![Laporan Kasus Gea [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-kasus-gea-r64e385fb70b63.jpg)
7 0 916 KB
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT HUSADA
Topik
: Gastroenteritis akut ec virus dengan dehidrasi ringan-sedang
Nama
: Claudia Lintang Septaviori
NIM
: 112016306
Dokter Pembimbing : dr. Siti Zuraida, Sp.A IDENTITAS PASIEN Nama
: An. APZ
Tanggal Lahir
: 05 September 2016
Umur
: 9 bulan 16 hari
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl Budi Rahayu III No 20
Agama
: Islam
Pendidikan
: belum sekolah
IDENTITAS ORANG TUA Ayah
Nama
: Tn. A
Umur
: 34 tahun
Suku bangsa
: Jawa
Alamat
: Jl Budi Rahayu III No 20
Agama
: Islam
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Pegawai
Penghasilan
: ± Rp 5.000.000,00
Nama lengkap
: Ny. S
Umur
: 31 tahun
Suku bangsa
: Betawi
Alamat
: Jl Budi Rahayu III No 20
Agama
: Islam
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
:-
Penghasilan
:-
Ibu
Hubungan dengan ayah
: Anak kandung
Hubungan dengan ibu
: Anak kandung
RIWAYAT PENYAKIT Anamnesis
: Allonamnesis
Keluhan utama
: mencret dan muntah sejak 3 hari SMRS
Keluhan tambahan
: demam sejak 3 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang : Sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami mencret dan muntah disertai dengan demam. Muntah sebanyak kurang lebih 3 kali. Muntahan berisi air, dan susu. Pasien juga mengalami mencret sebanyak kurang lebih 4 kali, BAB cair tetapi masih ada ampas, warna kuning kecoklatan. Tidak ada lendir ataupun darah. Pasien juga mengalami demam semenjak mencret muncul. Demam tidak mendadak tinggi, pasien di rumah di ukur suhu dengan menggunakan termometer awalnya suhu 37,8 ºC. Demam terus-menerus sepanjang hari. Pada hari ini orang tua pasien belum memberikan obat.
Sejak dua hari SMRS, pasien mengalami mencret hingga kurang lebih 6 kali dan sudah 3 kali ganti popok. Pasien juga mengalami muntah sebanyak 3 kali, muntahan berisi air. Pasien masih demam di ukur suhunya 37,6 ºC. Pada awalnya anak rewel dan terus menangis disertai tambah sering menetek dengan minum sangat bernafsu (seperti kehausan). Sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami mencret sebanyak kurang lebih 6 kali, pasien juga mengalami muntah setelah makan sebanyak 3 kali. Terakhir kali pasien makan bubur serta minum susu. Penderita masih bisa BAK dengan lancar, sehari 3 kali BAK. Gejala mimisan atau gusi berdarah disangkal. Nyeri saat buang air kecil disangkal, nyeri saat menelan disangkal, nyeri perut disangkal. 5 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami mencret hingga kurang lebih 6 kali dan sudah 3 kali ganti popok. Pasien mengalami demam dengan suhu 39,0℃. Sampai di IGD RS Husada, langsung diberikan sanmol drop, sehingga suhu pasien dapat menurun hingga 37,3℃. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Kehamilan Perawatan antenatal : Teratur di dokter sebulan sekali sampai kehamilan 7 bulan, dan sebulan 2 kali pada kehamilan 7-9 bulan. Penyakit kehamilan
: Tidak ada.
Kelahiran Tempat kelahiran
: Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter Cara persalinan
: Partus normal, penyulit: -
Masa gestasi
: cukup bulan (39 minggu)
Keadaan bayi
: Berat badan lahir
: 3200 gram
Panjang badan lahir : 47 cm Lingkar kepala
: lupa
Sianosis
: (-)
Ikterik
: (-)
Kejang
: (-)
Kelainan bawaan
: Tidak ada
Nilai APGAR
:
Ibu
pasien
tidak
mengetahui.
