs aktif molekul makanan tertentu seperti glukosa (yang dihasilkan dari pemecahan sukrosa atau tepung yang dimasak) atau L asam amino (yang dihasilkan dari pemecahan protein dan peptida). Untungnya proses ini terus berlangsung normal selama diare sekretorik, meskipun jalur lain absorbsi natrium oleh usus rusak. Jika penderita diare sekretorik minum larutan garam isotonic yang tidak mengandung sumber glukosa atau asam amino, natrium tidak akan diabsorbsi dan cairan tetap berada di usus, ditambahkan ke volume tinja penderita. Namun, jika diberi cairan isotonic yang seimbang antara glukosa dan garamnya, absorbs ikatan glukosa natrium akan terjadi dan hal ini akan diikuti dengan absorbs air dan elektrolit yang lain. Proses ini dapat mengoreksi kehilangan air dan elektrolit yang ada dan mengganti kehilangan tinja selanjutnya pada kebanyakan penderita diare sekretorik, tidak tergantung pada penyebab diare atau umur penderita. URO dapat diberikan berupa cairan oralit dan cairan rumah tangga.4 2. Cairan intravena Cairan intravena dibutuhkan pad penderita dengan dehidrasi berat dan hanya untuk mengembalikan dengan cepat volume darahnya serta memperbaiki syok hipovolemik. Cairan yang lebih disukai adalah ringer laktat (Hartmann) yang mengandung konsentrasi natrium yang tepat dan cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat untuk memperbaiki asidosis metabolic. Namun demikian konsentrasi kaliumnya rendah dan larutan ini tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemi. Pemberian oralit dan makanan dini akan memberikan jumlah kalium dan glukosa yang dibutuhkan.4,8 Bila ringer laktat tidak tersedia, maka dapat digunakan NaCl 0,9%, cairan D Gana atau NaCl 0,45%, tetapi cairan ini kurang tepat bila diperhatikan kandungan natrium, kalium atau prekusor basa. Dekstrosa tidak dapat digunakan karena cairan ini hanya mengandung air dan glukosa, tidak mengandung elektrolit, sehingga tidak dapat mengganti kehilangan elektrolit atau memperbaiki asidosis.4,8 Terapi diare tanpa dehidrasi



29



Anak yang menderita diare tetapi tidak mengalami dehidrasi harus mendapatkan cairan tambahan di rumah guna mencegah terjadinya dehidrasi. Anak harus terus mendapatkan diet yang sesuai dengan umur mereka, termasuk meneruskan pemberian ASI. Tatalaksananya: - Anak dirawat jalan - Ajari ibu mengenai 4 aturan untuk perawatan di rumah:  beri cairan tambahan  beri tablet Zinc  lanjutkan pemberian makan  nasihati kapan harus kembali Beri cairan tambahan, sebagai berikut:  Jika anak masih mendapat ASI, nasihati ibu untuk menyusui anaknya lebih sering dan lebih lama pada setiap pemberian ASI. Jika anak mendapat ASI eksklusif, beri larutan oralit atau air matang sebagai tambahan ASI dengan menggunakan sendok. Setelah diare berhenti, lanjutkan kembali ASI eksklusif 



-



kepada anak, sesuai dengan umur anak.8 Pada anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri satu atau lebih cairan dibawah ini: o larutan oralit o cairan rumah tangga (seperti sup, air tajin, dan kuah sayuran) o air matang.8 Untuk mencegah terjadinya dehidrasi, nasihati ibu untuk memberi cairan



tambahan – sebanyak yang anak dapat minum:  untuk anak berumur < 2 tahun, beri + 50–100 ml setiap kali anak BAB.  untuk anak berumur 2 tahun atau lebih, beri + 100–200 ml setiap kali anak -



BAB. Ajari ibu untuk memberi minum anak sedikit demi sedikit dengan menggunakan cangkir. Jika anak muntah, tunggu 10 menit dan berikan kembali dengan lebih



