LP Dan Askep Gadar Pneumonia [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA



DISUSUN OLEH : SEMESTER VII/TINGKAT 4.A I G A N VIOLA UTAMI DEWI



(P07120217031)



LUH PUTU AYU UTAMI DEWI



(P07120217032)



I PUTU PERMANA ADI WIJAYA



(P07120217033)



PUTU INDAH PRATIWI



(P07120217034)



G A SEPTIAN MAYA DWI UTAMI



(P07120217035)



KOMANG AYU WINDAYANTI



(P07120217037)



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2020



A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Pengertian Pneumonia Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan parenkim paru distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (Dahlan, 2007). Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (Price, 2005). Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungsi), dan aspirasi substansia asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologis. Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai pada jaringan parenkim paru yang biasanya disebabkan karena infeksi bakteri dengan tanda dan gejala seperti batuk, sesak napas, demam tinggi, disertai dengan penggunaan otot bantu napas dan adanya bercak infiltrate pada jaringan paru (Depkes RI, 2002). Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh agens infeksius (Smeltzer, 2002). Jadi pneumonia adalah peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh bakteri, virus atau fungi yang menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat dengan gejala batuk disertai sesak nafas yang disebabkan oleh agen infeksius, demam tinggi, penggunaan otot bantu pernafasan. Terdapat beberapa klasifikasi Pneumonia berdasarkan letak terjadi dan cara didapatnya: a. Community-acquired Pneumonia (CAP), adalah Pneumonia pada masyarakat, yang terjadi melalui inhalasi atau aspirasi mikroba patogen ke paru-paru (lobus paru). Penyebabnya 85% disebabkan oleh Streptococcus pneumonia, Haemophylus influenzae, dan Moraxella catarrhalis. b. Hospital-acquired Pneumonia (HAP) atau Health care-associated Pneumonia (HCAP), adalah pneumonia yang muncul setelah 48 jam dirawat di rumah sakit atau fasilitas perawatan kesehatan lainnya, dengan tanpa pemberian intubasi tracheal. Pneumonia terjadi karena ketidakseimbangan pertahanan



host dan kemampuan kolonisasi bakteri sehingga menginvasi saluran pernafasan bagian bawah. c. Ventilator-acquired Pneumonia (VAP), adalah pneumonia yang berhubungan dengan ventilator. Pneumonia terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi trachea. Ventilator mekanik adalah alat yang dimasukkan melalui mulut dan hidung atau lubang didepan leher dan masuk ke dalam paru. Berdasarkan tempat letak anatomisnya, pneumonia dapat diklasifikasikan menjadi empat, yaitu (Price, 2005): a.



Pneumonia lobaris, seluruh lobus mengalami konsolidasi, eksudat terutama terdapat intra alveolar. Pneumococcus dan Klebsiella merupakan organisme penyebab tersering.



b.



Pneumonia nekrotisasi, disebabkan oleh jamur dan infeksi tuberkel. Granuloma dapat mengalami nekrosis kaseosa dan membentuk kavitas.



c.



Pneumonia lobular/bronkopneumonia, adanya penyebaran daerah infeksi yang bebercak dengan diameter sekitar 3 sampai 4 cm yang mengelilingi. Staphylococcus dan Streptococcus adalah penyebab infeksi tersering. Bronkopneumonia adalah peradangan umum dari paru-paru, juga disebut sebagai pneumonia bronkial, atau pneumonia lobular. Peradangan dimulai dalam tabung bronkial kecil bronkiolus, dan tidak teratur menyebar ke alveoli peribronchiolar dan saluran alveolar.



d.



