LK CKD [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA KLIEN NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG ICU RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN LAUT SURABAYA  



Oleh : Martha Ayu Agustin 1930050  



  PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA 2019/2020



LEMBAR PENGESAHAN



ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA KLIEN NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG ICU RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN LAUT SURABAYA



Oleh Martha Ayu Agustin 1930050



Surabaya, 9 Juli 2020 Mahasiswa



Martha Ayu Agustin Mengetahui



Pembimbing Klinik



Pembimbing Institusi



Imroatul Farida, S.Kep.,Ns.,M.Kep



.........................................................



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA A. DATA UMUM Nama Mhs : Martha Ayu Agustin



Nama Pasien



: Ny. S



Tgl Pengkajian



: 6 Juli 2020



Umur Pasien



: 68 tahun



Jam



: 07.00 WIB



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tgl MRS



: 05 Juli 2020



No Rekam Medik : 21xxxxx



Ruangan



: ICU



Diagnosa Medis



: CKD



B. RIWAYAT KEPERAWATAN Keluhan Utama



Sesak napas



Riwayat kejadian/penyakit sekarang



Ny. S mengatakan sesak nafas sudah 5 hari yang lalu, pasien mengatakan sudah memeriksakan diri ke rumah sakit terdekat namun sakitnya kambuh. Di IGD RSPAL klien dibawa ke P1 dilakukan pemeriksaan dan didapatkan GCS 456, kesadaran kompos mentis, TTD 155/80 mmHG, HR: 89x/mnt, RR: 46x/mnt, suhu 36C, SPO2: 90%. Di IGD pasien terpasang O2 masker 10 lpm, dan Infus NS. Setelah diobservasi 3 jam dokter menyarankan pindah ke ICU. Pengkajian di ICU didapatkan GCS 456, kesadaran komposmentis, TD: 150/69 mmHg, HR: 89x/mnt, RR: 30x/mnt dengan O2 masker 10lpm, SPO2: 99%



Riwayat penyakit dahulu Riwayat Allergi



Ny. S mengatakan memiliki riwayat HT Ny. S mengatakan tidak memiliki alergi obat-obatan.



Keadaan umum : Baik Sedang



Lemah



Status kesadaran : √Compos mentis



BB : 78Kg



Delirium



Sopor



TB : 158cm



IMT:..........cm



Somnolen Koma



GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15 Nadi : 89x/menit Lokasi : .................... Suhu: 36,3ºC



RR : 30x/menit



Tensi: 150/69 mmHg



Lokasi : axilla



Skala Nyeri (PQRST) AIRWAY & BREATHING



: jalan napas paten, tidak ada penumpukan sputum dan tidak ada pernapasan cuping hidung : RR 30x/menit dengan alat bantu nafas oksigen masker 10lpm dan pola nafas kussmaul.



SIRKULASI



: TD: 150/69 mmHg, kekuatan pulsasi denyut jantung lemah, CRT < 2 detik, bunyi jantung S1, S2 tunggal, warna kulit pucat.



NEUROLOGI



: kesadaran klien baik, composmentis dengan GCS 456.



URINARY



: pasien terpasang kateter urine, produksi urin ±290 ml dalam 24 jam, warna kuning pekat keruh.



GASTROINTESTIN : abdomen cembung, tidak ada luka di sekitar abdomen. Bising usus AL 25x/menit, mual dan tidak teraba lien dan hepar.. BONE & INTEGUMEN



Kekuatan otot ekstremitas atas 5555|5555 dan ekstremitas bawah 5555| 5555, tidak terdapat atropi otot, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, tidak ada luka bakar dan tidak ada luka dekubitus



Pembimbing Institusi



Pembimbing Klinik



Surabaya, 6 Juli 2020 Mahasiswa Perawat



(.........................................)



(.........................................)



