Laporan Kasus Psikiatri Gangguan Somatoform - Rien Novia [PDF]

Citation preview

STATUS PASIEN



A.



Identitas Pasien ( AutoAnamnesa) Nama



: Tn. Sarifin



Usia



: 52 Tahun



Alamat



:Muara guru RT 05/02 Kahuripan, Tawang, Tasikmalaya



Pekerjaan



: Wiraswasta



Pendidikan terakhir



: SD



Agama



: Islam



Status



: Menikah



No HP



:-



Penghasilan



: Rp. 900.000



No RM



: 13724362



Tanggal Periksa



: 02 Maret 2013



B. Identitas Keluarga pasien Nama



: Ny.Oom



Usia



: 51 Tahun



Alamat



: Muara Guru RT 05/02 Kahuripan Tawamg , Tasikmalaya



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Pendidikan terakhir



: SD



Agama



: Islam



No HP



:



Penghasilan



:-



Hubungan



: Istri



Kebenaran anamnesa



: Dapat Dipercaya



C.



Keluhan Utama Sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu



D.



Riwayat Penyakit Sekarang Tuan S datang ke poli psikiatri diantar istrinya dengan keluhan sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu. Menurut pasien, keluhan ini dirasakan terus-menerus. selain merasakan sakit kepala, disaat yang bersamaan pasien juga mengeluhkan badan terasa pegal-pegal . pasien juga merasakan panas badan selama beberapa hari , pasien merasa jantung berdebar-debar, serta mual. sejak merasakan keluhan sakit kepala pasien sudah berobat ke dokter umum untuk mendapatkan pengobatan. akan tetapi, pasien merasakan keluhannya tidak menghilang. kemudian, pasien kembali berobat dengan mengunjungi dokter spesialis penyakit dalam. pasien mengatakan bahwa diagnosa dokter yaitu pasien dikatakan tidak mengalami suatu peyakit tertentu dan hasil pemeriksaan laboratorium pun memberikan hasil normal. Sejak 3 hari sebelum dating ke poliklinik jiwa, pasien merasa susah tidur.



E.



Riwayat Penyakit Dahulu a.



Riwayat Psikiatri pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Tahun 1990 – 1994 pasien pernah mengalami gangguan kejiwaan dimana pasien mudah marah, mengamuk, dan sedih tanpa sebab



b. Riwayat Kondisi Medik Umum



pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu c.



Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol pasien tidak pernah minum alkohol dan merokok



d.



Riwayat Pengobatan Sebelumnya Pasien sebelumnya pernah berobat ke psikiater dengan keluhan susah tidur dan gelisah



F.



Riwayat Penyakit Keluarga •



Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien.



•



anak kedua dan ketiga pasien mengalami gangguan kejiwaan berupa kecemasan



G.



Riwayat Penyakit Keluarga



Tn.S



Keterangan : : pasien : anak kedua pria pasien yang mengalami gangguan kecemasan : anak perempuan ketiga pasien yang mengalami gangguan kecemasan



H.



Riwayat Hidup Pasien a.



Masa dikandung dan sekitar Persalinan Tidak Diketahui



b.



Masa bayi Tidak Diketahui



c.



Masa pra sekolah Pasien mengatakan bahwa semenjak kecil dirimya kurang mendapat perhatian dari kedua orangtuanya.



d.



Masa sekolah dan Prapubertas Masuk SD



e.



Masa Pubertas pasien mengatakan bahwa pada usia 16 tahun sudah mulai bekerja di cina sebagai pedagang karena menyadari keterbatasan ekonomi keluarga.



f.



Masa Dewasa • Riwayat Pendidikan SD •



Riwayat Pekerjaan Pedagang



•



Riwayat Perkawinan Menikah



•



Kegiatan Moral Spiritual pasien rajin beribadah . Hubungan Sosial Baik



•



I.



