LK KMB CKD [PDF]

Citation preview

By: Dedi Irawandi



LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG MARWAH 4 RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA



Dosen Pembimbing : Dedi Irawandi, M.Kep.,Ns



Oleh : Deggy Aswal Fathius Mulayoga NIM. 1920049



PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA TAHUN AJARAN 2021-2022   LK_KMB_CKD_DEGGY_1920049



1



By: Dedi Irawandi



FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Waktu pengkajian : 29-11-2021 27-11-2021 Ruang/ kelas : Marwah 4/B2 905xxx Diagnosa Medis : CKD on HD + Anemia 1. Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Ibu rumah tangga Agama Status Alamat



: Ny. M : Perempuan : 44 Tahun : Islam : Menikah : Penajringan III, Surabaya



Waktu MRS



:



No RM



:



Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pgg jwb



: Keluarga



2. Keluhan Utama : perdarahan AV Shunt, lemas, nyeri Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 26 November 2021, Pada malam hari jam 21.00 px. mengalami perdarahan pada AV Shunt, lengannya sebelah kanan membengkak, digerakkan sakit, sama keponakannya dilakukan bebat tekan, lalu Jam 23.20 px. langsung dibawa ke RSU Haji Surabaya dan dilarikan ke IGD, setelah sampai di IGD dokter memeriksa TTV dan pemeriksaan lab didapatkan hasil : TD : 165/95 N : 65x/menit RR : 24x/menit S : 36,1 ̊ C Leukosit : 8,75 10³/µL, Eritrosit : 3,66 10⁶/µL, Hemoglobin : 6,4 g/dL, Hematokrit : 20,6% dan dokter mendiagnosa CKD on HD + Anemia dan dianjurkan untuk di rawat inap di Ruang Marwah 4 kelas B3 sampai px. benar-benar pulih, rencana terapi O2 nasal, Infus RL 7 Tpm, sebelumnya px. juga pernah 2 kali rawat inap di RSU Haji Surabaya dengan diagnosa CKD, rawat inap yang pertama selama 3 minggu, rawat inap yang kedua selama 2 minggu, CVC nya yang sekarang sudah terpasang dari 2 minggu yang lalu Riwayat Penyakit Dahulu hipertensi ± 10 tahun



: Anak px. mengatakan px. mempunyai riwayat



Riwayat Kesehatan Keluarga: tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga



LK_KMB_CKD_DEGGY_1920049



2



By: Dedi Irawandi



Genogram



:



Keterangan : = Perempuan = Laki – laki = Pasien = serumah = Meninggal



Riwayat alergi: tidak ada riwayat alergi



LK_KMB_CKD_DEGGY_1920049



3



By: Dedi Irawandi



3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : sedang Kesadaran : Composmentis Tanda-Tanda vital TD : 165/95 mmHg Nadi : 65x/menit Suhu : 36,5 ̊ C Antropometri TB : 155 cm BB SMRS : 52 Kg



RR



:24x/menit



BB Stlh MRS : 42



Kg



4. B1 Pernafasan (Breath) Bentuk Dada : normo chest Pergerakan : tidak ada nafas tertinggal, gerakan torak kanan dan kiri simetris Otot bantu nafas tambahan : iya Jika ada, jelaskan: penggunaan otot bantu nafas musculus sternocleidomastoideus pada saat inspirasi diameter thoraks meningkat, fase ekspirasi memanjang Irama nafas :ireguler Kelainan : tidak ada kelainan Pola nafas : Dispneu Taktil/ Vocal fremitus: teraba sama diseluruh lapang paru Suara nafas : Vesikuler Suara nafas tambahan: ronchi Sesak nafas : ada Batuk : tidak Sputum : ada Warna : putih kekuningan Ekskresi: Sianosis : tidak ada jika ada, lokasi: Kemampuan akativitas:px. dibantu keluarga Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif 5. B2 Kardiovaskuler (Blood) Ictus cordis : teraba Irama jantung: teratur Nyeri dada : tidak ada jika ya, jelaskan (PQRST): tidak ada Bunyi jantung:S1 dan S2 normal (lup-dup) tidak ada suara tambahan (S3 dan S4) Bunyi jantung tambahan: tidak ada CRT :20% dari kondisi istirahat - Lengan kiri px. terpasang AV Shunt dan darahnya merembes di balutan - Leher px. sebelah kanan teerpasang CVC - - TD : 133/66 mmHg - - N : 63x/menit - - S : 36,1 ̊ C - Hb : 6,4 g/dL



LK_KMB_CKD_DEGGY_1920049



1 1



By: Dedi Irawandi



Diagnosa Keperawatan No . Dx 1 2 3



Diagnosa Keperawatan Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan otot Intoleransi Aktivitas b.d Imobilitas Prioritas Masalah No



Masalah Keperawatan



1.