(Martha Ayu Agustin)



C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hari/Tanggal 5 Juli 2020



Jenis Pemeriksaan Laboratorium



Hasil



Leukossit



12,9x103 (4-10 ribu sel/uL)



Hemoglobin



7,4 (11,5-16g/dl)



HCT



22 (35-45%)



Trombosit



274 103 (150-400 ribu/mm3)



BUN



137,24 (10-24 mg/dl)



Kreatinin



16,60 (0,5-1,5 mg/dl)



Natrium



132,8 (135-145 mmol/L)



Kalium



8,00 (3,5-5 mmol/L)



Calsium



104 (95-108 mmol/L)



pH



6,986 (7,35-7,45)



PO2



196 (80-100)



PCO2



12,7 (35-45)



TCO2



6,7



HCO3



3,1 (22-26)



5 Juli 2020



Beb



-22,0 (-3 -3)



Beecf



-23,9



SBC



14,6



SO2



99% (90-100%)



O2 ct EKG



10,8 ml/dl Sinus rhytm



LEMBAR PEMBERIAN TERAPI Nama Pasien : Ny. S Ruangan



: ICU RSPAL



Hari/Tanggal 5 Juni 2020



Medikasi Infus NS 100cc +



Dosis 10-12 tpm



Nabic 100 mEq



Indikasi Menyeimbangkan asam basa yang terganggu



Infus D5 + Insulin 10



10 tpm



iu Lasix



Mengontrol defisiensi insulin



1 amp/IV



Mengeluarkan urin dan mencegah terjadinya edema



Ceftriaxone



1 gr/IV



Mencegah terjadinya infeksi



ANALISA DATA N O 1.



DATA DS: Ny. S mengatakan sesak napas DO: 1. TD: 150/69 mmHg 2. HR: 89x/menit, pulsasi teraba lemah, irama reguler 3. RR: 30x/menit dengan O2 masker 10 lpm 4. Suara napas vesikuler 5. Pola nafas kussmaul 6. Oliguria (±290ml/24 jam) 7. Warna kulit pucat



2.



DS: Ny. S mengatakan sesak napas dan mual DO: Faktor Resiko: 1. Hipertensi TD 150/69 mmHg 2. Hiperglikemi GDA 129 mg/dl 3. Hipoksia RR: 30x/mnt dengan O2 masker 10 lpm 4. Oliguria (±290ml/24 jam) 5. Asidosis metabolik - pH: 6,986 - pO2: 196 - pCO2: 12,7 mmHg - HCO3: 3,1 mEq/L 6. Lanjut Usia 69 tahun



3.



DS: Ny. S lelah setelah melakukan aktivitas DO: 1. TD: 150/69 mmHg 2. RR: 30x/menit dengan O2 masker 10 lpm 3. Pasien tampak lemah



ETIOLOGI



PROBLEM



Perubahan Afterload



Penurunan Curah Jantung



-



Resiko Perusi Renal Tidak Efektif



Keletihan



Intolerasi Aktivitas



LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF Nama Pasien : Ny.S Jam 06.00 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00



Tensi 150/69 150/69 150/69 150/69 150/69 150/69 150/69 150/69



Hari/Tanggal : 6 Juni 2020 RR 30 30 30 30 30 30 30 30



HR 89 89 89 89 89 89 89 89



SUH U 36,3 36,3 36,3 36,3 36,3 36,3 36,3 36,3



MAP



SPO2 99 99 99 99 99 99 99 99



CVP



Resp Mode O2 Masker 10lpm O2 Masker 10lpm O2 Masker 10lpm O2 Masker 10lpm O2 Masker 10lpm O2 Masker 10lpm O2 Masker 10lpm O2 Masker 10lpm



FIO2



Input (cc) 600



Output (cc) 100



100 90



Rencana Asuhan Keperawatan No 1.



