5 0 244 KB
LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA
DISUSUN OLEH : SEMESTER VII/TINGKAT 4.A I G A N VIOLA UTAMI DEWI
(P07120217031)
LUH PUTU AYU UTAMI DEWI
(P07120217032)
I PUTU PERMANA ADI WIJAYA
(P07120217033)
PUTU INDAH PRATIWI
(P07120217034)
G A SEPTIAN MAYA DWI UTAMI
(P07120217035)
KOMANG AYU WINDAYANTI
(P07120217037)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2020
A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Pengertian Pneumonia Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan parenkim paru distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (Dahlan, 2007). Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (Price, 2005). Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungsi), dan aspirasi substansia asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologis. Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai pada jaringan parenkim paru yang biasanya disebabkan karena infeksi bakteri dengan tanda dan gejala seperti batuk, sesak napas, demam tinggi, disertai dengan penggunaan otot bantu napas dan adanya bercak infiltrate pada jaringan paru (Depkes RI, 2002). Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh agens infeksius (Smeltzer, 2002). Jadi pneumonia adalah peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh bakteri, virus atau fungi yang menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat dengan gejala batuk disertai sesak nafas yang disebabkan oleh agen infeksius, demam tinggi, penggunaan otot bantu pernafasan. Terdapat beberapa klasifikasi Pneumonia berdasarkan letak terjadi dan cara didapatnya: a. Community-acquired Pneumonia (CAP), adalah Pneumonia pada masyarakat, yang terjadi melalui inhalasi atau aspirasi mikroba patogen ke paru-paru (lobus paru). Penyebabnya 85% disebabkan oleh Streptococcus pneumonia, Haemophylus influenzae, dan Moraxella catarrhalis. b. Hospital-acquired Pneumonia (HAP) atau Health care-associated Pneumonia (HCAP), adalah pneumonia yang muncul setelah 48 jam dirawat di rumah sakit atau fasilitas perawatan kesehatan lainnya, dengan tanpa pemberian intubasi tracheal. Pneumonia terjadi karena ketidakseimbangan pertahanan
host dan kemampuan kolonisasi bakteri sehingga menginvasi saluran pernafasan bagian bawah. c. Ventilator-acquired Pneumonia (VAP), adalah pneumonia yang berhubungan dengan ventilator. Pneumonia terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi trachea. Ventilator mekanik adalah alat yang dimasukkan melalui mulut dan hidung atau lubang didepan leher dan masuk ke dalam paru. Berdasarkan tempat letak anatomisnya, pneumonia dapat diklasifikasikan menjadi empat, yaitu (Price, 2005): a.
Pneumonia lobaris, seluruh lobus mengalami konsolidasi, eksudat terutama terdapat intra alveolar. Pneumococcus dan Klebsiella merupakan organisme penyebab tersering.
b.
Pneumonia nekrotisasi, disebabkan oleh jamur dan infeksi tuberkel. Granuloma dapat mengalami nekrosis kaseosa dan membentuk kavitas.
c.
Pneumonia lobular/bronkopneumonia, adanya penyebaran daerah infeksi yang bebercak dengan diameter sekitar 3 sampai 4 cm yang mengelilingi. Staphylococcus dan Streptococcus adalah penyebab infeksi tersering. Bronkopneumonia adalah peradangan umum dari paru-paru, juga disebut sebagai pneumonia bronkial, atau pneumonia lobular. Peradangan dimulai dalam tabung bronkial kecil bronkiolus, dan tidak teratur menyebar ke alveoli peribronchiolar dan saluran alveolar.
d.
Pneumona
interstitial,
Adanya
peradangan
interstitial
yang
disertai
penimbunan infiltrate dalam dinding alveolus, walaupun rongga alveolar bebas dari eksudat dan tidak ada konsolidasi disebabkan oleh virus atau mikoplasma. Menurut Depkes RI (2002) klasifikasi pneumonia menurut program P2 ISPA antara lain: a. Pneumonia sangat berat, ditandai dengan sianosis sentral dan tidak dapat minum, harus dirawat di rumah sakit. b. Pneumonia berat, ditandai dengan penarikan dinding dada, tanpa sianosis dan dapat minum, di rawat rumah sakit dan diberi antibiotic.