-



-



-



-



lambat. Ibu harus terus memberi cairan tambahan sampai diare anak berhenti. Ajari ibu untuk menyiapkan larutan oralit dan beri 6 bungkus oralit (200 ml) untuk dibawa pulang. Beri tablet zinc Ajari ibu berapa banyak zinc yang harus diberikan kepada anaknya:  Di bawah umur 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari  Umur 6 bulan ke atas : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.8 Ajari ibu cara memberi tablet zinc:  Pada bayi: larutkan tablet zinc pada sendok dengan sedikit air matang, ASI perah atau larutan oralit.  Pada anak-anak yang lebih besar: tablet dapat dikunyah atau dilarutkan Ingatkan ibu untuk memberi tablet zinc kepada anaknya selama 10 hari penuh.  Lanjutkan pemberian makan 30







Nasihati ibu kapan harus kembali untuk kunjungan ulang.8



Tindak lanjut Nasihati ibu untuk membawa anaknya kembali jika anaknya bertambah parah, atau tidak bisa minum atau menyusu, atau malas minum, atau timbul demam, atau ada darah dalam tinja. Jika anak tidak menunjukkan salah satu tanda ini namun tetap tidak menunjukkan perbaikan, nasihati ibu untuk kunjungan ulang -



pada hari ke-5. Nasihati juga bahwa pengobatan yang sama harus diberikan kepada anak di waktu yang akan datang jika anak mengalami diare lagi. Lihat Rencana Terapi A.8



Bagan I. Penanganan diare dirumah. Terapi dehidrasi ringan/sedang 31



Pada umumnya, anak-anak dengan dehidrasi sedang/ringan harus diberi larutan oralit, dalam waktu 3 jam pertama di klinik saat anak berada dalam pemantauan dan ibunya diajari cara menyiapkan dan memberi larutan oralit.Tatalaksananya sebagai berikut: Pada 3 jam pertama, beri anak larutan oralit dengan perkiraan jumlah sesuai dengan berat badan anak (atau umur anak jika berat badan anak tidak diketahui), seperti yang ditunjukkan dalam bagan berikut ini. Namun demikian, jika anak ingin minum lebih banyak, beri minum lebih banyak.8 Tunjukkan pada ibu cara memberi larutan oralit pada anak, satu sendok teh setiap 1 –



-



2 menit jika anak berumur di bawah 2 tahun; dan pada anak yang lebih besar, berikan minuman oralit lebih sering dengan menggunakan cangkir. Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masalah o Jika anak muntah, tunggu selama 10 menit; lalu beri larutan oralit lebih lambat



-



o



(misalnya 1 sendok setiap 2 – 3 menit) Jika kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan beri minum air



matang atau ASI.8 Nasihati ibu untuk terus menyusui anak kapan pun anaknya mau. Jika ibu tidak dapat tinggal di klinik hingga 3 jam, tunjukkan pada ibu cara



-



menyiapkan larutan oralit dan beri beberapa bungkus oralit secukupnya kepada ibu agar bisa menyelesaikan rehidrasi di rumah ditambah untuk rehidrasi dua hari berikutnya.8 Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa tanda dehidrasi yang terlihat



-



sebelumnya (Catatan: periksa kembali anak sebelum 3 jam bila anak tidak bisa o



o



minum larutan oralit atau keadaannya terlihat memburuk.). Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan untuk perawatan di rumah  beri cairan tambahan  beri tablet Zinc selama 10 hari  lanjutkan pemberian minum/makan  kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini:  anak tidak bisa atau malas minum atau menyusu  kondisi anak memburuk  anak demam  terdapat darah dalam tinja anak Jika anak masih mengalami dehidrasi sedang/ringan, ulangi pengobatan untuk 3 jam berikutnya dengan larutan oralit, seperti di atas dan mulai beri anak makanan,



o o



susu atau jus dan berikan ASI sesering mungkin Jika timbul tanda dehidrasi berat, lihat pengobatan di rencana Terapi C.8 Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus dengan 32



cara: beri cairan intravena secepatnya. Berikan 70 ml/kg BB cairan Ringer Laktat atau Ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl) yang dibagi sebagai berikut : UMUR