Ibu
pasien
mengatakan bayinya langsung menangis, kulit kemerahan, dan bergerak aktif. Kelainan bawaan
: tidak ada
Kurva Lubchenko
Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB-SMK) dengan berat badan lahir antara persentil 50 dan persentil 75.
RIWAYAT PERTUMBUHAN Umur
Berat Badan
Panjang Badan/Tinggi Badan
0 tahun
3200 gram
47 cm
9 bulan 16 hari
6700 gram
62 cm
Kesan: Riwayat pertumbuhan pasien tidak dapat dinilai, karena data tidak lengkap.
RIWAYAT PERKEMBANGAN Motorik kasar :
Usia 3 bulan sudah bisa mengangkat kepala
Usia 7 bulan sudah bisa tengkurap
Usia 9 bulan sudah bisa merangkak
Motorik halus :
Usia 6 bulan sudah bisa menggapai benda
Bahasa : Sosial : berespon terhadap orang yang baru dikenal, dan sudah bisa tersenyum. Kesan
: perkembangan sesuai usia
RIWAYAT IMUNISASI Program Pengembangan Imunisasi (PPI) / Diwajibkan Imunisasi
Waktu Pemberian Bulan 0
1
2
3
4
5
Booster (tahun) 6
BCG
I
DPT
I
II
III
II
III
IV
Polio
I
Hepatitis B
I
II
III
9
12
18
5
6
IV
Campak
I
Non-PPI / Dianjurkan : Vaksin
Usia
Hepatitis A
-
-
-
-
Typhoid
-
-
-
-
MMR
-
-
-
-
Varicela
-
-
-
-
Pneumokokus
-
-
-
-
Hib
-
-
-
-
Influenza
-
-
-
-
12
Rotavirus
-
-
-
-
Kesan: Imunisasi dasar lengkap. Imunisasi booster belum dilakukan sesuai umur anak. Imunisasi non-PPI tidak dilakukan. Usia (bulan ) 0–6 bulan
6- 9 bulan
ASI Ad libitum on demand Ad libitum on demand
Susu Formula Susu formula 3 bulan 60 cc 3 kali sehari Susu formula 120 cc dalam 34 kali sehari
Bubur Saring
Nasi Tim
Buah
Nasi+lauk
-
-
-
-
-
-
Bubur
-
-
3x/hari porsi kecil
-
RIWAYAT MAKANAN ASI diberikan selama 6 bulan, tetapi saat usia 3 bulan peberian susu ASI dicampur dengan susu formula 60-120cc 3-4 kali sehari dicampur dengan ASI. Pada usia 6 bulan pasien minum ASI dicampur dengan susu formula dengan tambahan bubur saring 2 kali sehari. Kesan: Kualitas makanan baik, dan kuantitas makanan kurang baik.
Riwayat penyakit yang pernah diderita Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Diare
-
Morbili
-
Otitis
-
Parotitis
-
Radang paru
-
Demam berdarah
-
Tuberkulosis
-
Demam tifoid
-
Kejang
-
Cacingan
-
Ginjal
-
Alergi
-
Jantung
-
Kecelakaan
-
Darah
-
Operasi
-
Difteri
-
Asma
-
Riwayat penyakit pada anggota keluarga lain atau orang lain serumah : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa 37,3℃.Tidak ada yang memiliki keluhan serupa di keluarga pasien. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Penyakit
Ya
Tidak
Alergi
√
Asma
√
Tuberculosis
√
Hipertensi
√
Kejang demam
√
Hubungan
DATA KELUARGA AYAH/WALI
IBU/WALI
Umur (thn)
34 tahun
31 tahun
Perkawinan ke
1
1
Keadaan Kesehatan/ Penyakit bila ada
Sehat
Sehat
Umur saat menikah
32 tahun
28 tahun
Kosanguinitas
Tidak ada
Tidak ada
NO Tanggal
Jenis
Lahir (umur) 1.