Masalah



Tujuan



Penurunan Curah



Setelah dilakukan



Jantung



tindakan keperawatan selama 3x24 jam



Kriteria Hasil 1. Pasien tidak lemah 2. Kulit tidak pucat atau sianosis



Intervensi Rasional (Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi) 1. Identifiaksi tanda gejala 1. Penurunan curah jantung primer dan sekunder



dapat menyebabkan kulit



penurunan curah jantung



pucat hingga sianosis



2. Palpasi nadi perifer



2. Penurunan curah jantung



diharapkan



3. Nadi perifer kuat



3. Monitor haluaran urine



dapat menunjukkan



penurunan curah



4. Pola nafas reguler



4. Monitor saturasi oksigen



menurunnya nadi radial.



jantung berkurang



5. Tidak dyspnea



5. Posisikan pasien semifowler



6. Oliguria berkurang



atau fowler 6. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen 7. Kolaborasi pemberian diuretik



3. Ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium. 4. Dapat menunjukkan tidak adekuatnya oksigen dari dalam tubuh 5. Menurunkan beban kerja jantung dan memaksimalkan curah jantung 6. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miocard untuk melawan efek hipoksia/iskemia



7. Diuretik berpengaruh terhadap reapsorbsi natrium dan air



Rencana Asuhan Keperawatan No 2.



Masalah



Tujuan



Kriteria Hasil



Resiko Perfusi Renal



Setelah dilakukan



1. Mual berkurang



Tidak Efektif



tindakan



2. Tekanan darah



Intervensi Rasional (Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi) 1. Monitor status 1. Mengetahui kondisi dan kardiopulmunal



tingkat keparahan



keperawatan



normal 110-120



2. Monitor status oksigenasi



selama 3x24 jam



mmHg



3. Monitor status cairan



adekuatnya oksigen dari



4. Berikan oksigen



dalam tubuh



diharapkan resiko perfusi renal tidak efektif berkurang



3. RR normal 1620x/mnt 4. Saturasi oksigen 95-100% 5. Pulsasi nadi teraba kuat



mempertahankan saturasi oksigen 5. Pasang kateter urin 6. Kolaborasi pemberian cairan IV



2. Dapat menunjukkan tidak



3. Mengontrol input dan output cairan dalam tubuh pasien 4. Memaksimalkan sediaan oksigen untuk klien 5. Mengontrol haluaran urin



6. Keseimbangan



6. Memberikan nutrisi pada



asam basa



pasien melalui cairan



membaik



intravena



Rencana Asuhan Keperawatan No 1.



Masalah Intoleransi Aktivita



Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Intoleransi aktivitas berkurang



Kriteria Hasil 1. Saturasi oksigen 95-100% 2. Tidak mengeluh lelah 3. Warna kulit tidak pucat 4. Frekuensi napas 16-24x/mnt 5. Tekanan darah 110-120 mmHg



Intervensi Rasional (Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi) 1. Observasi faktor yang 1. Menyediakan informasi menimbulkan keletihan



tentang indikasi tingkat



seperti anemia,



keletihan



ketidakseimbangan cairan dan elektrolit 2. Tingkatkan kemandirian dalam perawatan diri yang dapat ditoleransi 3. Anjurkan untuk aktivita alternatif sambil istirahat 4. Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis



2. Meningkatkan aktivitas ringan atau sedang dan memperbaiki harga diri 3. Memotivasi latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat 4. Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialisis, yang bagi banyak klien melelahkan



IMPLEMENTASI & EVALUASI Hari/Tgl



Masalah



6 Juli 2020



Keperawatan 1,2,3



1. Timbang terima dengan dinas malam



Mrt



/ Catatan perkembangan DX1 Penrunan Curah Jantung



1,2,3



2. Mengobservasi tanda-tanda vital TD:



Mrt



S: pasien mengatakan sesak nafas dan



1



1,2,3



Waktu



Implementasi



Paraf



150/69 mmHg, N: 89x/menit, S: 36,3ºC,



tubuhnya lemah



RR: 30x/menit dengan O2 masker 10 lpm



O: TD: 150/69 mmHg, HR: 89menit,



3. Mengobservasi tanda gejala primer dan



Mrt



RR: 30x/menit dengan O2 masker 10



dan kulit tampak pucat)



