LK CKD Windy [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN



Oleh: WINDY ANGGESTI 17301048



PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) PAYUNG NEGERI PEKANBARU 2020



KASUS Ny. E usia 58 Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan terakhir: Perguruan Tinggi Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat :Pekanbaru sedang dirawat di ruang ICU Sejak 3 bulan yang lalu, klien didiagnosa gagal ginjal dan sudah menjalani hemodialisa sebanyak 6 kali. Klien masuk IGD dengan Keluhan Utama Klien tidak sadar, klien tampak sesak nafas, tiba-tiba klian muntah darah. Saat dilakukan pengkajian didapatkan data Klien tidak sadar (Sopor coma) dengan GCS E2 Vet M3. Klien terpasang ETT ventilator dengan mode ventilasi: ASV, FiO2 : 50%, PEEP: 10, Tidal volume :70, RR: 24x/menit, SPO2:95%. Keadaan umum suhu : 36,8 oC, respirasi rate : 25 x/menit, nadi : 94 x/menit, tensi : 92/47 mmHg dan SpO2: 96 %. Terdengar suara ronchi pada bronkus dan lapang paru (kanan dan kiri). Terlihat penumpukan secret di dalam ETT . Berat badan : 50 kg. Kepala Messochepal, rambut tidak rontok, lurus, tidak bercabang dan sebagian ada yang putih, tidak ada luka, tidak ada benjolan. Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik, bentuk normal, reflek pupil terhadap cahaya baik, luas pandang dan gerakan bola mata sulit untuk dikaji, tidak memakai kaca mata, tidak ada peningkatan tekanan intraokuler, pengelihatan sulit dikaji. Hidung Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada cuping hidung, terpasang NGT. Telinga Bentuk normal, bersih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. . Mulut Mukosa mulut lembab, bentuk gigi normal, tidak ada karang gigi, tidak ada stomatitis, ada secret, tidak ada peradangan pada tonsil. terpasang ETT, terdapat secret pada ETT. Leher Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, kelenjar getah bening tidak membesar. Paru Inspeksi: Tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada benjolan Palpasi: Vokal fremitus sama di kedua lapang paru, teraba lebih kerasPerkusi: Tredengar suara redup pada bronkus dan lapang paru (kanan dan kiri) Auskultasi: Terdengar suara ronchi pada bronkus dan lapang paru (kanan dan kiri)8. Jantung Inspeksi: Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, ictus cordis terlihat pada intercosta ke IV-VPalpasi: Tidak ada nyeri tekanPerkusi: Suara pekak, ada pembesaran jantung kelateral sinistraAuskultasi: Reguler . Abdomen Inspeksi: Datar, tidak ada lesiAuskultasi: peristaltic usus 10x/menitPerkusi: Suara timpani pada perut kanan bawah, perut kiri atas dan bawah, suara pekak pada perut kanan atas.Palpasi: Tidak ada pembesaran hepar Ekstremitas Atas Kanan: Ada oedem, kekuatan otot 1 Kiri: Ada oedem, kekuatan otot 1, terpasang infus Bawah Kanan: tidak ada oedem, kekuatan otot 1 Kiri: tidak ada oedem, kekuatan otot 111. Genetalia dan Anus Bersih, terpasang kateter, pada anus tidak terdapat hemoroid12. KulitKulit keriput, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik. 13. KukuBentuk normal, capillary refill kembali kurang dari 2 detik Klien mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus . Riwayat Kesehatan Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini tetapi ada anggota keluarga yang menderita penyakit diabetes mellitus dan hipertensi yaitu ibu dari klien . sekitar 1 bulan yang lalu klien didiagnosa menderita penyakit CKD, klien melakukan hemodialisa sebanyak 6 kali sampai sekarang. Keluarga pasien mengatakan penanganan pada anggota



keluarganya yang sakit adalah dengan melihat berat ringannya penyakit. Jika hanya penyakit biasa seperti flu, demam dan masuk angin, keluarga akan menanganinya sendiri karena di rumah sudah disediakan obat-obatan. Namun , jika sakit berat atau tidak kunjung sembuh maka keluarganya akan membawa ke poliklinik atau RS terdekat.. Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan bahwa klien makan 3 kali sehari (nasi, lauk, sayur) dan minum + 6 gelas sehari @ 250cc Selama Sakit Klien tidak bisa makan sendiri karena klien mengalami penurunan kesadaran. Klien di pasang NGT dan mendapat diit susu . Pola Eliminasi Sebelum Sakit Klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi: lembek, tidak ada lender, tidak ada darah, berwarna kuning kecoklatanKlien BAK 5 kali sehari sebanyak @ + 250 cc dengan warna kuning jernih, tidak ada darah Selama Sakit Klien BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, tidak ada lender, berwarna kuning kecoklatan.Klien BAK (pasien memakai DC) sebanyak + 400 cc, berwarna kuning jernih . Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien bisa berkegiatan secara mandiri. Klien melakukan kegiatan di rumah tangga. Selama Sakit Klien tampak bedrest total, Klien tidak bisa melakukan kegiatan sendiri. Semua kebutuhan dasar dibantu oleh perawat Pola Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit Kluarga klien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat dan tidurnya. Klien biasa tidur pukul 22.00-04.00 WIB. Klien tidak tidur siang. Klien dapat tidur dengan nyenyak. Selama Sakit Klien mengalami penurunan kesadaran jadi klien tampak tidur terus. Pola Kognitif & SensoriSebelum sakit Sensori: Semua pancaindra pasien berfungsi dengan baik.Kognitif: Pasien tidak mengalami penurunan memory dan proses pikir.Selama Sakit Sensori: Sulit untuk dikajiKognitif: Sulit untuk dikaji . Pola Persepsi Dan Konsep Diri Sebelum sakit Persepsi: Sulit untuk dikaji Konsep diri: Sulit untuk dikajiSelama sakit Persepsi: Sulit untuk dikaji Konsep diri: Sulit untuk dikaji. Pola Hubungan Dan Peran Sebelum Sakit Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pasien memiliki 3 anak yang sudah menikah semua. Hubungan pasien dengan keluarga dang masyarakat sekitar terjalin dengan baik.Selama SakitHubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sulit untuk di kaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran. Pola Mekanisme Penanggulangan Koping Dan StresSebelum Sakit Klien mengungkapkan masalah yang dialaminya pada anaknya.Selama Sakit Sulit untuk dikaji . Pola Reproduksi dan Seksualitas Klien sudah menikah dan memiliki 3 anak, selama sakit klien di temani oleh anaknya. Pola Tata Nilai Dan KepercayaanSebelum Sakit Pasien beragama Islam dan menjalankan ibadah sholat 5 waktu secara rutin.Selama sakit Selama di rumah sakit pasien tidak bisa menjalankan ibadah. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal



Jenis Pemeriksaan



9 /2/2020



Total protein



Hasil



Satuan



Normal



6.6



g/dL



6.0-8.0



12/2/2020



Albumin



3.5



g/Dl



3.4-4.8



Globulin



3.1



g/Dl



2.5-3.0



SGOT



137



U/L