c. Pneumonia sedang, ditandai dengan tidak ada penarikan dinding dada dan pernafasan cepat, tidak perlu dirawat, cukup diberi antibiotik oral. d. Bukan pneumonia, hanya batuk tanpa tanda dan gejala seperti di atas, tidak perlu dirawat, tidak perlu antibiotik. Menurut (Smeltzer and Bare, 2001) etiologi pneumonia, meliputi: a. Pneumonia bacterial Penyebab yang paling sering: Streptoccocus pneumonia Jenis yan lain: 1) Staphiloccocus aureus menyebakan pneumonia stapilokokus 2) Klebsiella pnemoniae menyebabkan pneumonia klebsiella 3) Pseudomonas aerugilnosa menyebabkan pneumonia pseudomonas 4) Haemophilus influenzae menyebabkan haemophilus influenza b. Pneumonia atipikal Penyebab paling sering: Mycoplasma penumoniae menyebabkan pneumonia mikoplasma Jenis lain: 1) Legionella pneumophila menyebakan penyakit legionnaires 2) Mycoplasma penumoniae menyebabkan pneumonia mikoplasma 3) Virus influenza tipe A, B, C menyebakan pneumonia virus 4) Penumocyctis carini menyebakan pneumonia pnemosistis carinii (PCP) 5) Aspergillus fumigates menyebakan pneumonia fungi 6) Cipittaci menyebabkan pneumonia klamidia (pneumonia TWAR) 7) Mycobacterium tuberculosis menyebabkan tuberculosis c. Pneumonia juga disebabkan oleh terapi radiasi (terapi radisasi untuk kanker payudara/paru) biasanya 6 minggu atau lebih setelah pengobatan selesai ini menyebabkan pneumonia radiasi. Bahan kimia biasanya karena mencerna kerosin atau inhalasi gas menyebabkan pneumonitis kimiawi. Karena aspirasi/inhalasi (kandungan lambung) terjadi ketika refleks jalan nafas protektif hilang seperti yang terjadi pada pasien yang tidak sadar akibat obatobatan, alkohol, stroke, henti jantung atau pada keadaan selang nasogastrik tidak berfungsi yang menyebabkan kandungan lambung mengalir di sekitar selang yang menyebabkan aspirasi tersembunyi.
2. Tanda Dan Gejala Pneumonia Tanda dan gejala pneumonia menurut Mansjoer (2000): a. Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, anoreksia, keluhan gastrointestinal. b. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipneu, ekspektorasi sputum, cuping hidung, sesak napas, merintih, dan sianosis. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dan ronkhi. c. Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura, kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi), nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Sedangkan menurut (Price, 2006), yaitu: a. Pneumonia bacterial Tanda dan gejala awitan pneumonia pneumococus bersifat mendadak, disertai menggigil, demam, nyeri pleuritik, batuk, dan sputum yang berwarna seperti karat. Ronki basah dan gesekan pleura dapat terdengar diatas jaringan yang terserang, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot-otot aksesoris pernafasan b. Pneumonia virus Tanda dan gejala sama seperti gejala influenza, yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot dan kelemahan, nadi cepat, dan bersambungan (bounding). c. Pneumonia aspirasi Tanda dan gejala adalah produksi sputum berbau busuk, dispneu berat, hipoksemia, takikardi, demam, tanda infeksi sekunder d. Pneumonia mikoplasma Tanda dan gejala adalah nadi meningkat, sakit kepala, demam, faringitis.
3. Pohon Masalah Etiologi (virus, bakteri, mokoplasma, protozoa) Defisit Pengetahuan
Droplet terhirup
Ketidaktahuan pengetahuan, informasi
Masuk pada alveoli
Sesak, ronkhi
Nyeri Akut
Reaksi peradangan
Obstuksi saluran nafas
Merangsang IL-1
PMN (leukosit & makrofag meningkat)
Konsolidasipenumpukkan eksudat di alveoli
Mengaktifasi cytokine
Gangguan difusi O2
Zat endogen pyrogen Prostaglandin
Berdistribusi ke hipotalamus
Hipertermi
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Suhu tubuh meningkat
Ekstravasasi cairan ke alveoli
Transportasi O2 terganggu
BGA abnormal Konfusi, iritabilitas, Respondispneu, batuk sianosis, pernafasan cuping hidung
Pola Nafas Tidak Efektif HR meningkat, kelelahan, kelemahan
Demam, berkeringat Cairan tubuh 15.000/μl dengan dominasi netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri, dapat pula karena penyebab non bakteri. Laju endap darah (LED) dan C reaktif protein juga menunjukkan gambaran tidak khas. Trombositopeni bisa didapatkan pada 90% penderita pneumonia dengan empiema (Kittredge, 2000). Pemeriksaan sputum kurang berguna. Biakan darah jarang positif pada 3 – 11% saja, tetapi untuk Pneumococcus dan H. Influienzae kemungkinan positif 25 –95%. Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai spesifitas dan sensitifitas rendah. 2. Diagnosa Keperawatan a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi. b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan). c. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (mis. infeksi). d. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi)/