Pemberian 70 ml/kg selama



Bayi (di bawah umur 12 bulan)



5 jam



Anak (12 bulan sampai 5 tahun)



2,5 jam



Tabel 14. Pemberian cairan. 8 o Periksa kembali anak setiap 1-2 jam. o Juga beri oralit (kira-kira 5 ml/kg/jam) segera setelah anak mau minum. o Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Klasifikasikan Dehidrasi. Kemudian pilih rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan penanganan.8 Beri tablet Zinc Beritahu ibu berapa banyak tablet zinc yang diberikan kepada anak: Di bawah umur 6 bulan: ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari 6 bulan ke atas: 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.8 Pemberian Makan Melanjutkan pemberian makan yang bergizi merupakan suatu elemen yang penting dalam tatalaksana diare. ASI tetap diberikan Meskipun nafsu makan anak belum membaik, pemberian makan tetap diupayakan pada anak berumur 6 bulan atau lebih.8 Jika anak biasanya tidak diberi ASI, lihat kemungkinan untuk relaktasi (yaitu memulai lagi pemberian ASI setelah dihentikan) atau beri susu formula yang biasa diberikan. Jika anak berumur 6 bulan atau lebih atau sudah makan makanan padat, beri makanan yang disajikan secara segar – dimasak, ditumbuk atau digiling. Berikut adalah makanan yang direkomendasikan: Sereal atau makanan lain yang mengandung zat tepung dicampur dengan kacangkacangan, sayuran dan daging/ikan, jika mungkin, dengan 1-2 sendok teh minyak -



-



sayur yang ditambahkan ke dalam setiap sajian. Makanan Pendamping ASI lokal yang direkomendasikan dalam



pedoman



Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) di daerah tersebut. Sari buah segar seperti apel, jeruk manis dan pisang dapat diberikan untuk penambahan kalium.8



33



Bujuk anak untuk makan dengan memberikan makanan setidaknya 6 kali sehari. Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan tambahan per harinya selama 2 minggu.8



34



Bagan II. Penanganan dehidrasi ringan/sedang.1,8 Terapi dehidrasi berat 35



Anak yang menderita dehidrasi berat memerlukan rehidrasi intravena secara cepat dengan pengawasan yang ketat dan dilanjutkan dengan rehidrasi oral segera setelah anak membaik. Pada daerah yang sedang mengalami KLB kolera, berikan pengobatan antibiotik yang efektif terhadap kolera. Pada saat infus disiapkan, beri larutan oralit jika anak bisa minum. Beri 100 ml/kg larutan yang dipilih dan dibagi sesuai Tabel 18 berikut ini.8 Tabel 15. Pemberian Cairan Intravena bagi anak dengan Dehidrasi Berat.8 Pertama, berikan 30 ml/kg Selanjutnya, Umur < 12 bulan Umur ≥ 12 bulan



dalam: 1 jam 30 Menit



berikan



70



ml/kg dalam: 5 jam 2½ jam



Kolera Curigai kolera pada anak umur di atas 2 tahun yang menderita diare cair akut dan menunjukkan tanda dehidrasi berat, jika kolera berjangkit di daerah tempat tinggal -



anak. Nilai dan tangani dehidrasi seperti penanganan diare akut lainnya. Beri pengobatan antibiotik oral yang sensitif untuk strain Vibrio cholerae, di daerah tersebut. Pilihan



-



lainnya adalah: tetrasiklin, doksisiklin, kotrimoksazol, eritromisin dan kloramfenikol. Berikan zinc segera setelah anak tidak muntah lagi.1