5
Hidup
Kelamin
September Perempuan Hidup
Lahir
Abortus
Mati -
-
Mati
Keterangan
(Sebab)
Kesehatan
-
Sakit
2016 (9 bulan 16 hari)
DATA PERUMAHAN Kepemilikan Rumah
: Milik orang tua pasien
Keadaan Rumah
: 1 rumah ditinggali 3 orang (ayah, ibu, dan pasien), terdiri diri 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, dan 1 ruang tamu.
Ventilasi
: Terdapat jendela di masing-masing kamar, 1 jendela di ruang tamu , 1 jendela di dapur. Terdapat lubang udara di atas tiap pintu sebagi tempat pertukaran udara.
Cahaya
: Sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu dan kamar. Terdapat lampu dengan sinar putih di setiap ruangan (kamar tidur, kamar mandi, ruang tamu, dapur).
Keadaan Lingkungan
: Kebersihan lingkungan kurang bersih, selokan depan rumah lancar, di sekitaran rumah pasien banyak debu dan agak padat.
Sumber air
: Air PAM
KESAN: Kondisi lingkungan rumah pasien cukup baik PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 21 Agustus 2016 Jam : 19.00 WIB PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum
: Tampak sakit sedang, anak tampak lemas
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital
:
Frekuensi nadi
: 100x/menit
Frekuensi napas
: 24 x/menit
Suhu
: 37,3oC
Tekanan darah
:-
Data Antropometri -
Berat badan
: 6,7kg
-
Tinggi badan
: 66 cm
Kesan : Status gizi anak baik
PEMERIKSAAN SISTEMATIS Kepala
: Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut.
Mata
: Bentuk simetris, palpebra superior tidak tampak cekung, palpebra inferior tidak tampak cekung, kedudukan kedua bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva palpebral anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan kiri jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (2 mm/ 2mm), refleks cahaya +/+.
Telinga
: Bentuk normotia, MAE kiri dan kanan lapang, kedua membran timpani utuh, hiperemis -/-, bulging -/-, reflex cahaya +/+, serumen -/-.
Hidung
: Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-)
Mulut
: Bentuk normal, sianosis (-), bibir dan mukosa mulut kering (+)
Lidah
: Bentuk dan ukuran normal, tidak kotor
Tonsil
: T1-T1, hiperemis (-), detritus (-)
Faring
: hiperemis (-), uvula di tengah
Leher
: Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak membesar
Toraks
: Anterior
Inspeksi
Bentuk gerakan
Posterior normal,tidak dada
ada Bentuk normal, lesi kulit (-).
tertinggal,
retraksi sela iga (-), tipe pernapasan thoracoabdominal , lesi kulit (-), massa (-)
Paru
: Anterior Inspeksi
Posterior
Simetris dalam keadaan statis dan Simetris dalam keadaan statis dinamis
dan dinamis
Simetris dalam keadaan statis dan Palpasi
dinamis, fremitus dada kanan sama dengan dada kiri
Perkusi
Auskultasi
-
-
Pulmo dextra et sinistra :
Pulmo dextra et sinistra :
Suara
nafas
dasar
vesikuler Suara nafas dasar vesikuler,
Ronkhi (+/+), Wheezing (-/-),
Ronkhi (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung
:
Inspeksi
: Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi
: Tidak dilakukan.
Perkusi
: Tidak dilakukan.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
:
Inspeksi
: Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (-).
