LP + Askep Pneumonia [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DI BANGSAL TULIP RS. SOERATNO GEMOLONG



Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Stase KMB (Keperawatan Medikal Bedah 1 )



Disusun Oleh : 1. Ilham Wiratama ( S16028) 2. Eldha Ayu Kumalasari ( S16144) 3. Alifa Dzuhri A ( S16004)



1



PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2018 LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA



I. KONSEP DASAR PNEUMONIA A. Definisi Pneumonia adalah suatu peradangan atau inflamasi pada parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh agent infeksi.(Brunner and Suddarth, 2010). Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang terdapat konsolidasi dan terjadi pengisian rongga alveoli oleh eksudat yang dapat disebabkan oleh



bakteri,



jamur



dan



benda-benda



asing.(Corwin,



2009).



Kesimpulan : Pneumonia adalah Gangguan sistem pernafasan yang terjadi peradangan atau inflamasi pada paru-paru yang disebabkan oleh bakteri, jamur, dan benda-benda asing. B.



Etiologi Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti: 1. Bakteri: stapilokokus, streplokokus, aeruginosa, eneterobacter 2. Virus: virus influenza, adenovirus 3. Micoplasma pneumonia 4. Jamur: candida albicana 5. Aspirasi: lambung



C.



Manifestasi Klinis Tanda dan gejala yang dialami pasien dengan pneumonia 1. Secara khas diawali dengan awitan menggigil, demam yang timbul 2.



dengan cepat (39,5 ºC sampai 40,5 ºC) Nyeri dada yang ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas dan



3.



batuk. Takipnea (25 – 45 kali/menit) disertai dengan pernafasan mendengur, pernafasan cuping hidung,



2



4. 5. 6. D.



Nadi cepat dan bersambung Bibir dan kuku sianosis Sesak nafas



Patofisiologi Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada beberapa mekanisma yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama kehidupan juga memiliki antibodi maternal yang didapat secara pasif yang dapat melindunginya dari pneumokokus dan organisme-organisme infeksius lainnya. Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi imun didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak mengalami aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran napas. Pada anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis dan fisiologis yang normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada saluran napas bagian atas. Virus tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan pneumonia virus.2 Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran napas bagian bawah. Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi di saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang pneumonia bakterialis dan virus (contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus Epstein-Barr, virus



3



herpes simpleks ) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen baik dari sumber terlokalisir atau bakteremia/ viremia generalisata. Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis (Brunner and Suddarth, 2010).



E.



PATHWAY (Brunner and Suddarth, 2010)



Peningkatan suhu tubuh



Jamur, bakteri, protozoa



4



Masuk ke alveoli Resiko infeksi



Berkeringat Resiko kekurangan volume cairan



Metabolisme meningkat Kebutuhan nutrisi meningkat Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Resolusi 7-11 hari



Kongestif (4-12 jam) eksudat dan serous masuk alveoli Hepatisasi merah (48 jam) paru-paru tampak merah dan bergranula karena SDM dan leukosit DMN mengisi alveoli Hepatisasi kelabu (3-8 hari)



paru-paru tampak kelabu karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi dalam alveoli Konsolidasi jaringan paru Compliance paru menurun Pola napas tidak efektif



F.



Gangguan pertukaran gas Suplai O2 menurun Intoleransi aktivitas



Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien dengan pneumonia adalah : 1. Efusi pleura 2. Hipoksemia 3. Pneumonia kronik 4. Bronkaltasis 5. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru 6.



G.



Penumpukan cairan dalam alveoli



yang diserang tidak mengandung udara dan kolaps). Komplikasi sistemik (meningitis)



Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan yang diperlukan untuk mendukung diagnosis pneumonia yaitu: 1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, 2.



bronchial); dapat juga menyatakan abses) Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan



3.



mengidentifikasi semua organisme yang ada. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus.



5



darah:



untuk



dapat



H.



4.



Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan



5. 6. 7.



luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi Bronkoskopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing



Penatalaksanaan 1. Medis Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena hal itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya: a. Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus. b. Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus. c. Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia mikroplasma. d. Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia. 2. Keperawatan a. Memberikan posisi nyaman untuk memaksimalkan venilasi b. Menganjurkan tirah baring c. Mengajarkan batuk efektif dan fisiotepai dada d. Hidrasi Bila ringat hidrasi secara oral, bila berat hidrasi secara parenteral e. Memberikan dukungan dan mendampingi pasien dalam pengobatan pasien



II. ASUHAN KEPERAWATAN SESUAI TEORI A. Pengkajian 1 Aktivitas / istirahat



2



3



a.



Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia



b.



Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas



Sirkulasi a.



Gejala : riwayat gagal jantung kronis



b.



Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat



Integritas Ego a.



4



Gejala : banyak stressor, masalah finansial



Makanan / Cairan a.



Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM



b.



Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan malnutrusi



6



5



6



Neurosensori a.



Gejala : sakit kepala bagian frontal



b.



Tanda : perubahan mental



Nyeri / Kenyamanan a.



Gejala : sakit kepala, nyeri dada meningkat dan batuk, myalgia, atralgia



7



Pernafasan a.



Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal



b.



Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen



c.



Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural



d.



Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas Bronkial



8



e.



Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi



f.



Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku



Keamanan a.



Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam



b.



Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada kasus rubela / varisela



9



Penyuluhan a.



Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis



B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane kapiler-alveolar 2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan compliance paru menurun 3. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder yang tidak adekuat 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat faktor biologis 5. Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko kehilangan cairan aktif 6. Intoleransi aktivitas imbalance suplai O2 dengan kebutuhan (Herdman, 2015)



7



C.



Intervensi keperawatan, dinyatakan dalam buku NOC (Moorhead et al., 2013) dan NIC (Bulechek et al., 2013)



No Diagnose keperawatan 1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapileralveolar



NOC



NIC



Setelah dilakukan tindakan Airway Management keperawatan selama 3x24 jam gangguan pertukaran - Buka jalan nafas, guanakan gas dapat diminimalkan teknik chin lift atau jaw thrust dengan kriteria hasil : bila perlu Respiratory status : gas - Posisikan pasien untuk exchange memaksimalkan ventilasi - Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien perlunya peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas oksigenasi yang adekuat buatan - Memelihara kebersihan - Pasang mayo bila perlu paru paru dan bebas dari - Lakukan fisioterapi dada jika tanda tanda distress perlu pernafasan - Keluarkan sekret dengan batuk - Mendemonstrasikan atau suction batuk efektif dan suara - Auskultasi suara nafas, catat nafas yang bersih, tidak adanya suara tambahan ada sianosis dan - Lakukan suction pada mayo dyspneu (mampu - Berika bronkodilator bial perlu mengeluarkan sputum, - Barikan pelembab udara mampu bernafas dengan - Atur intake untuk cairan mudah, tidak ada pursed mengoptimalkan keseimbangan. lips) - Monitor respirasi dan status O2 - Tanda tanda vital dalam rentang normal



Respiratory Monitoring -



-



8



Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot



-



2



Pola napas tidak efektif berhubungan dengan compliance



paru menurun



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola napas efektif dengan kriteria hasil : Respiratory status : Ventilation - Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) - Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) - Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



9



Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) - Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan - Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama - auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Airway Management - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen - Pertahankan jalan nafas yang paten - Atur peralatan oksigenasi - Monitor aliran oksigen - Pertahankan posisi pasien - Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri - Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas - Monitor kualitas dari nadi - Monitor frekuensi dan irama



pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal - Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer - Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) - Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Infection Control (Kontrol infeksi) -



3



Resiko



infeksi Setelah dilakukan tindakan



keperawatan selama 3x24 jam tidak ada resiko dengan pertahanan infeksi dengan kriteria hasil : sekunder yang tidak Knowledge : Infection control



berhubungan







adekuat



  



-



-



-



Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat



       



Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu



Infection Protection terhadap infeksi) 



10



(proteksi



Monitor tanda dan gejala infeksi



                 4



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat faktor biologis



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi adekuat dengan kriteria hasil : Nutritional Status : food and Fluid Intake - Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan - Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan - Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi - Tidak ada tanda tanda malnutrisi - Tidak terjadi



11



sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif



Nutrition Management - Kaji adanya alergi makanan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C - Berikan substansi gula - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi - Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli



penurunan berat badan yang berarti



5



Resiko kekurangan



gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring - BB pasien dalam batas normal - Monitor adanya penurunan berat badan - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan - Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan - Monitor lingkungan selama makan - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi - Monitor turgor kulit - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah - Monitor mual dan muntah - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht - Monitor makanan kesukaan - Monitor pertumbuhan dan perkembangan - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva - Monitor kalori dan intake nuntrisi - Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. - Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet -



Setelah dilakukan tindakan Fluid management



12



volume cairan dengan faktor resiko kehilangan cairan aktif



keperawatan selama 3x24 jam resiko keurangan volume cairan dapat diminimalkan dengan kriteria hasil : Fluid balance - Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal - Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan



-



-



-



6



Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam aktivitas pasien toleran dengan kriteria hasil : Energy conservation - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR



13



Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi



Energy Management - Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan



-



Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri



-



-



kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual



D. Evaluasi Evaluasi dibuat dengan menggunakan format S (Subjektif) O (Objektif) A (Assesment) P (Planing). Evaluasi dilakukan terhadap tindakan asuhan keperawatan yang telah dilakukan kepada pasien. Kegiatan evaluasi dilakukan supaya perawat dapat mengetahui intervensi apa saja yang perlu dilanjutkan pada masalah keperawatan/ diagnosa yang muncul. Berikut evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan masalah keperawatan gangguan pertukaran gas : S : pasien mengatakan sudah tidak sesak napas O : pasien nampak lebih nyaman, tidak ada penggunaan otot bantu napas, Kulit tidak pucat, tidak ada sianosis TD, N, S, RR dalam rentang normal A : masalah gangguan pertukaran gas teratasi P : hentikan intervensi



14



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI RUANG ANGGREK 1 RSUD Dr. MOEWARDI Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Stase KMB (Keperawatan Medikal Bedah)



Disusun oleh : Disusun Oleh : FATIMAH NIM : SN 171068



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA



15



TAHUN AKADEMIK 2017/2018 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI RUANG ANGGREK 1 RSUD Dr. MOEWARDI Tanggal/Jam MRS



: 15 Desember 2017 / 19.30 WIB



Tanggal/Jam Pengkajian



: 18 Desember 2017 / 08.00WIB



Metode Pengkajian



: Autoanamnesa dan Alloanamnesa



Diagnosa Medis



: Pneumonia



No. Registrasi



: 01402328



A.



PENGKAJIAN I.BIODATA  Identitas Klien Nama Klien Jenis Kelamin Alamat Umur Agama



: Tn. M : laki-laki : Boyolali : 69 tahun : Islam



Status Perkawinan



: Kawin



Pendidikan Pekerjaan  Identitas Penanggung Jawab Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Hubungan dengan klien



: SD : tidak ada : Tn.N : laki-laki : 30 tahun : SLTA : Wiraswasta : Boyolali : Anak



II.RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Klien mengeluh sesak napas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit mengalami sesak, batuk kering, dahak warna kuning kental. 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami sesak yang



16



semakin memberat dan pasien mengalami demam. Sebelumnya pasien dibawa ke RS Panti Waluyo, pasien mendapat pemeriksaan rontgen, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi. Pasien datang ke IGD pada 15 Desember 2017 dengan keluhan sesak napas yang mana memberat ketika untuk beraktivitas. Saat diperiksa di IGD didapat vital sign TD : 140/70 mmhg, RR : 26x/menit, N : 90x / menit (hasil ekg : sinus rhytm), SpO 2 95%, pasien mendapat terapi O2 2l/menit, infuse NaCl 0,9 % 20 tpm, injeksi amoxilin clavulanet 12 mg/ 8 jam, paracetamol 50 mg/8 jam, natrium asetil sistein 200 mg/8 jam, HP pro 3x1 dan vitamin B complex 3x1 per oral. Setelah itu pasien dibawa ke ruang perawatan di bangsal Anggrek 1. Saat dikaji pada 18 Desember 2017 didapatkan data vital sign TD : 140/80 mmhg, N : 98x/ menit, 3.



S : 36,70C, RR : 27x/menit. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga mengatakan Tn. M pernah dirawat 3 bulan yang lalu karena sesak. Tn. M juga pernah dirawat karena operasi usus buntu.



4.



Keluarga mengatakan pasien tidak ada riwayat DM dan hipertensi. Riwayat kesehatan Keluarga Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat sama dengan Tn. M. Keluarga mengatakan tidak ada riwayat DM, hipertensi dan penyakit menular dalam keluarganya.



5.