3. Intervensi Keperawatan No 1.
Diagnosa
Standar Luaran
Standar Intervensi Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan Indonesia
Indonesia (SIKI)
(SDKI) Bersihan jalan napas tidak Setelah
(SLKI) dilakukan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
efektif
intervensi
Definisi:
selama 1 x 2 jam maka
Identifikasi kemampuan batuk
Ketidakmampuan
Bersihan
Monitor adanya retensi sputum
membersihkan
secret
keperawatan Observasi Jalan
serta (L.01001)
Napas
Meningkat,
obstruksi jalan napas untuk dengan kriteria hasil: mempertahankan jalan napas Batuk tetap paten. Penyebab
efektif sputum
menurun (5)
1. Spasme jalan napas
Wheezing menurun (5)
2. Hipersekresi jalan napas
Mekonium
napas 5. Adanya jalan napas buatan 6. Sekresi yang tertahan 7. Hiperplasia dinding jalan napas 8. Proses infeksi 9. Respon alergi 10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi) Situasional 1. Merokok aktif
dan
gejala
input (mis.
dan
output
jumlah
dan
karakteristik)
a. Terapeutik
Mengi menurun (5)
4. Benda asing dalam jalan
Monitor cairan
Fisiologis:
3. Disfungsi neuromuskuler
tanda
infeksi saluran pernapasan
meningkat (5) Produksi
Monitor
(pada
neonatus) menurun (5) Dispnea menurun (5) Ortopnea menurun (5)
Atur posisi semifowler atau fowler Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien Buang
secret
pada
tempat
sputum
b. Edukasi Sulit bicara menurun Jelaskan tujuan dan prosedur
(5) Sianosis menurun (5) Gelisah menurun (5) Frekuensi
napas
membaik (5) Pola napas membaik (5)
batuk efektif Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan
selama
2
detik,
kemudian kelurkan darimulut dengan
bibir
mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
Anjurkan
2. Merokok pasif 3. Terpajan polutan
mengulangi
tarik
napas dalam hingga 3 kali
Gejala dan Tanda Mayor
Anjurkan batuk dengan kuat
Subjektif (tidak tersedia)
langsung setelah tarik napas
Objektif:
dalam yang ke-3
b. Batuk tidak efektif
c. Kolaborasi
c. Tidak mampu batuk
Kolaborasi
pemberian
d. Sputum berlebih
mukolitik atau ekspektoran,
e. Mengi, wheezing dan/atau
jika perlu
ronkhi kering f. Mekonium
Manajemen Jalan Napas (I.14509) jalan
napas
(pada neonatus)
Observasi Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Gejala dan Tanda Minor
Monitor bunyi napas tambahan
Subjektif:
(mis.
1. Dispnea
wheezing, ronkhi kering)
2. Sulit bicara 3. Ortopnea Objektif: 1.
Gelisah
2.
Sianosis
3.
Bunyi napas menurun
4.
Frekuensi napas berubah
5.
Pola napas berubah
Monitor
gurgling, sputum
mengi, (jumlah,
warna, aroma) Terapeutik Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust
jika
dicurigai trauma servikal) Posisikan
semi-fowler
atau
fowler Berikan minum hangat Lakukan fisioterapi dada, jika perlu Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal Keluarkan
sumbatan
benda
padat dengan forsep McGill Berikan oksigen jika perlu Edukasi Anjurkan
asupan
cairan
jika
tidak
2000ml/hari, kotraindikasi
Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu Pemantauan Respirasi (I.01014) Observasi Monitor
frekuensi,
irama,
kedalaman dan upaya napas Monitor
pola
(bradipnea,
napas takipnea,
hiperventilasi, dan lain-lain) Monitor
kemampuan
batuk
efektif Monitor
adanya
produksi
adanya
sumbatan
sputum Monitor jalan napas Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Auskultasi bunyi napas Monitor saturasi oksigen Monitor nilai AGD
Monitor hasi X-Ray thoraks Terapeutik Atur
interval
pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien Dokumentasikan
hasil
pemantauan Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan 2.
Hipertermia
Setelah
Definisi:
intervensi
pemantauan jika perlu dilakukan Manajemen Hipertermia (I.15506) keperawatan
Suhu tubuh meningkat di atas selama 1 x 2 jam maka rentang normal tubuh.
Termoregulasi (L.14134)
Penyebab:
Membaik, dengan kriteria
1.
Dehidras hasil: Mengigil menurun (5)
i 2.
Terpapar Kulit merah menurun lingkungan panas
3. penyakit kanker) 4.