36



Bagan III. Penanganan dehidrasi berat.1,8 Pemantauan 37



Nilai kembali anak setiap 15 – 30 menit hingga denyut nadi radial anak teraba. Jika hidrasi tidak mengalami perbaikan, beri tetesan infus lebih cepat. Selanjutnya, nilai kembali anak dengan memeriksa turgor, tingkat kesadaran dan kemampuan anak untuk minum, sedikitnya setiap jam, untuk memastikan bahwa telah terjadi perbaikan hidrasi. Mata yang cekung akan membaik lebih lambat dibanding tanda-tanda lainnya dan tidak begitu bermanfaat dalam pemantauan.8 Jika jumlah cairan intravena seluruhnya telah diberikan, nilai kembali status hidrasi anak: Jika tanda dehidrasi masih ada, ulangi pemberian cairan intravena seperti yang telah diuraikan sebelumnya. Dehidrasi berat yang menetap (persisten) setelah pemberian rehidrasi intravena jarang terjadi; hal ini biasanya terjadi hanya bila anak terus -



menerus BAB cair selama dilakukan rehidrasi. Jika kondisi anak membaik walaupun masih menunjukkan tanda dehidrasi ringan, hentikan infus dan berikan cairan oralit selama 3-4 jam (lihat Rencana Terapi B). Jika anak bisa menyusu dengan baik, semangati ibu untuk lebih sering memberikan



-



ASI pada anaknya. Jika tidak terdapat tanda dehidrasi, ikuti Rencana Terapi A. Jika bisa, anjurkan ibu untuk menyusui anaknya lebih sering. Lakukan observasi pada anak setidaknya 6 jam sebelum pulang dari rumah sakit, untuk memastikan bahwa ibu dapat meneruskan penanganan hidrasi anak dengan memberi larutan oralit.8 Semua anak harus mulai minum larutan oralit (sekitar 5ml/kgBB/jam) ketika anak



bisa minum tanpa kesulitan (biasanya dalam waktu 3–4 jam untuk bayi, atau 1–2 jam pada anak yang lebih besar). Hal ini memberikan basa dan kalium, yang mungkin tidak cukup disediakan melalui cairan infus. Ketika dehidrasi berat berhasil diatasi, beri tablet zinc.8 5. Nasihat kepada orang tua Nasihat pada ibu atau pengasuh: Kembali segera jika demam, tinja berdarah,berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.6,7



J. KOMPLIKASI 1. Gangguan Elektrolit Hipernatremia Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahanlahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena 38



dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling aman.1,4,6 Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45% saline – 5% dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline – 5% dektrosa, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml cairan infus setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai diberikan. Lanjutkan pemberian oralit 10 ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti.6 Hiponatremia Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremi (Na< 130 mol/L). Hiponatremi sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan oedema. Oralit aman dan efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremi. Bila tidak berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu : memakai Ringer Laktat atau Normal Saline. Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125 – kadar Na serum yang diperiksa dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L/jam. Hiperkalemia Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5 – 1 ml/kgBB i.v. pelan-pelan dalam 5 – 10 menit dengan monitor detak jantung.1,6 Hipokalemia Dikatakan hipokalemia bila K < 3.5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K : jika kalium 2,5 – 3,5 mEq/L diberikan per-oral 75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis. Bila < 2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam. Dosisnya: (3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB).1,6 Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.1,6 2. Kegagalan Upaya Rehidrasi Oral



