Laporan Pendahuluan NHL [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN NON HODGKIN LIMFOMA (NHL) DI RUANG HEMATOLOGI ONKOLOGI ANAK RSUD ULIN BANJARMASIN



Tanggal 19 November -24 November 2018



Oleh: MIFTAHUL JANNAH, S. Kep NIM. 1830913320008



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT BANJARBARU 2018



LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN NON HODGKIN LIMFOMA (NHL) DI RUANG HEMATOLOGI ONKOLOGI ANAK RSUD ULIN BANJARMASIN



Tanggal 19 November -24 November 2018



Oleh: MIFTAHUL JANNAH, S. Kep NIM. 1830913320008



Banjarmasin,



November 2018



Mengetahui, Pembimbing Akademik



Eka Santi, S.Kep, Ns, M.Kep NIP. 19780615 200812 2 001



Pembimbing Lahan



Ayu Susanti, S.Kep, Ns, M.Kep NIP. 19800930 200312 2 005



Laporan Pendahulan Non Hodgkin Limfoma (NHL) Etiologi Etiologi belum jelas. Terdapat beberapa faktor resiko: Imunodefisiensi.; Agen infeksius (EBV); Paparan lingkungan;  Diet dan Paparan lsinya.



Definisi Limfoma Non-Hodgkin adalah kelompok keganasan primer imfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK (natural killer) yang berada dalam sistem limfe; yang sangat heterogen, baik tipe histologist, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, maupun prognosis.



Manifestasi klinis - Pembesaran kelenjar getah bening tanpa adanya rasa sakit - Demam - Keringat malam - Rasa lelah yang dirasakan terus menerus - Gangguan pencernaan dan nyeri perut - Hilangnya nafsu makan - Nyeri tulang - Bengkak pada wajah dan leher dan daerah-daerah nodus limfe yang terkena. - Limphadenopaty



Komplikasi -Penekanan terhadap organ khususnya jalan nafas, usus dan saraf -Mudah terjadi infeksi -Kegagalan hati -Komplikasi terapi radiasi dan kemoterapi



Pemeriksaan Penunjang -Anamnesis dan pemeriksaan fisik -Pemeriksaan lab: Hb, leukosit, LED, hapusan darah, faal hepar, faal ginjal, LDH. -Pemeriksaan Ideal Limfografi, IVP, Arteriografi. Foto organ yang diserang, bone – scan, CT – scan, biopsi sunsum tulang, biopsi hepar, USG, endoskopi.



Stadium Penyakit: a. Stadium I: penyebaran limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu kelenjar getah bening b. Stadium II: penyebaran limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kalenjar getah bening, tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada seluruh dada atau perut. c. Stadium III: penyebaran limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kalenjar getah bening serta pada dada dan perut. d. Stadium IV: penyebaran limfoma selain pada kalenjar getah bening tetapi juga bisa menyerang kesalah satu organ lain seperti sumsum tulang, hati, paru-paru atau otak.



Penatalaksanaan Medis 1. Dapatdiberikandenganobat CHOP C: Cyclofosfamide = 800 mg/m2 H: Hydroxo-epirubicin = 50 mg/m2 O: Oncovin = 1,4mg/m2 P: Prednison = 60 mg/m2 2. Kemoterapi 3. Radiasi 4. Transplantasiselinduk 5. Terapibiologi: rituximab 6. Radioimunoterapi



Klasifikasi 1. Limfoma non Hodgkin agresif (tumbuh dengan cepat) 2. Limfoma non Hodgkin indolen (tumbuh dengan lambat)



Pathway NHL Immunodefisiensi



Agen Infeksius



Paparan lingkungan



Virus



Paparan bahan kimia



Diet dan paparan isinya



Perubahan genetik



Defisiensi Pengetahuan



Keganasan limfosit T dan B



Keluarga: - Cemas - Kurang pengetahuan



Limfoma non Hodgin Pembesaran kelenjar getah bening Dada Penumpukan cairan di paru Efusi pleura



Perut Pembengkakan wajah Gangguan citra tubuh



Ketidakefektifan pola nafas



Usus Halus Malabsorpsi



Infiltrasi



Nafsu makan Anoreksia



Risiko Perdarahan



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Kulit Daerah kehitaman, menebal, gatal



Produksi trombosit



Sumsum tulang



Pembentukan antibodi



Penghancuran sel darah merah



Risiko Infeksi



Diare Kerusakan integritas kulit



Anemia hemolitik Hemoglobin  Peredaran O2  Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer



Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2 Intoleransi Aktivitas



Sylvia A.price, wilson Lorraine M. 2006. Patofisiologi. Jakarta: EGC.



ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN NHL



a. b. c.



d. e.



f. g.



Pengkajian Identitas: Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, alamat, nomor register, tanggal Masuk Rumah Sakit , diagnosa medis Keluhan Utama: Keluhan yang paling dirasakan adalah nyeri telan Riwayat penyakit sekarang Alasan MRS: Menjelaskan riwayat penyakit yang dialami adalah pasien mengeluh nyeri telan dan sebelum MRS mengalami kesulitan bernafas, penurunan berat badan, keringat dimalam hari yang terlalu banyak, nafsu makan menurun nyeri telan pada daerah lymphoma Keluhan waktu didata: Dilakukan pada waktu melakukan pengkajian yaitu keluhan kesulitan bernafas, dan cemas atas penyakit yang dideritanya Riwayat kesehatan Dahulu Riwayat kesehatan keluarga Terdapat riwayat pada keluarga dengan penyekit vaskuler: HT, penyakit metabolik: DM atau penyakit lain yang pernah diderita oleh keluarga pasien Pemeriksaan fisik: terdapat benjolan pada kelenjar limfoma Pengkajian dengan pendekatan pola gordon



a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Diare Kerusakan integritas kulit Intoleransi Aktivitas Risiko infeksi Gangguan citra tubuh Defisiensi pengetahuan Risiko perdarahan Kerusakan integritas jaringan Kekurangan volume cairan Risio ketidakseimbangan elektrolit konstipasi



NOC DAN NIC Ketidakefektifan pola nafas NOC Respiratory Status: Ventilation Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit pola nafas efektif dengan kriteria hasil: NIC : Oxygen Therapy 1. Bersihkan mulut, hidung dan trakea dari sekret. 2. Pertahankan patensi jalan napas 3. Berikan terapi oksigen 4. Monitor aliran oksigen 5. Monitor TTV



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC Nutritional Status Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil: 1. Intake nutrisi adekuat 2. Intake makanan adekuat NIC: Nutrition Management 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan. 2. Tanyakan alergi yang dimiliki klien 3. Pastikan makanan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 4. Monitor intake makanan dan minuman



Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer NOC



Tissue Perfusion: Peripheral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam perfusi jaringan efektif dengan kriteria hasil: 1. CRT dalam batas normal 2. TTV dalam batas normal NIC: Fluid Management 1. Pertahankan intake dan output cairan 2. Monitor status hidrasi 3. Monitor indikasi retensi cairan 4. Atur pemasukan cairan Vital Signs Monitoring Monitor TTV



Diare NOC Bowel Elimination Fluid Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diare teratasi dengan kriteria hasil: 1. Pola BAB normal 2. Hidrasi baik (membran mukosa lembab) NIC: Diarrhea Management 1. Evaluasi pengobatan yang berefek samping pada gastrointestinal 2. Evaluasi jenis intake makanan 3. Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare 4. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses 5. Kolaborasi jika tanda dan gejala diare menetap 6. Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi



NOC DAN NIC Kerusakan integritas kulit NOC Tissue Intregity : Skin and mucous membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam kerusakan intregitas kulit teratasi dengan kriteria hasil: 1. Tidak terdapat Abnormal pigmentasi 2. Tidak ada Erythema NIC : Skin Care Topical Treatments 1. Gunakan pelembab kulit saat di lingkungan luar. 2. Massage area yang terkena 3. Monitor kelembaban kulit



Intoleransi Aktifitas NOC Activity Tolerance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam intoleransi aktifitas teratasi dengan kriteria hasil: 1. Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 2. Mampu melakukan ADLs secara mandiri



Risiko infeksi NOC Immune status Knowledge: infection control Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam risiko infeksi teratasi dengan kriteria hasil: 1. Klien bebas dari tandatanda/gejala infeksi 2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi



NIC: NIC : Energy Management 1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 3. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) 4. Monitor pola tidur 5. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progranm terapi yang



Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2. Tingkatkan intake nutrisi 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4. Kolaborasi antibiotik jika perlu Infection protection 1. Monitor tanda –tabda dan gejala infeksi 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi 3. Pertahankan teknik aseptik



Gangguan citra tubuh NOC Body Image Self – Esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam gangguan citra tubuh teratasi dengan kriteria hasil: 1. Puas terhadap fungsi tubuh 2. Menerima kekurangan tubuh 3. Merasa dirinya berharga