(5) Prose
(mis.
hasil
Kejang menurun (5)
infeksi, Akrosianosis menurun (5)
Ketidaks Konsumsi menurun (5) esuaian pakaian dengan Piloereksi menurun (5) suhu lingkungan Vasokonstriksi perifer 5. Peningk menurun (5) atan laju metabolism Kutis memorata 6. Respon menurun (5) trauma Pucat menurun (5) 7. Aktivita Takikardi menurun (5) s berlebihan Takipnea menurun (5)
Observasi Identifikasi
penyebab
hipertermia Monitor suhu tubuh Monitor kadar elektrolit Monitor haluaran urine Monitor
komplikasi
akibat
hipertermia Terapeutik Sediakan
lingkungan
yang
dingin Longgarkan
atau
lepaskan
pakaian Basahi dan kipasi permukaan tubuh Berikan cairan oral Ganti linen setiap hari atau lebh sering jika mengalami hiperhidrosis berlebih)
(keringat
8.
Penggun aan inkubator
Bradikardi
menurun
(5)
Gejala dan Tanda Mayor
Dasar kuku sianolik
Subjektif: Tidak tersedia
Hipoksia menurun (5)
1. Suhu tubuh di atas nilai Suhu tubuh membaik normal (5) Gejala dan Tanda Minor Suhu kulit membaik Subjektif: tidak tersedia (5) Objektif:
Kadar glukosa darah
1. Kulit merah
Pengisian
3. Takikardi
Tekanan
(mis.
selimut
hipotermia
atau
kompres
abdomen, aksila) Hindari pemberian antipiretik atau aspirin Berikan oksigen, jika perlu Edukasi Anjurkan tirah baring Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika
Ventilasi membaik (5)
5. Kulit terasa hangat
3.
kapiler
membaik (5)
4. Takipnea
eksternal
Kolaborasi
membaik (5)
2. Kejang
pendinginan
dingin pada dahi, leher, dada,
menurun (5)
Objektif:
Lakukan
perlu
darah
Nyeri akut
membaik (5) Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi:
intervensi
Pengalaman emosional dengan
sensorik yang
kerusakan
keperawatan Observasi:
atau selama 1 x 2 jam maka
berkaitan Tingkat Nyeri (L.08066) jaringan Menurun, dengan kriteria
Identifikasi
lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
actual atau fungsional, dengan hasil:
Identifikasi skala nyeri
onset mendadak atau lambat Kemampuan
Identifikasi respons nyeri non
dan
berintensitas
hingga
berat
ringan yang
menuntaskan aktivitas membaik (5)
berlangsung kurang dari 3 Keluhan bulan. Penyebab:
Identifikasi nyeri
menurun (5) Meringis menurun (5)
Kesulitan
faktor
memperberat
yang dan
memperingan nyeri
2. Agen pencedera fisiologis Sikap protektif (mis. inflamasi, iskemia, menurun (5) neoplasma) Gelisah menurun (5) 3. Agen pencedera kimiawi
verbal
tidur
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Identifikasi
pengaruh
nyeri
(mis.
terbakar,
bahan
menurun (5) Menarik diri menurun
kimia iritan) 4. Agen pencedera fisik (mis.
(5)
abses, amputasi, terbakar, Berfokus terpotong,
pada kualitas hidup
mengangkat
komplementer pada
diri
sendiri menurun (5)
berat, prosedur operasi, Diaforesis menurun (5) trauma,
latihan
fisik Perasaan
berlebihan)
yang
sudah
diberikan Monitor
efek
samping
penggunaan analgetik
depresi Terapeutik Berikan
menurun (5)
Gejala dan Tanda Mayor
Monitor keberhasilan terapi
Perasaan
takut
Subjektif:
mengalami
1. Mengeluh nyeri
berulang menurun (5)
cedera
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa nyeri Kontrol
lingkungan
yang
Objektif:
Anoreksia menurun (5)
memperberat rasa nyeri (mis.