Pola nafas tidak efektif



2.



Gangguan mobilitas fisik Intoleransi Aktivitas



3.



Tanggal ditemukan teratasi 29-11-2021 Belum teratasi 29-11-2021 Belum teratasi 29-11-2021 Belum teratasi



Paraf DAFM DAFM DAFM



LK_KMB_CKD_DEGGY_1920049



1 2



By: Dedi Irawandi



LK_KMB_CKD_DEGGY_1920049



1 3



By: Dedi Irawandi



C. Intervensi Keperawatan No 1.



2.



Diagnosa Keperawatan Perfusi perifer tidak efektif b.d perdarahan



Pola nafas tidak efektif b.d perdarahan



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, maka perfusi perifer efektif. Dengan kriteria hasil : 1. Nyeri ekstremitas menurun = skor 5 (dari 1-5) 2. Akral membaik = skor 5 (dari 1-5) 3. Tekanan darah sistolik dan diastolic membaik = skor 5 (dari1-5) 4. Tekanan arteri rata-rata membaik = skor 5 (dari 1-5)



Setelah dilakukan tindakan



Intervensi 1. Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu) 2. Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi (hipertensi) 3. Monitor nyeri, atau bengkak pada ekstremitas 4. Lakukan pencegahan infeksi 5. Lakukan hidrasi



Rasional 1. untuk mengetahui sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu) 2. untuk mengetahui factor ygberisiko gangguan sirkulasi (hipertensi) 3. untuk memantau nyeri, atau bengkak pada ekstremitas 4. untuk mencegah terjadinya infeksi 5. untuk mencukupi kebutuhan cairan tubuh



1. untuk mengetahui pola LK_KMB_CKD_DEGGY_1920049



14



By: Dedi Irawandi



keperawatan selama 2x24 jam maka pola nafas efektif, dengan kriteria hasil : 1. Penggunaan otot bantu nafas tambahan menurun = skor 5 (1-5) 2. Frekuensi napas membaik = skor 5 (1-5) 3. Kedalaman nafas membaik = skor 5 (1-5)



3.



Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, maka pasien dapat tetap mempertahankan pergerakannya, dengan kriteria hasil : 1. Pergerakan ekstremitas meningkat = skor 5 (1-5) 2. Kekuatan otot meningkat = skor 5 (1-5) 3. Rentang gerak (ROM) meningkat = skor 5 (1-5) 4. Gerakan terbatas



1. monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, dan usaha napas) 2. monitor bunyi napas tambahan (ronkhi kering) 3. berikan minum hangat 4. Berikan oksigen nasal kanul



1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan



napas (frekuensi, kedalaman, dan usaha napas) 2. untuk mengetahui adanya bunyi napas tambahan (ronkhi kering) 3. agar px terasa hangat 4. untuk mengurangi sesak pada px.



1. untuk mengetahui adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. untuk mengetahui toleransi fisik melakukan pergerakan



LK_KMB_CKD_DEGGY_1920049



15



By: Dedi Irawandi



menurun = skor 5 (1-5) 4.



Intoleransi aktivitas b.d imobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, maka px. mampu aktivitas sesuai kemampuannya, dengan kriteria hasil : 1. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat = skor 5 (1-5) 2. Kekuatan tubuh bagian atas dan tubuh bagian atas meningkat = skor 5 (1-5) 3. Perasaan lemah menurun = skor 5 (1-5) 4. Tekanan darah membaik = skor 5 (1-5) 5. Frekuensi napas membaik = skor 5 (1-5)



1. 2.



3.



4.



1. untuk memantau pola dan jam tidur monitor pola dan 2. untuk mengetahui lokasi jam tidur dan ketidaknyamanan selama monitor lokasi dan melakukan aktivitas ketidaknyamanan 3. agar px. dapat beristirahat selama melakukan dengan nyaman aktivitas 4. agar tidak kelelahan sediakan lingkungan yg nyaman dan rendah stimulus (cahaya, suara, kunjungan) anjurkan tirah baring



D. Implementasi Keperawatan No



Waktu



Tindakan



TT



Waktu



Catatan Perkembangan LK_KMB_CKD_DEGGY_1920049



TT 16



By: Dedi Irawandi



Dx



(Tgl & jam)



1



29-11-2021 14.30



1



1,3,4



15.00



15.10



memeriksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu) Hasil : - TD : 129/69 mmHg - N : 63x/menit - CRT :