NIC: Body Image Enhacement 1 Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya 2 Monitor frekuensi mengkritik dirinya 3 Dorong klien mengungkapkan perasaannya 4 Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil



NOC DAN NIC Risiko pendarahan NOC : Keparahan kehilangan darah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam resiko pendarahan dapat berkurang, dengan kriteria : 1 Klien tidak mengalami kehilangan darah 2 Kulit dan membrane mukosa pasien tidak pucat 3 Nilai Hemoglobulin berada dalam batas normal 4 Nilai Hematokrit berada NIC.Pencegahan perdarahan 1. Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti perdarahan atau hemoragi 2. Catat kadar hemoglobin/hematokrit sebelum dan sesudah pendarahan 3. Pantau koagulasi darah pasien (prothrombin, thromboplastin, fibrinogen,fibrin, dan jumlah platelet) 4. Pantau aliran IV



Kerusakan intregitas jaringan NOC : tissu integrity : skin and mucous Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3 jam, diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan kriteriahasil : 1 Perpusi jaingan normal 2 Tidak ada tanda-tanda infeksi 3 Ketebalan dan tekstur jaringan norma 4 Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



NIC :pressure ulcer prevention wound care 1. Jaga kulit tetapkering dan bersih 2. Monitor kulit adanya kemerahan 3. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 4. Observasi luka : lokasi, kedalaman, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi 5. Lakukan teknik rawat luka streril



Konstipasi NOC Buang Air Besar Setelah dilakukan asuhan keperawatan kepada pasien selama 1 x 6 jam, diharapkan pasien tidak mengalami gangguan dalam buang air besar, dengan criteria hasil: 1 Pasien kembali ke pola dan normal dari fungsi bowel 2 Terjadi perubahan pola hidup untuk menurunkan factor penyebab konstipasi



Ketidakseimbangan elektrolit NOC : Electrolyte and acid/ base balance Setelah dilakukan perwatan selama 1x60 menit pasien terhindar dari resikoketidak seimbangan elektrolit dengan kriteria: 1 Level serum seperti kalium, sodium, BUN dalam batas normal 2 level osmolaritas serumdan urin dalam batas normal 3 Tidak ada gangguan kesadaran 4 Tidak ada mual



NIC :Manajemen Konstipasi 1 Monitor tanda dan gejala konstipasi 2 Monitor warna, konsistensi, jumlah dan waktu buang air besar 3 Konsultasikan dengan dokter tentang pemberian laksatif, enema dan pengobatan 4 Berikan cairan yang adekuat



NIC :Electrolyte monitoring 1. Monitor level serum 2. Monitor ketidakseimbangan asam-basa 3. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit 4. Monitor kehilanga n cairan dan elektrolit 5. Monitor level osmolaritas serum dan urin 6. Berikan diet yang tepat (makanan kaya kalium dan rendah sodium)



Kekurangan Volume Cairan NOC : Fluid balance Setelah dilakukan tindakan selama 1x6 jam, masalah teratasi dengan criteria hasil:  Mempertahankan urin output dalam batas normal  TD, nadi, suhu tubuh dalam batas normal NIC : Fluid management 1. Monitor status cairan masuk intake dan output 2. Atur kemungkinan tranfusi 3. Persiapan tranfusi 4. Monitor tingkat Hb dan hematokrit 5. Monitor tanda vital 6. Administrasikan cairan intravena



Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi NOC: Knowledge: Disease Process Setelah dilakukan tindakan keperawaran selama 1 kali pertemuan diharapakan pasien dan keluarga dapan memahami proses penyakit dengan kriteria hasil: 1. Memahami proses penyakit NIC: Teaching: Disease Process 1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit 2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 3. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 4. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat



DAFTAR PUSTAKA Bulechek G.M., Howard K.B., Joanne M.D. (Eds.). 2008. Nursing Intervention Classification (NIC), Fifth Edition. St. Louis Missouri: Mosby Inc. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). 2014. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell. Hudson MM. 2012. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15. Jakarta: EGC. Mansjoer Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: EGC. Moorhead Sue, Marion Johnson, Meridean L.M., et al. (Eds.). 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition. St. Louis Missouri: Mosby Inc. Setiawan, Lyana. 2002. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta: EGC. Smeltzer Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta: EGC. Sylvia A.price, wilson Lorraine M. 2006. Patofisiologi. Jakarta: EGC.