1. Tampak meringis
Perinium
suhu ruangan, pencahayaan,
2. Bersikap protektif (mis. waspada,
posisi
menghindari nyeri) 3. Gelisah 4. Frekuensi nadi meningkat 5. Sulit tidur Gejala dan Tanda Minor Subjektif: Tidak tersedia Objektif: 1. Tekanan darah meningkat 2. Pola nafas berubah 3. Nafsu makan berubah 4. Proses berpikir terganggu 5. Menarik diri 6. Berfokus pada diri sendiri 7. Diaforesis
terasa
tertekan menurun (5) Uterus
teraba
membulat menurun (5) Ketegangan
otot
kebisingan) Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan
jenis
dan
sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
menurun (5)
Pupil dilatasi menurun Edukasi Jelaskan penyebab, periode, (5) Muntah menurun (5)
Jelaskan strategi meredakan
Mual menurun (5) Frekuensi
nadi
Pola napas membaik
secara mandiri Anjurkan
(5) darah
menggunakan
analgetik secara tepat Ajarkan
membaik (5) Proses
nyeri Anjurkan memonitor nyeri
membaik (5)
Tekanan
dan pemicu nyeri
berpikir
membaik (5) Fokus membaik (5)
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa nyeri Kolaborasi Kolaborasi
pemberian
Fungsi
berkemih
analgetik, jika perlu
membaik (5) Perilaku membaik (5) Nafsu makan membaik (5) Pola tidur membaik (5) 1. Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan intervensi yang dibuat. 2. Evaluasi Keperawatan
DAFTAR PUSTAKA Bare Brenda G & Smeltzer Suzan C. 2009. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol. 1. Jakarta: EGC Carpenito, Lynda Juall. 2006. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis. Jakarta : EGC. Dahlan, Zul. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 edisi 4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Depkes RI. 2007. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar Indonesia. Jakarta Gallo & Hudak. 2010. Keperawatan Kritis, edisi VI. Jakarta: EGC Mansjoer, Arief dkk. (2010). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia pada Anak, Orang Dewasa, Usia Lanjut, Pneumonia Atipik & Pneumonia Atypik Mycobacterium. Jakarta: Pustaka Obor Populer. Pricee, Sylvia dan Wilson Lorraine. 2006. Infeksi Pada Parenkim Paru: Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-proses Penyakit volume 2 edisi 6. Jakarta: EGC Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1.Jakarta Selatan: DPP PPNI Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1.Jakarta Selatan: DPP PPNI Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2018.Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1.Jakarta Selatan: DPP PPNI Warganegara, Efrida. Pneumonia Nosokomial (Hospital-acquired, Ventilatorassociated, dan Health Care-associated Penumonia) http://repository.lppm.unila.ac.id/5463/1/1729-2438-1-PB.pdf Pneumonia Nosokomial JK Unila, Volume 1.Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN NY. S DENGAN PNEUMONIA DI IGD PKU ASYIYAH BOYOLALI TANGGAL 2 APRIL 2019
Tinjauan kasus Pasien Ny.S berusia 35 tahun, masuk IGD RSUD PKU Asyiyah Boyolali pada tanggal 2 April 2019 dengan keluhan sesak napas dan batuk menggigil, nyeri dada saat batuk. Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar. Pasien datang bersama keluarga, saat dilakukan pengkajian TTV didapatkan hasil TD: 120/80 mmHg, N: 90x/menit, RR: 18x/menit, S: 37,5oC, CRT < 2 detik. Tingkat kesadaran pasien compos mentis. Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 April 2019. Dikutip dari data repository ITS PKU Muhammadiyah Surakarta tahun 2019, tanggal 06 Mei 2020. Identitas Pasien
:
Nama
: Ny. S
Umur
: 35 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Buruh
Agama
: islam
Tanggal Masuk RS
: 2 April 2019
Alasan Masuk
: Pasien datang dengan keluhan sesak napas dan batuk menggigil, nyeri dada saat batuk. Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar.
INITIAL SURVEY: A (alertness) : √ V (verbal)
:
P (pain)
:
U (unserpons) : Warna triase: P 1
P2
P3
P4
P5
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI CIRCULATION 1. Keadaan sirkulasi Tingkat kesadaran
: Compos Mentis
Perdarahan (internal/eksternal)
: Tidak ada perdarahan
internal/eksternal Kapilari Refill
: CRT < 2 detik
Nadi radial/carotis
: Teraba
Akral perifer
: Hangat ( S : 37,5oC)
Pasien datang dengan keluhan sesak napas da batuk menggigil, nyeri dada saat batuk. Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar. Pasien nampak meringis dan gelisah, pasien nampak pucat, kulit pasien teraba hangat, TD: 120/80 mmHg, N: 90x/menit, RR: 18x/menit, S: 37,5oC, CRT < 2 detik.
AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL Keadaan jalan nafas Tingkat kesadaran
: Compos Mentis
Pernafasan
: Ada dyspnea, RR = 18x/menit
Upaya bernafas
: Tidak ada
Benda asing di jalan nafas
: Terdapat benda asing di jalan nafas
Bunyi nafas
: Terdengar suara nafas tambahan (Ronchi)
Hembusan nafas
: Terdengar hembusan nafas
Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk menggigil, Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar, pasien nampak gelisah, pasien nampak sesak (dyspnea), , TD: 120/80 mmHg, N: 90x/menit, RR: 18x/menit, S: 37,5oC, CRT < 2 detik.