39



Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap, tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi glukosa. Pada keadaan-keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan intravena.6 3. Kejang Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh karena : hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk, hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi 40C, hipernatremi atau hiponatremi.1,6 4. Edema Terjadi jika pasien menerima cairan terlalu banyak. Tanda dan gejala berupa edema kelopak mata, kejang jika edema otak, edema paru jika pada dehidrasi berat diberi larutan garam faali. Pengobatannya adalah dengan menghentikan pemberian cairan intravena.1 5. Asidosis metabolic Keadaan ini terjadi akibat kehilangan Na bikarbonat bersama tinja, adanya ketosis kelaparan, adanya penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan, produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan ginjal, dan hilangnya basa cairan ekstraseluler. Sebagai kompensasi terjadi alkalosis respiratorik dengan pernapasan Kuszmaull.1 6. Ileus paralitik Komplikasi yang penting dan sering fatal, terutama terjadi pada anak sebagai akibat penggunaan obat antimotilitas, dengan gejala perut kembung, muntah, peristaltic usus berkurang atau tidak ada.1 7. Gagal ginjal akut Dapat terjadi pada dehidrasi berat dan syok. Didiagnosis sebagai GGA bila pengeluaran urin belum terjadi dalam waktu 12 jam setelah hidrasi cukup.1 K. PENCEGAHAN Cara lain dibutuhkan untuk mengurangi insiden diare, yaitu intervensi yang selain menggurangi penyebaran mikroorganisme penyebab diare juga meningkatkan resistensi anak terhadap infeksi kuman ini. Pencegahan diare yang dilaksanakan dengan tepat, merupakan hal yang penting seperti halnya tatalaksana.1,4 Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara: 1. Pemberian ASI yang benar ASI memeberikan keuntungan seperti bayi yang mendapat ASI lebih sedikit dan lebih ringan episode diarenya dan lebih rendah resiko kematiannya dibandingkan yang tidak mendapat ASI. Selain itu, ada keuntungan lain, yaitu: Pemberian ASI penuh selama 4 – 6 bulan sangat mengurangi resiko diare yang fatal dan resiko infeksi yang serius.



40



-



-



Pemberian ASI adalah bersih, tidak menggunakan botol, dot, air, dan formula yang mudah terkontaminasi dengan bakteri. ASI mempunyai sifat imunologik terutama antibody yang melindungi bayi terhadap infeksi terutama diare, yang ini tidak ada pada susu sapi



-



atau formula. Komposisi ASI ideal untuk bayi, susu sapi atau formula mungkin dibuat terlalu encer (yang mengurangi nilai gizi) atau terlalu pekat dan



-



-



kemungkinan mengandung gula dan garam terlalu banyak. ASI adalah makanan yang lengkap, mengandung semua zat gizi dan air yang dibutuhkan bayi sehat selama 4 – 6 bulan pertama kehidupan. ASI murah. Pemberian ASI menjarangkan kelahiran. Ibu-ibu yang menyusui biasanya mempunyai masa tidak subur lebih panjang daripada ibu-ibu



-



yang tidak menyusui. Intoleransi jarang terjadi pada bayi yang hanya mendapat ASI. Pemberian ASI segera setelah melahirkan merangsang ikatan antara ibu dan bayinya, mempunyai keuntungan emosional untuk keduanya



dan membantu mendapatkan tempat bagi anaka di dalam keluarga. Promosi ASI ekslusif.2,4,6 2. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI Menyapih merupakan proses yang memungkinkan bayi secara bertahap menjadi terbiasa -



dengan diet orang dewasa. Selama penyapihan selain susu diperkenalkan makanan tambahan untuk mendapatkan kebutuhan gizi anak. Namun begitu ASI masih merupakan bagian penting dari anak.4,6 Penyapihan adalah masa berbahaya pada bayi karena anak kemungkinan tidak menerima makanan yang bernilai gizi cukup dan makanan serta minuman yang diberikan mungkin terkontaminasi dengan mikroorganisme pathogen. Beberapa masalah yang menyebabkan kurang gizi atau diare adalah: Keterlambatan mulainya penyapihan yang melebihi umur 4 – 6 bulan Penyapihan yang sangat mendadak Terlalu sedikit member makanan per hari Member makanan tambahan dengan kadar protein dan energy yang terlalu rendah. Menyiapkan dan menyimpan makanan penyapihan dengan cara yang -



memungkinka kontaminasi. Memeberikan susu atau menyiapkan minuman lain dengan air atau botol yang terkontaminasi.4 Penyapihan harus dimulai saat anak berumur 4 – 6 bulan. Selain ASI, ibu harus



meberikan makanan lunak seperti sereal dan sayur dua kali sehari. Ketika anak berusia 6 bulan variasi makanan harus ditingkatkan dan makanan harus diberikan paling tidak