lpm, Suara napas vesikuler, Pola nafas



4. Memberikan O2 masker 10 lpm pada



Mrt



5. Mengobservasi saturasi oksigen pasien 6. Mengobservasi stastus cairan pasien (urin



kussmaul, Oliguria (±290ml/24 jam), Warna kulit pucat



Mrt



(99%) 1,2



pulsasi teraba lemah, irama reguler,



sekunder penurunan curah jantung (dyspnea



pasien 1,2,3



Evaluasi formatif SOAPIE



A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi



Mrt



P: Lanjutkan intervensi



Mrt



DX2: Resiko Perfusi Renal Tidak



tampung ±290ml/24 jam) 1,2,3



7. Memposisikan pasien senyaman mungkin dengan posisi semifowler atau fowler



1,2,3



8. Memberikan infus NS 100cc + Nabic dan



Efektif Mrt



Infus D5 100 cc + Insulin 1,2,3



9. Memberikan injeksi Lasix 1 amp dan



tubuhnya lemah Mrt



Injeksi Ceftriaxone 1gr/IV 2



10. Jadwalkan pemeriksaan BGA



S: pasien mengatakan sesak napas dan O: Hipertensi TD 150/69 mmHg, RR: 30x/mnt dengan O2 masker 10 lpm



Mrt



Oliguria (±290ml/24 jam)



1,3



11. Anjurkan pasien istirahat untuk mengurangi



Mrt



sesak napas 3



12. Membantu pasien untuk melakukan



196; pCO2: 12,7 mmHg; HCO3: 3,1 Mrt



aktivitas pasien 1,2



13. Mengontrol input dan output pasien +100 14. Timbang terima dengan dinas sore



mEq/L A: masalah resiko perfusi renal tidak



Mrt



cc 1,2,3



Asidosis metabolik : pH: 6,986; pO2:



efektif belum teratasi P: lanjutkan intervensi



Mrt DX3: Intoleransi Aktivitas S: pasien mengatakan sesak napas dan tubuh terasa lemah O: pasien tampak lemah setelah bergerak, dan ngos-ngosan TD: 150/69 mmHg, RR: 30x/menit dengan O2 masker 10 lpm A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P: lanjutkan intervensi



IMPLEMENTASI & EVALUASI Hari/Tgl



Masalah



7 Juli 2020



Keperawatan 1,2,3



1. Timbang terima dengan dinas malam



Mrt



/ Catatan perkembangan DX1 Penrunan Curah Jantung



1,2,3



2. Mengobservasi tanda-tanda vital TD:



Mrt



S: pasien mengatakan sesak nafas dan



1



Waktu



Implementasi



Paraf



Evaluasi formatif SOAPIE



140/70 mmHg, N: 94x/menit, S: 36,3ºC,



tubuhnya lemah



RR: 28x/menit dengan O2 masker 8 lpm



O: TD: 140/70 mmHg, HR: 94menit,



3. Mengobservasi tanda gejala primer dan



Mrt



pulsasi teraba lemah, irama reguler,



sekunder penurunan curah jantung



RR: 28x/menit dengan O2 masker 8



(dyspnea dan kulit tampak pucat)



lpm, Suara napas vesikuler, Pola nafas



1,2,3



4. Memberikan O2 masker 8 lpm pada pasien



Mrt



kussmaul, Oliguria (±300ml/24 jam),



1,2,3



5. Mengobservasi saturasi oksigen pasien



Mrt



Warna kulit pucat



(99%) 1,2



6. Mengobservasi stastus cairan pasien (urin



A: masalah penurunan curah jantung Mrt



tampung ±300ml/24 jam) 1,2,3



7. Memposisikan pasien senyaman mungkin



P: Lanjutkan intervensi Mrt



dengan posisi semifowler atau fowler 1,2,3



8. Memberikan infus NS 100cc + Nabic dan



DX2: Resiko Perfusi Renal Tidak Mrt



Infus D5 100 cc + Insulin 1,2,3



9. Memberikan injeksi Lasix 1 amp dan 10. Anjurkan pasien istirahat untuk mengurangi sesak napas



Efektif S: pasien mengatakan sesak napas dan



Mrt



Injeksi Ceftriaxone 1gr/IV 2



teratasi sebagian



tubuhnya lemah O: TD 140/70 mmHg, RR: 28x/mnt



Mrt



dengan O2 masker 8 lpm



Mrt



Oliguria (±300ml/24 jam)