BREATHING Fungsi pernafasan Jenis Pernafasan
: Dipsnea
Frekwensi Pernafasan
: 18x/menit
Retraksi Otot bantu nafas
: Ada
Kelainan dinding thoraks
: (simetris, perlukaan, jejas trauma)
Bunyi nafas
: Terdengar bunyi nafas tambahan
Hembusan nafas
: Terdengar hembusan nafas.
DISABILITY Pemeriksaan Neurologis: GCS : E 4 V 5 M 6 : 15 Reflex fisiologis
: +/+
Reflex patologis
: -/-
Kekuatan otot
: 555 555 555 555
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER 1. RIWAYAT KESEHATAN a. RKD Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu pernah mengalami nyeri saat menarik nafas dan nyeri kepala apabila membuka mata, namun pasien belum pernah dirawat di rumah sakit b. RKS Pasien datang ke IGD RSUD PKU Asyiyah Boyolali dengan keluhan sesak nafas dan batuk menggigil, nyeri dada saat batuk. Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar. 2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA -
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE) a. Kepala Kulit kepala
: Bentuk kepala Normochepal, rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih, tidak ada lesi
Mata
: Bentuk simetris, sclera putih (tidak ikterik), konjungtiva anemis (+/+), pupil isokor, reaksi pupil (+/+)
Telinga
: Daun telinga simetris, tidak ada lesi, fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen.
Hidung
: Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada lesi dan sekret
Mulut dan gigi
: Mukosa bibir kering, tidak ada caries, gusi tidak bengkak tidak ada sputum.
Wajah
: Bentuk wajah simetris, nampak pucat, tidak ada
sianosis b. Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, denyut nadi
karotis teraba c. Dada/ thoraks Paru-paru Inspeksi
: Bentuk thoraks normal, retraksi otot bantu dada (+), pasien sesak nafas, nyeri dada saat menarik nafas
Palpasi
: Vokal primitus tidak ada
Perkusi
: Ke 6 lobus tidak ada kelainan
Auskultasi
: terdengar bunyi nafas tambahan yaitu ronchi
Jantung Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Batas jantung normal
Auskultasi
: S1 S2 normal, bunyi regular, murmur (-/-)
d. Abdomen Inspeksi
: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan
Palpasi
: Tidak ada ketegangan otot, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Bunyi timpani
Auskultasi
: Suara peristaltic usus normal 10x/menit
e. Pelvis Inspeksi
: Tidak ada lesi
Palpasi
: Tidak teraba benjolan
f. Perineum dan rektum : Tidak terkaji g. Genitalia
: Tidak terkaji
h. Ekstremitas Status sirkulasi
: Tidak ada edema CRT < 2 detik, akral perifer
hangat i.
Keadaan injury
: Tidak ada
Neurologis
:
Fungsi sensorik
: Saraf sensorik
Fungsi motorik
: Ukuran otot normal
4. HASIL LABORATORIUM
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan thoraks pada tanggal 2 april 2019 Hasil: Lomphadenopathy hilus sinistra DD : massa paru Pneumonia sinistra lobus superior segment apical posterior 6. TERAPI DOKTER Nasal canul 3 liter/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit Levofloxacin 1x 500 mg IV Ambroxol syrup 5 ml Ventolin nebulizer 2,5 mg Pulmicort nebulizer 0,25 mg
B. ANALISIS DATA Data focus
Analisis
DS:
Bersihan Jalan Nafas Tidak
Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar. DO: -
tambahan (ronchi) Pasien nampak tidak dapat
mengeluarkan
TD : 120/80 mmHg N : 90x/menit RR : 18x/menit S : 37,5oC
tidak
efektif
Konsolidasi penumpukan eksudat di alveoli PMN ( leukosit&makrofag )
Masuk pada alveoli Droplet terhirup
mokoplasma, protozoa)
DS :
Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri di bagian dada saat menarik nafas
Reaksi peradangan Masuk pada alveoli Droplet terhirup
DO : Pasien
nampak
meringis dan gelisah -
nafas
Etiologi (virus,bakteri,
CRT < 2 detik
-
jalan
Reaksi peradangan
dahak -
Sesak, ronchi
Bersihan
Obstruksi jalan nafas Terdengar bunyi nafas
-
Efektif
Masalah
TD : 120/80 mmHg N : 90x/menit RR : 18x/menit S : 37,5oC
Etiologi (virus, bakteri, mokoplasma, protozoa)
Nyeri akut
CRT < 2 detik
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar, terdegar bunyi nafas tambahan yaitu ronchi, pasien nampak tidak mampu batuk, TD : 120/80 mmHg, N : 90x/menit, RR : 18x/menit, S : 37,5oC, CRT < 2 detik. 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis ditandai dengan nyeri di bagian dada saat menarik nafas, pasien nampak meringis dan gelisah, TD : 120/80 mmHg, N : 90x/menit, RR : 18x/menit, S : 37,5 oC, CRT < 2 detik. D. PERENCANAAN No