Perkusi
: Timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat Genitalia eksterna
: Perempuan , massa (-) , sekret (-), swelling (-)
Ekstremitas
: Akral teraba hangat, edema (-), deformitas (-), sianosis (-) CRT 9%
Normal, lelah, gelisah, Apatis,
letargi,
tidak
irritable
saadar
Normal-meningkat
Takikardi, bradikardi pada kasus berat
Kualitas nadi
Normal
Normal-melemah
Lemah, kecil, tak teraba
Pernapasan
Normal
Normal-cepat
Dalam
Mata
Normal
Sedikit cowong
Sangat cowong
Air mata
Ada
Berkurang
Tidak ada
Mulut dan lidah
Basah
Kering
Sangat kering
Cubitan kulit
Segera kembali
Kembali 2 detik
Capillary refill
Normal
Memanjang
Memanjang, minimal
Extremitas
Hangat
Dingin
Dingin, mottled, sianotik
Kencing
Normal
berkurang
minimal
Asidosis metabolik dapat terjadi karena: kehilangan NaHCO3 melalui tinja; ketosis kelaparan; produk-produk metabolik yang bersifat asam yang tidak dapat dikeluarkan (karena oligouria atau anuria); berpindahnya ion natrium dari CES ke CIS; penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh). 5
Dehidrasi hipotonik (dehidrasi hiponatremia) yaitu bila kadar natrium dalam plasma berkurang dari 130 mEq/l, dehidrasi isotonik bila kadar natrium dalam plasma 130-150 mEq/l, sedangkan dehidrasi hipertonik hipernatremia bila kadar natrium dalam plasma lebih dari 150 mEq/l. Pada dehidrasi isotonik dan hipotonik penderita tampak tidak begitu haus, tetapi pada penderita dengan dehidrasi hipertonik, rasa haus akan nyata sekali dan sering disertai kelainan neurologis seperti kejang, hiperfleksi dan kesadaran menurun, sedangkan turgor dan tonus tidak terlalu buruk. 5
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan. Misalnya penyebab dasar yang tidak diketahui atau terdapat penyebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Pemeriksaan laboratorium yang terkadang diperlukan pada diare akut antara lain2: 1. Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotik. 2. Urine : urine lengkap, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotik. 3. Tinja : -
Pemeriksaan makroskopik : perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare. Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal. Tinja yang mengandung darah atau mukus dapat disebabkan oleh infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin. Bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti E. histolytica, B. coli dan T. trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E. histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja berbau busuk didapatkan pada infeksi Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides.
-
Pemeriksaan mikroskopik : untuk mencari adanya leukosit, letak anatomis serta proses peradangan mukosa. Leukosit di dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon. Leukosit yang positif menunjukkan adanya kuman invasif yang memproduksi sitotoksin (Shigella, Salmonella, C. jejuni).
Leukosit yang ditemukan umumnya PMN, kecuali pada S. typhii leukosit mononuklear. Parasit yang menyebabkan diare umumnya tidak memproduksi leukosit dalam jumlah banyak. Normalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit kecuali terdapat riwayat bepergian, kultur rinja negtif untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien immunocompromised. -
Kultur tinja harus segera dilakukan bila dicurigai terdapat Hemolytic Uremic Syndrome, diare dengan tinja berdarah, bila terdapat leukosit pada tinja, KLB diare dan pada penderita immunocompromised.
DIAGNOSIS BANDING Diare dapat disebabkan oleh infeksi, toksin, alergi saluran cerna (termasuk alergi susu sapi), defek malabsorbsi, inflammatory bowel disease, penyakit celiac, atau adanya cedera pada enterosit. Infeksi spesifik dibedakan satu sama lain melalui pemeriksaan tinja.1,2
Gejala Klinis
rotavirus
shigella
salmonella
ETEC
EIEC
kolera
Masa tunas
17-72 jam
24-48 jam
6-72 jam
6-72 jam
6-72 jam
48-72 jam
Panas Mual muntah Nyeri perut
Nyeri kepala Lama sakit
+
++
++
-
++
-
Sering
Jarang
Sering
+
-
Sering
Tenesmus
Tenesmus,
Tenesmus,
-
Tenesmus,
Kramp
kramp
kolik
-
+
+
-
-
-
5-7 hari
>7 hari
3-7 hari
2-3 hari
Variasi
3 hari
Sedang
Sedikit
Sedikit
Banyak
Sedikit
Banyak
5-10x/hari
>10x/hari
Sering
Sering
Sering
Terus
kramp
Sifat tinja Volume Frekuensi