1,3



11. Membantu pasien untuk melakukan



Mrt



aktivitas pasien 3 1,2,3



Asidosis metabolik : pH: 7,097; pO2: 194; pCO2: 19,6 mmHg; HCO3: 6,1



12. Mengontrol input dan output pasien +50 cc



Mrt



mEq/L



13. Timbang terima dengan dinas sore



Mrt



A: masalah resiko perfusi renal tidak efektif belum teratasi P: lanjutkan intervensi DX3: Intoleransi Aktivitas S: pasien mengatakan sesak napas dan tubuh terasa lemah O: pasien tampak lemah dan tidak ngos-ngosan saat melakukan aktivitas, TD: 140/70 mmHg, RR: 28x/menit dengan O2 masker 8 lpm A: masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi



IMPLEMENTASI & EVALUASI Hari/Tgl



Masalah



8 Juli 2020



Keperawatan 1,2,3



1. Timbang terima dengan dinas malam



Mrt



/ Catatan perkembangan DX1 Penrunan Curah Jantung



1,2,3



2. Mengobservasi tanda-tanda vital TD:



Mrt



S: pasien mengatakan sesak nafas dan



1



Waktu



Implementasi



Paraf



Evaluasi formatif SOAPIE



150/70 mmHg, N: 94x/menit, S: 36,3ºC,



tubuhnya lemah



RR: 24x/menit dengan O2 nasal 3 lpm



O: TD: 150/70 mmHg, HR: 94menit,



3. Mengobservasi tanda gejala primer dan



Mrt



pulsasi teraba lemah, irama reguler,



sekunder penurunan curah jantung



RR: 24x/menit dengan O2 nasal 3 lpm,



(dyspnea dan kulit tampak pucat)



Suara napas vesikuler, Oliguria



1,2,3



4. Memberikan O2 nasal 3lpm pada pasien



Mrt



(±300ml/24 jam), Warna kulit pucat



1,2,3



5. Mengobservasi saturasi oksigen pasien



Mrt



A: masalah penurunan curah jantung



(99%) 1,2



6. Mengobservasi stastus cairan pasien (urin



teratasi sebagian Mrt



P: Lanjutkan intervensi



Mrt



DX2: Resiko Perfusi Renal Tidak



tampung ±300ml/24 jam) 1,2,3



7. Memposisikan pasien senyaman mungkin dengan posisi semifowler atau fowler



1,2,3



8. Memberikan infus NS 100cc + Nabic dan



Efektif Mrt



Infus D5 100 cc + Insulin 1,2,3



9. Memberikan injeksi Lasix 1 amp dan



tubuhnya lemah Mrt



Injeksi Ceftriaxone 1gr/IV 2 1,3



S: pasien mengatakan sesak napas dan O: TD 150/70 mmHg, RR: 24x/mnt dengan O2 nasal 3 lpm



10. Jadwalkan pemeriksaan BGA



Mrt



Oliguria (±300ml/24 jam)



11. Anjurkan pasien istirahat untuk mengurangi



Mrt



Asidosis metabolik : pH: 7,097; pO2:



sesak napas 3



12. Membantu pasien untuk melakukan



194; pCO2: 19,6 mmHg; HCO3: 6,1 Mrt



aktivitas pasien 1,2 1,2,3



mEq/L A: masalah resiko perfusi renal tidak



13. Mengontrol input dan output pasien +40 cc



Mrt



efektif belum teratasi



14. Timbang terima dengan dinas sore



Mrt



P: lanjutkan intervensi DX3: Intoleransi Aktivitas S: pasien mengatakan sesak napas dan tubuh terasa lemah O: pasien tampak lemah dan tidak ngos-ngosan saat melakukan aktivitas, TD: 140/70 mmHg, RR: 24x/menit dengan O2 nasal 3 lpm A: masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi



DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN



NO



MASALAH KEPERAWATAN DX1 Penrunan



TANGGAL ditemukan teratasi 6 Juli 2020



Curah Jantung



Evaluasi Sumatif S: pasien mengatakan sesak



PARAF (nama) Mrt



nafas dan tubuhnya lemah O: TD: 150/70 mmHg, HR: 94menit, pulsasi teraba lemah, irama reguler, RR: 24x/menit dengan O2 nasal 3 lpm, Suara napas vesikuler, Oliguria (±300ml/24 jam), Warna kulit pucat A: masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi



DX2: Resiko Perfusi



6 Juli 2020



S: pasien mengatakan sesak



Renal Tidak Efektif



Mrt



napas dan tubuhnya lemah O: TD 150/70 mmHg, RR: 24x/mnt dengan O2 nasal 3 lpm Oliguria (±300ml/24 jam) Asidosis metabolik : pH: 7,097; pO2: 194; pCO2: 19,6 mmHg; HCO3: 6,1 mEq/L A: masalah resiko perfusi renal tidak efektif belum teratasi P: lanjutkan intervensi



DX3: Intoleransi



6 Juli 2020



S: pasien mengatakan sesak



Aktivitas



napas dan tubuh terasa lemah O: pasien tampak lemah dan tidak ngos-ngosan saat melakukan aktivitas, TD: 140/70 mmHg, RR: 24x/menit 18



Mrt



dengan O2 nasal 3 lpm A: masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi



19



20



DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Bersihan jalan napas Kerusakan pertukaran gas pola napas tidak efektif Resiko aspirasi Defisit volume cairan Penurunan curah jantung penurunan perfusi jaringan Kelebihan volume cairan Nyeri Kerusakan integritas kulit Diare konstipasi Retensi urin inkontinensia urin Masalah Kolaboratif PK : Peningkatan tekanan intra kranial Silakan tambahkan sendiri diagnosa yang lain, ini hanya sebagai referensi



21



SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS (Modified Norton) KOMPONE N



SKOR POIN 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4



INDIKATOR



Lebih dari 60 tahun Kurang dari 60 tahun Umur Kurang dari 30 tahun Kurang dari 10 tahun Kooperatif Kurang kooperatif Motivasi Cukup kooperatif Sangat kooperatif Terdapat luka, alergi, laserasi Basah Kondisi kulit Kering bersisik Normal Arteri oklusi Penyakit Multiple sklerosis, adiposis menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM Tidak ada Buruk Keadaan Kurang umum Cukup Baik Stupor Kondisi Bingung mental Apatis Sadar penuh Stupor Berpindah di kursi roda Aktivitas Berjalan dengan bantuan Ambulasi bebas Imobilitas Sangat terbatas Mobilitas Sedikit terbatas Bebas Alvi dan urin Terkadang urin Inkontinensia Jarang Tidak ada inkontinensia PENILAIAN Resiko rendah : 24 - 25 Resiko sedang : 19 - 23 Resiko tinggi : 14 - 18 Resiko sangat tinggi : 9 -13



22



POIN PASIEN



Pengukuran Skala Pasien Jatuh (Adaptasi , Morse Fall Scale)



POIN No



POIN



INDIKATOR



Iya



Tida



25 15



0 0



PASIEN



k 1 2 3



4 5



6



Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis Pergerakan a. Bed rest total / bantuan perawat



0



b. Tongkat / kursi roda/ kruk



15



c. Berpegangan benda sekitar Dipasang IV line/ heparin lock a. Postur tubuh dapat berdiri tegak



-



30 20 0



0



b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret



10



-



c. Sempoyongan/ selalu menunduk a. Sadar akan keterbatasannya



20 0



b. Tidak sadar akan keterbatasannya



15



-



Penilaian Skor 0-24 25 – 50  51



Interpretasi Tidak beresiko Resiko rendah Resiko tinggi



Saran Perawatan kebutuhan dasar manusia baik Implementasi standar pencegahan jatuh Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh



23