Tujuan
Intervensi
Dx 1
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Latihan Batuk Efektif (I.01006) selama 1 x 2 jam maka Bersihan Jalan Observasi Napas
(L.01001)
Meningkat,
dengan
Identifikasi kemampuan batuk
kriteria hasil:
Monitor adanya retensi sputum
Batuk efektif meningkat (5)
Monitor tanda dan gejala infeksi
Produksi sputum menurun (5) Mengi menurun (5) Wheezing menurun (5)
saluran pernapasan Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik)
Mekonium (pada neonatus) menurun (5)d. Terapeutik Atur posisi semi fowler atau fowler Dispnea menurun (5) Ortopnea menurun (5) Sulit bicara menurun (5) Sianosis menurun (5)
Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien Buang secret pada tempat sputum e. Edukasi
Gelisah menurun (5) Frekuensi napas membaik (5) Pola napas membaik (5)
Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian kelurkan darimulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali Anjurkan
batuk
dengan
kuat
langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3 f. Kolaborasi Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu Manajemen Jalan Napas (I.14509) Observasi Monitor
pola
napas
(frekuensi,
kedalaman, usaha napas) Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jawthrust jika dicurigai trauma servikal) Posisikan semi-fowler atau fowler Berikan minum hangat Lakukan fisioterapi dada, jika perlu Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill Berikan oksigen jika perlu Edukasi Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kotraindikasi Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu Pemantauan Respirasi (I.01014) Observasi Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas Monitor
pola
napas
(bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, dan lainlain) Monitor kemampuan batuk efektif Monitor adanya produksi sputum Monitor
adanya
sumbatan
jalan
napas Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Auskultasi bunyi napas Monitor saturasi oksigen Monitor nilai AGD Monitor hasi X-Ray thoraks
Terapeutik Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi Jelaskan
tujuan
dan
prosedur
pemantauan Informasikan hasil pemantauan jika 2
perlu Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238) selama 1 x 2 jam maka Tingkat Nyeri Observasi: (L.08066) Menurun, dengan kriteria hasil: Kemampuan
menuntaskan
aktivitas
Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
membaik (5) Keluhan nyeri menurun (5)
Identifikasi skala nyeri
Meringis menurun (5)
Identifikasi respons nyeri non verbal
Sikap protektif menurun (5)
Identifikasi faktor yang memperberat
Gelisah menurun (5)
dan memperingan nyeri
Kesulitan tidur menurun (5)
Identifikasi
Menarik diri menurun (5)
pengaruh
budaya
Identifikasi pengaruh nyeri pada
Perasaan depresi menurun (5) mengalami
Identifikasi
terhadap respon nyeri
Diaforesis menurun (5)
takut
dan
keyakinan tentang nyeri
Berfokus pada diri sendiri menurun (5)
Perasaan
pengetahuan
cedera
berulang menurun (5) Anoreksia menurun (5) Perinium terasa tertekan menurun (5) Uterus teraba membulat menurun (5)
kualitas hidup Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer yang sudah diberikan Monitor efek samping penggunaan analgetik
Ketegangan otot menurun (5) Pupil dilatasi menurun (5)
Terapeutik Berikan
teknik
nonfarmakologis
Muntah menurun (5) Mual menurun (5)
untuk mengurangi rasa nyeri Kontrol
lingkungan
yang
Frekuensi nadi membaik (5)
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
Pola napas membaik (5)
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Tekanan darah membaik (5)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Proses berpikir membaik (5)
Pertimbangkan jenis dan sumber
Fokus membaik (5)
nyeri
Fungsi berkemih membaik (5)
meredakan nyeri
Perilaku membaik (5) Nafsu makan membaik (5) Pola tidur membaik (5)
dalam
pemilihan
strategi
Edukasi Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
E. PELAKSANAAN
No Dx 1
Tgl/
Implementasi
Respon
Paraf
jam 2 april Mengajarkan pasien untuk DS:
Perawat
2019
menarik nafas dalam serta Pasien setuju diajarkan oleh
Pukul
batuk efektif
perawat
18.00
DO:
Wib
Pasien
nampak
mengikuti
intruksi untuk nafas dalam dan batuk efektif. Pasien nampak sedikit lebih tenang. 1,2
18. 05 Mengkaji wib
keadaan
umum DS:
pasien
Perawat
Pasien
mengeluh
masih
merasakan nyeri DO: Pasien nampak sudah bisa batuk.