41



empat kali sehari sebagai tambahan ASI. Setelah 1 tahun, anak harus makan segala makanan, seperti sayur, sereal, daging dan dimask hingga makan, ditumbuk atau digiling.4 Ibu harus diajari menyiapkan, memberikan dan menyimpan makanan: Mencuci tangan sebelum menyiapkana dan member makanan Menyiapkan makanan pada tempat yang bersih Memasak dan mendidihkan makanan dengan benar Bila mungkin menyiapkan makanan sesaat sebelum makanan dimakan Menutupi makanan yang disimpan, bila mungkin di lemari es Jika makanan disiapkan lebih dari 2 jam, panaskan lagi sampai panas benar dan -



biarkan dingin sebelum diberikan Memberikan dengan sendok bersih dan cangkir atau sendok makan khusus Cuci makanan yang tidak dimasak dengan air bersih.4



3. Penggunaan air bersih yang cukup Kebanyakan kuman penyebab infeksi yang menyebabkan diare ditularkan melalui jalan fekal-oral. Ini meliputi penyebaran melalui air minum yang terkontaminasi atau makanan yang terkontaminasi dan kontak langsung dari orang ke orang. Yang harus dilakukan: -



Bila air tercemar, simpan terpisah dari air yang digunakan untuk



-



minum. Mengambil air minum dari sumber yang paling bersih yang tersedia Melindungi sumber air dengan menjauhkan dari binatang, dengan



-



menempatkan jamban di bawah dengan jarak lebih dari 10 m dan -



-



menggali parit pembuangan untuk mengalirkan air kotor. Menampung dan menyimpan air minum dalam wadah yang bersih dan ditutup. Mendidihkan air yang akan digunakan untuk makan dan minum.4,6



4. Cuci tangan Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan. Mencuci tangan terutama efektif untuk mencegah penyebaran Shigella. Cuci tangan yang baik membutuhkan sabun dan air yang cukup.4,6 5. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga Setiap keluarga harus mempunyai dan menggunakan jamban yang terawat dan bersih mengikuti metode yang dianjurkan pemerintah.2,4,6 6. Membuang tinja bayi yang benar Kumpulkan tinja, bungkus dengan daun lebar atau kertas Koran lalu ditimbun. Bantu anak yang lebih besar agar buang air besar di jamban, lalu ceboki anak dengan bersih, kemudian cucilah tangan anak serta tangan pencebok dengan sabun dan air.4,6 7. Imunisasi campak dan rotavirus Adanya hubungan antara campak dan diare yang berat, dan keefektivan vaksinasi campak, imunisasi terhadap campak merupakan cara yang efektif untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan diare. Imunisasi rotavirus dapat 42



diberikan secara oral dan vaksin hidup, pentavalen (RotaTeq). rotate diberikan pada bayi usia 2, 4, dam 6 bulan. Rotarix diberikan dua dosis, yaitu usia 6 bulan dan 4 minggu setelahnya. Kontraindikasinya adalah hipersensitif terhadap vaksin, malformasi congenital saluran cerna, dan imunodefisiensi berat. 4,6,9,10 8. probiotik Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Probiotik harus memenuhi beberapa criteria: -



memberikan efek yang menguntungkan pada penjamu tidak patogenik dan tidak toksik mengandung sejumlah besar sel hidup mampu bertahan dan melakukan kegiatan metabolisme dalam usus tetap hidup selama dalam penyimpanan dan waktu digunakan mempunyai sifat sensori yang baik diisolasi dari penjamu. 1,6 Efek kesehatan yang menguntungkan dari probiotik adalah: memperbaiki keluhan malabsorbsi laktosa meningkatkan ketahanan alami terhadap infeksi usus supresi kanker mengurangi kadar kolesterol darah memperbaiki pencernaan stimulasi imunitas gastrointestinal.1,2,6,10 Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri pathogen -