Status Fisikus Kesadaran : Compos Mentis Vital sign • Tekanan Darah : 130/80 mmHg • Nadi : 84x/mnt • Suhu : 36,6 C • Respirasi : 23/mnt Kulit : Tidak Ada Kelainan Kepala : Tidak Ada Kelainan • Mata : Tidak Ada Kelainan • Hidung : Tidak Ada Kelainan Telinga • Mulut dan tenggorokan : Tidak Ada Kelainan Leher • JVP : Tidak Ada Kelainan • Struma : Tidak Ada Pembesaran • KGB : Tidak Ada Pembesaran Thoraks • Paru - Paru : Tidak Ada Kelainan • Jantung : Tidak Ada Kelainan Abdomen : Bising Usus (+) Hepar Tidak Teraba , Lien Tidak Teraba Genitalia Ekstremitas Keadaan neurologis



: Tidak Dilakukan Pemeriksaan : Akral Hangat, Oedem (-/-) : Reflek Fisiologis (+) Reflek Patologis (-)



J.



Status Psikiatri (dilakukan tanggal 02 maret 2013) Deskripsi Umum : Kesadaran : Composmentis Roman Muka Mood Kontak/rapport Orientasi • Tempat • Waktu • Orang Perhatian Persepsi Ingatan • Masa kini • Masa dulu • Daya ingat Pikiran • Bentuk pikiran • Isi pikiran • Jalan pikiran Penilaian Norma sosial Insight of illness Emosi Sopan santun Cara berpakaian Kebersihan Tingkah laku



: appropriate : : Baik / baik : baik : Baik : Baik : Baik :: Baik : Baik : Baik : Realistik , : Waham Kebesaran (-) : koheren : Baik : Baik : labil : Baik : Baik : Baik :-



K. Psikodinamika Sejak kecil pasien merasa kurang mendapat perhatian dari kedua orangtuanya dikarenakan sibuk bekerja. sehingga pasien tumbuh menjadi anak yang pendiam dan tertutup kepada kedua orangtuanya dan di lingkungannya. Pada usia 16 tahun pasien sudah mulai bekerja untuk membantu ekonomi keluarg ke cina . pasien melakukannya pekerjaannya karena keinginan sendiri tanpa paksaan dari kedua orangtuanya. pasien bekerja sebagai pedagang di cina selama 16 tahun sampai akhirnya kembali lagi ke kampung halamannya di tasikmalaya. Setelah menikah, pada tahun 1990 – 1994 istri pasien mengatakan bahwa pasien pernah menderita gangguan kejiwaan dimana pasien mudah marah dan mengamuk tetapi pasien juga tiba-tiba menjadi murung dan mudah sedih.dan sudah dibawa ke psikiater. setelah tahun 1994, sang istri mengatakan bahwa pasien tidak lagi mudah marah dan mengamuk sampai sekarang. hal ini juga dialami oleh kedua anak pasien yang juga mengalami gangguan kejiwaan berupa mudah cemas dan susah tidur. mengetahui kedua anaknya seperti itu , hal ini membuat pasien menjadi beban pikiran. selama 1 bulan yang lalu, pasien mengatakan mulai mengalami keluhan sakit kepala, badan pegal-pegal, jantung terasa berdebar-debar terus menerus, dan juga mengalami susah tidur. setelah mengalami keluhan tersebut pasien sudah berobat ke berbagai dokter, namun hasil diagnose yang didapatkan bahwa pasien tidak mengalmi suatu penyakit tertentu dan hasil laboratorium pun hasilnya baik. oleh karena itu, pasien dirujuk oleh dokter Spesialis penyakit dalam untuk berobat ke poli jiwa.



L. Diagnosa Multiaksial Aksis I



: F. 45.0 Gangguan Somatisasi



Aksis II



: Z.03.2 Tidak ada Diagnosis Axis II



Aksis III



: tidak ada diagnosis



Aksis IV



: masalah dengan “primary support group” (keluarga)



Aksis V



: 90-81 (Gejala Ringan, disabilitas Ringan)



M. Pengobatan Psikofarmaka Anti anxietas Trihexiphenidyl Antidepresi



: : Haloperidol 0,5 mg tablet 2 x 1 2 mg tablet 2 x 1 : Sertraline 25 mg tablet



Psikoterapi dan konseling : • Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien • Memberi motivasi agar keluarga tetap memberi support kepada pasien



N. Progonosa Quo ad Vitam Quo ad Functional Quo ad Sanationam



: Dubia Ad Bonam : Dubia Ad Bonam : Dubia Ad Bonam