Genogram



Tn.M



17



Ket : : Laki – laki



: garis perkawinan



: Perempuan



: garis keturunan



: Laki – laki meninggal



: pasien



: Perempuan meninggal



: tinggal serumah



III.PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga mengatakan Tn.M selalu menjaga kesehatan keluarganya dengan cara mewajibkan anggota keluarganya untuk tidak makan makanan sembarangan di pinggir jalan, menganjurkan untuk mandi 2x sehari, dan sering makan sayur dan buah



2. Pola Aktivitas dan Latihan Keluarga mengatakan Tn.M lemas dan sesak napas Tn.M tampak lemas Kemampuan Perawatan Diri Makan/Minum



Sebelum Sakit 0 1 2 3 4 √



Mandi



√



Toiletting



√



Berpakaian



√



√



Mobilitas di tempat tidur



√



√



Berpindah



√



Ambulasi/ROM



√



Keterangan :



18



Selama Sakit 0 1 2 3 4 √ √ √



√ √



0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, dan 4 : tergantung total 3. Pola Istirahat dan Tidur Keterangan Jumlah tidur siang Jumlah tidur malam Penggunaan obat tidur Gangguan tidur Perasaan waktu bangun Kebiasaan sebelum tidur



Sebelum Sakit 1-2 jam 5-6 jam Tidak ada Tidak ada Nyaman, bugar Tidak ada



Selama Sakit 1 jam 4-5 jam Tidak ada Tidak ada Kurang nyaman Tidak nyenyak



4. Pola Nutrisi dan Metabolik Keterangan Frekuensi Jenis



Sebelum Sakit Selama Sakit 3x sehari 3x sehari Nasi, sayur, lauk, air nasi, lauk, sayur,



Porsi Keluhan



putih 1 porsi habis Tidak ada



buah, teh, air putih ¼ piring Tidak nafsu makan, tidak mual dan tidak



a. b. c. d.



muntah Antropometri : BB: 58kg, TB: 160cm, IMT: 22,66 kg/m2 (normal) Biomechanical : Hb: 12,1g/dl, Hematokrit 38%, Na:141mmol/liter, K:3,6 mmol/liter, Albumin 3,1 g/dl, Clinical Sign : tampak lemah, mukosa bibir pucat Diit : Diit TKTP 1500 kkal, sesuai diit rumah sakit nasi, lauk pauk, sayuran, buah, teh, air putih



5. Pola Eliminasi a. Eliminasi BAB Keterangan Frekuensi Konsistensi Bau Warna Keluhan b. Eliminasi BAK Keterangan Frekuensi



Sebelum Sakit 1-2 kali/hari Lunak Khas Kuning kecoklatan -



Selama Sakit 1 kali/hari Lunak Khas Kuning kecoklatan -



Sebelum Sakit 6-8 kali/hari



Selama Sakit 9-10 kali/hari



19



Bau Warna Jumlah Keluhan Total ProduksiUrine



Amoniak Kuning pucat ± 250 cc Lega ± 1500-2000 cc/hari



Amoniak Kuning pucat ± 100 cc sekali BAK ± 900-1000 cc/hari



ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN Intake Minuman Makanan Infuse Total



Output 500 cc Urine 300 cc Feses 800 cc IWL 1600 cc Total



1000 cc 100 cc 580 cc 1680 cc



Analisa Intake Output



1600 cc 1680 cc



Balance



- 80 cc



6. Pola Kognitif dan Perceptual Klien komunikasi dengan baik pada perawat. Fungsi penglihatan, penghidu, pendengaran klien baik, tidak ada gangguan 7. Pola Konsep Diri a. Harga diri : klien mengatakan tidak malu dengan keadaaanya sekarang. b. Ideal diri : klien mengatakan ingin segera pulang dan sembuh supaya bisa cepat berkumpul bersama dengan cucunya. c. Identitas diri : klien mengatakan berumur 68 tahun dan berjenis kelamin laki-laki d. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya dan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai. e. Peran diri : klien mengatakan dirinya seorang kakek dan ingin bersama cucunya. 8. Pola Koping Keluarga mengatakan Tn.M ketika ada masalah selalu berdiskusi dengan keluarganya. 9. Pola Seksual Reproduksi Klien sudah menikah mempunyai 3 orang anak, dan 6 cucu. 10. Pola Peran dan Hubungan Klien mengatakan sebagai kakek harus mengurusi cucunya. Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang yang ada di sekitarnya dan termasuk petugas kesehatan.



20



11. Pola Nilai dan Keyakinan Tn.M beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu dengan tepat dengan berdoa supaya cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga. IV.



PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umun a. Kesadaran : composmentis, GCS : (E4M6V5) b. Tanda – Tanda Vital 1) Tekanan Darah : 140/80 mmHg 2) Nadi Frekuensi : 98 x / menit Irama : teratur Kekuatan : lemah 3) Pernapasan Frekuensi : 27 x/ menit Irama : tidak teratur, cepat dan dangkal 4) Suhu : 36, 7 C 2. Pemeriksaan Head to Toe a. Kepala 1) Bentuk kepala : mesochepal (lonjong) 2) Lingkar kepala : 42 cm 3) Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe 4) Rambut : bersih, tidak ada kutu rambut, tidak ada rontok 5) Warna : hitam beruban b. Muka 1) Mata - Palpebra : tidak terdapat early papil edema - Konjungtiva : tidak ada anemis - Sklera : tidak ikterik - Pupil : isokor - Diameter ki/ka : 2 mm / 2 mm - Reflek terhadap cahaya : +/+ - Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada 2) Hidung - Fungsi penghidu : normal, tidak ada gangguan - Secret : tidak ada - Nyeri sinus : tidak ada nyeri, tidak ada sinusitis - Polip : tidak ada - Napas cuping hidung : tidak ada 3) Mulut



21



-



Kemampuan bicara : baik Keadaan bibir : tidak ada sariawan Selaput mukosa : pucat Warna lidah : merah Keadaan gigi : bersih, jumlah 22, sebagian ada yang berlubang dan lepas, banyak karang gigi - Bau nafas : tidak berbau - Pasien batuk dahak kuning kental 4) Telinga - Fungsi pendengaran : tidak ada gangguan - Bentuk : normal - Kebersihan : bersih - Serumen : tidak ada - Nyeri telinga : tidak ada c. Leher - Pembesaran Tyroid : tidak ada - Kelenjar getah bening : tidak ada - Nyeri waktu menelan : tidak ada - JVP : tidak ada peningkatan d. Dada (thorax) 1) Paru-paru -



Inspeksi



: pengembangan paru kanan =kiri



-



Palpasi



: vocal fremitus kanan =kiri



-



Perkusi



: sonor



-



Auskultasi



: ronchi



Ada penggunaan otot bantu napas 2) Jantung -



Inspeksi



: Simetris, Ictus Cordis terlihat pada ICS V midclavikula sinistra.



-



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba.



Batas jantung normal. Batas kanan atas: ICS II linea para sterna line dekstra, batas kiri atas: ICS II linea para sterna line sinistra, batas kanan bawah: ICS IV linea para sterna line dekstra, batas kiri bawah: ICS IV linea medial clavicula. -



Perkusi



: pekak



22



-



Auskultasi



: Bunyi jantung normal (SI dan SII)



e. Abdomen -



Inspeksi



: Simetris, tidak ada jejas dan lesi, warna



kulit sawo matang, tidak ada distensi abdomen -



Auskultasi



: Bising usus 12 kali/menit (normal: 5 – 30



kali/menit) -



Perkusi



: Timpani



-



Palpasi



:



Tidak



ada



nyeri



tekan,



tidak



ada



hepatomegali, tidak ada pembesaran ginjal. f. Genetalia Bersih, tidak terpasang kateter g. Anus dan Rektum Tidak ada hemoroid h. Ekstermitas 1) Atas -



Kekutan otot kanan dan kiri : 5/5



-



ROM kanan dan kiri



: aktif/aktif



-



Perubahan bentuk tulang



: tidak ada



-



Pergerakan sendi bahu



: tidak ada nyeri sendi



-



Perabaan Akral



: hangat



-



Pitting edema



: tidak ada edema



-



Terpasang infus



: tangan kanan (NaCl 0,9 % 20 tpm)



2) Bawah -



Kekutan otot kanan dan kiri : 5/5



-



ROM kanan dan kiri



: aktif/aktif



-



Perubahan bentuk tulang



: tidak ada



-



Pergerakan sendi bahu



: tidak ada nyeri sendi



-



Perabaan Akral



: hangat



-



Pitting edema



: tidak ada edema



i. Integument Warna kulit : sawo matang, pucat Turgor : kurang elastis



23



V.



PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Hari/ Tanggal/ Jam : Senin, 18 Desember 2017/ 08.30 WIB Hari/Tg



Jenis



Nilai



l/Jam



Pemeriksaan



Normal



Satuan



Hasil



Ket Hasil



13,5-17,5 g/dL 4,5 – 5,9 Juta/µL 33-45 % 4,5 – 11,0 Ribu/µL 150 – 450 Ribu/µL



12,1 4,38 38 7,2 218



abnormal abnormal Normal Normal Normal



90



Normal



23 35



Normal Normal



HEMATOLOGI RUTIN



Senin, 18 Desemb er 2017/ 08.30 WIB



Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Leukosit Trombosit KIMIA KLINIK Glukosa Darah



60-140 mg/dL Sewaktu SGOT