menerus Konsistensi Darah
Cair
Lembek
Lembek
Cair
Lembek
Cair
-
+/-
Kadang
-
+
-
Bau
Langu
Busuk
+
Tidak
Amis khas
Warna
Kuning
Merah
hijau
hijau
Kehijauan
Tak
Merah
Seperti
berwarna
hijau
cucian beras
Leukosit
-
+
+
-
-
Lain-lain
anorexia
Kejang+/-
Sepsis+/-
meteorismus
Infeksi
-
sistemik
TATALAKSANA Departemen Kesehatan menetpkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare baik yang dirawat di rumah maupun di rumah sakit, yaitu2: 1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit 2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut 3. ASI dan makanan tetap diteruskan 4. Antibiotik selektif 5. Nasihat kepada orang tua Penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang harus dirawat di sarana kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama 75 ml/kgBB. Bila berat badan tidak diketahui, perkiraan kekurangan cairan dapat ditentukan dengan menggunakan umur : umur 5 tahun adalah 1200 ml dan dewasa adalah 2400 ml. Bila penderita masih haus dan masih ingin minum harus diberi lagi. Bila kelopak mata menjadi bengkak, oralit harus dihentikan sementara dan beri minum air putih atau air tawar. Bila edema kelopak mata sudah hilang dapat diberikan lagi. 2 Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Pemberian zinc dilakukan di awal masa diare selama 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat
pembersihan patogen dari usus. Dosis zinc untuk anak di bawah umur 6 bulan adalah 10 mg per hari, dan untuk anak di atas 6 bulan adalah 20 mg per hari. 2 ASI dan makanan tetap diteruskan untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang. Pada diare berdarah nafsu makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan. 2 Antibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu juga akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik. 2 Beri nasihat kepada ibu atau pengasuh untuk segera kembali jika demam, tinja berdarah, berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari. 2
KOMPLIKASI Komplikasi utama dari gastroenteritis adalah dehidrasi dan gangguan fungsi kardiovaskular akibat hipovolemia berat. Kejang dapat terjadi akibat demam tinggi, terutama pada infeksi Shigella. Abses intestin dapat terjadi ada infeksi Shigella dan Salmonella, terutama pada demam tifoid yang dapat memicu perforasi usus. Muntah hebat akibat gaastroenteritis dapat menyebabkan ruptur esofagus atau aspirasi.4 Kematian akibat diare mencerminkan adanya gangguan sistem homeostasis cairan dan elektrolit yang memicu dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit dan instabilitas vaskular, serta syok. 4
PENCEGAHAN Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara 2: 1. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare -
Penggunaan air bersih yang cukup
-
Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis BAB, sebelum dan sesudah makan
-
Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga
-
Mengkonsumsi makanan yang matang
2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu (host) -
Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun
-
Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak
-
Imunisasi rotavirus
PROGNOSIS Secara umum prognosis untuk diare akut pada anak bergantung dari penyakit penyerta atau komplikasi yang terjadi. Jika diare segera ditangani sesuai dengn kondisi umum pasien maka kemungkinan pasien dapat sembuh. Yang terpenting adalah mencegah terjadinya dehidrasi dan syok karena dapat berakibat fatal. Jika terdapat penyakit penyerta yang memperberat keadaan pasien maka perlu dilakukan pengobatan terhadap penyakitnya selain penanganan terhadap diare.
DAFTAR PUSTAKA 1. Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE. Nelson ilmu kesehatan anak esensial. Edisi ke-6. Jakarta: Elsevier; 2011.h. 481-6. 2. Subagyo B, Santoso NB. Buku ajar hastroenterologi-hepatologi. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2015. H. 87-117. 3. Rudolph AM. Buku ajar pediatri rudolph. Edisi ke-20. Jakarta: EGC; 2007.h. 1142-47. 4. Norasid H, Surratmadja S, Asnil PO. Gastroenterologi anak praktis. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005.h.51-3. 5. Hassan R, Alatas H. Ilmu kesehatan anak. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.h. 283-7.