Pasien
nampak
meringis TD : 110/90 mmHg N : 84x/menit RR : 22x/menit 2
18. 50 Mengidentifikasi
S : 37,5oC DS:
wib
Pasien
karakteristik nyeri pasien
Perawat
mengatakan
masih
merasakan nyeri. DO: P
:
nyeri
diakibatkan
batuk/saat menarik nafas. Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk R : nyeri dirasakan di dada S : skala nyeri 6 (0-10) T : nyeri dirasakan hilang timbul
2
19.00
Memberikan
wib
farmakologis
teknik
non DS: dalam
Perawat
Pasien setuju dengan intruksi
mengatasi nyeri yaitu teknik perawat nafas dalam 1
DO :
19.30
Pasien nampak lebih rileks Memonitor frekuensi, irama, DS:
wib
kedalaman, dan upaya nafas
Pasien
mengeluh
Perawat
masih
merasakan sesak nafas DO: Pasien nampak sesak nafas, irama
nafas
pernapasan
18x/menit,
kedalaman
20.00
nafas. Memonitor pola nafas dan DS:
wib
mengauskultasi bunyi nafas pasien
teratur,
frekuensi dangkal, 1
tidak
tidak
ada
upaya Perawat
DO: Pola nafas pasien dyspnea. Terdengar
1,2
1,2
bunyi
nafas
20.10
Melakukan tindakan delegasi
tambahan yaitu ronchi. DS:
Wib
dalam pemberian analgetik
Pasien setuju dengan tindakan
yaitu levofloxacin 1x500 mg
perawat
IV dan pemberian Ventolin
DO:
nebulizer 2,5 mg dan
Terpasang
Pulmicort nebulizer 0,25 mg
masuk tanpa adanya reaksi
20.20
Mengkaji keadaan umum
alergi DS:
wib
pasien
Pasien
nebulizer,
Perawat
obat
Perawat megeluh
masih
merasakan nyeri DO: Pasien nampak sudah bisa
batuk
dan
mengeluarkan
dahak. Pasien nampak gelisah, meringis. TD : 110/90 mmHg N : 84x/menit RR : 22x/menit S : 37,5oC CRT < 2 detik P : nyeri akibat batuk/ menarik nafas Q : seperti ditusuk-tusuk R : di dada S : skala nyeri 5 (0-10) T : hilang timbul F. EVALUASI No Dx 1
Tgl / jam 2/04/2019
Catatan Perkembangan (SOAP) S : Pasien mengatakan sudah mampu batuk dan
Paraf Perawat
Pukul 20.20 mengeluarkan secret perlahan-lahan dan terkadang wib
masih terasa sesak nafas O : Pasien tampak sudah mampu batuk, pasien nampak dyspnea. TD : 110/90 mmHg, N: 84x/menit, RR: 22x/ menit, S: 37,5oC, CRT < 2 detik. A: Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi P : lanjutkan intervensi -
2
2/04/2019
Monitor pola nafas
- Auskultasi bunyi nafas S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri
Perawat
Pukul 20.20 wib
O : pasien nampak meringis dan gelisah. TD : 110/90 mmHg, N: 84x/menit, RR: 22x/ menit, S: 37,5oC, CRT < 2 detik, pengkajian karakteristik nyeri: P : nyeri akibat batuk/saat menarik nafas Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk R : nyeri dirasakan di bagian dada S : skala nyeri 5 (0-10) T : hilang timbul A : masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi P : lanjutkan intervensi -
Anjurkan menarik nafas dalam bila merasakan nyeri
G. RESUME DAN PERENCANAAN PULANG INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI
√
KETERANGAN Di Ruang : IGD RSUD PKU Asyiyah Boyolali Foto Rontgen : THORAK
MRS
[ ] Laboratorium: 1 lembar
[ ] EKG : ___ lembar [ ] Obat-obatan :
Dipulangkan
Obat pulang [ ] KIE [ ] Laboratorium
[ ] Foto Rontgen
[ ] Kontrol Poliklinik, tanggal
Pulang paksa
[ ] KIE
[ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal
Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WIB
Minggat
Dinyatakan minggat pukul ______._______ WIB Nama dan tanda tangan perawat pengkaji TTD
(NAMA PERAWAT)