dalam mukosa usus belum sepenuhnya dimengerti tetapi beberapa laporan menunjukkan adanya kompetisi untuk mengadakan perlekatan dengan enterosit (sel epitel mukosa). Enterosit yang telah jenuh dengan bakteri probiotik tidak dapat lagi dilekati bakteri yang lain. Jadi dengan adanya bakteri probiotik di dalam mukosa usus dapat mencegah kolonisasi oleh bakteri pathogen. Selain itu, probiotik juga memproduksi substansi anti bakteri.1,6 L. PROGNOSIS Bila kita menatalaksanakan diare sesuai dengan pilar-pilar diare, sebagian besar (90%) kasus diare pada anak akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan melanjut dan sembuh dalam kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan menjadi diare persisten.8 BAB IV



43



ANALISA KASUS



Pasien ini terdiagnosis Gastroenteritis akut et causa infeksi virus dengan dehidrasi sedang berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan seorang anak laki-laki usia 5 bulan, 21 hari datang ke IGD RSUD BA dengan keluhan mencret sejak 2 hari Sebelum masuk rumah sakit. Mencret >10 kali/hari, banyaknya ½ gelas aqua, cair, ada ampas, warna kuning, tidak berbau, tidak ada lendir dan darah. Muntah 5-8x/ hari, muntah cair berisi lendir bercampur susu, sebanyak ¼ gelas aqua. Ada demam dan penurunan nafsu makan dan berat badan dari 9,4 kg menjadi 8,8 kg. Berdasarkan tabel 16. Simtom, gejala klinis dan sifat tinja dibawah ini pasien termasuk penderita diare akut karena infeksi virus.1 Table 16. Simtom, gejala klinis dan sifat tinja.1 Simtom



& Rotavirus



Gejala



E.coli



E.



coli Salmonel



Shigella



V.



enterotoksig



enteroinvasif



la



-



-



+



Jarang



Jarang



cholera



enik Mual muntah



& Dari permulaa n



Panas



+



-



+



+



+



-



Sakit



Tenesmus



Kadang-



Tenesmus,



Tenesmu



Tenesmus,



Kolik



kadang



kolik



s,



Gejala lain



kolik, kolik,



pusing



pusing



Bakterie



Dapat ada



distensi



mia,



kejang



abdomen



toksemia



Sering



Hipotensi



sistemik Sifat tinja Volume



Sedang



Banyak



Sedikit



Sedikit



Sedikit



Sangat banyak



Frekuensi



≥10x



Sering



Sering



Sering



Seing



Hamper 44



sekali



terus menerus



Konsistensi



Berair



Berair



Kental



Berlendir



Kental



Berair



Mukus



Jarang



+



+



+



Sering



Flacks



Darah



-



-



+



Kadang-



Sering



kadang Bau



-



Warna



Leukosit



Bau tinja



Hijau,



Tidak



kuning



berwarna



-



-



Tidak



Bau telur Tak



spesifik



busuk



berbau



Hijau



Hijau



Hijau



+



+



+



Sifat lain



Anyir



Tinja seperti air cucian beras



Selama sakit pasien gelisah, rewel dan menangis terus, lebih haus ingin minum terus, mules dan sakit saat Buang air besar, setelah buang air besar pasien lebih tenang. Dari pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, composmentis, kesan gizi baik, nadi 124 x/ menit, suhu 38,5˚C, frekuensi napas 40 x/ menit, mata cekung +/+, bibir kering +, bising usus meningkat (10x/menit), turgor menurun, CRT > 3 detik, skor Maurice king 5. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien termasuk ke dehirasi sedang berdasarkan skor Maurice king pada pasien yaitu 5.



Tabel 17. Skor Maurice King.1 Bagian tubuh yang



Nilai untuk gejala



diperiksa



yang ditemukan 1 2 Gelisah, cengang, Mengigau, koma atau



Keadaan umum



0 Sehat



45



Kekenyalan kulit Mata Ubun-ubun besar Mulut Denyut nadi/ menit



Normal Normal Normal Normal Kuat