Pneumona



interstitial,



Adanya



peradangan



interstitial



yang



disertai



penimbunan infiltrate dalam dinding alveolus, walaupun rongga alveolar bebas dari eksudat dan tidak ada konsolidasi disebabkan oleh virus atau mikoplasma. Menurut Depkes RI (2002) klasifikasi pneumonia menurut program P2 ISPA antara lain: a. Pneumonia sangat berat, ditandai dengan sianosis sentral dan tidak dapat minum, harus dirawat di rumah sakit. b. Pneumonia berat, ditandai dengan penarikan dinding dada, tanpa sianosis dan dapat minum, di rawat rumah sakit dan diberi antibiotic.



c. Pneumonia sedang, ditandai dengan tidak ada penarikan dinding dada dan pernafasan cepat, tidak perlu dirawat, cukup diberi antibiotik oral. d. Bukan pneumonia, hanya batuk tanpa tanda dan gejala seperti di atas, tidak perlu dirawat, tidak perlu antibiotik. Menurut (Smeltzer and Bare, 2001) etiologi pneumonia, meliputi: a. Pneumonia bacterial Penyebab yang paling sering: Streptoccocus pneumonia Jenis yan lain: 1) Staphiloccocus aureus menyebakan pneumonia stapilokokus 2) Klebsiella pnemoniae menyebabkan pneumonia klebsiella 3) Pseudomonas aerugilnosa menyebabkan pneumonia pseudomonas 4) Haemophilus influenzae menyebabkan haemophilus influenza b. Pneumonia atipikal Penyebab paling sering: Mycoplasma penumoniae menyebabkan pneumonia mikoplasma Jenis lain: 1) Legionella pneumophila menyebakan penyakit legionnaires 2) Mycoplasma penumoniae menyebabkan pneumonia mikoplasma 3) Virus influenza tipe A, B, C menyebakan pneumonia virus 4) Penumocyctis carini menyebakan pneumonia pnemosistis carinii (PCP) 5) Aspergillus fumigates menyebakan pneumonia fungi 6) Cipittaci menyebabkan pneumonia klamidia (pneumonia TWAR) 7) Mycobacterium tuberculosis menyebabkan tuberculosis c. Pneumonia juga disebabkan oleh terapi radiasi (terapi radisasi untuk kanker payudara/paru) biasanya 6 minggu atau lebih setelah pengobatan selesai ini menyebabkan pneumonia radiasi. Bahan kimia biasanya karena mencerna kerosin atau inhalasi gas menyebabkan pneumonitis kimiawi. Karena aspirasi/inhalasi (kandungan lambung) terjadi ketika refleks jalan nafas protektif hilang seperti yang terjadi pada pasien yang tidak sadar akibat obatobatan, alkohol, stroke, henti jantung atau pada keadaan selang nasogastrik tidak berfungsi yang menyebabkan kandungan lambung mengalir di sekitar selang yang menyebabkan aspirasi tersembunyi.



2. Tanda Dan Gejala Pneumonia Tanda dan gejala pneumonia menurut Mansjoer (2000): a. Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, anoreksia, keluhan gastrointestinal. b. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipneu, ekspektorasi sputum, cuping hidung, sesak napas, merintih, dan sianosis. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dan ronkhi. c. Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura, kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi), nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Sedangkan menurut (Price, 2006), yaitu: a. Pneumonia bacterial Tanda dan gejala awitan pneumonia pneumococus bersifat mendadak, disertai menggigil, demam, nyeri pleuritik, batuk, dan sputum yang berwarna seperti karat. Ronki basah dan gesekan pleura dapat terdengar diatas jaringan yang terserang, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot-otot aksesoris pernafasan b. Pneumonia virus Tanda dan gejala sama seperti gejala influenza, yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot dan kelemahan, nadi cepat, dan bersambungan (bounding). c. Pneumonia aspirasi Tanda dan gejala adalah produksi sputum berbau busuk, dispneu berat, hipoksemia, takikardi, demam, tanda infeksi sekunder d. Pneumonia mikoplasma Tanda dan gejala adalah nadi meningkat, sakit kepala, demam, faringitis.



3. Pohon Masalah Etiologi (virus, bakteri, mokoplasma, protozoa) Defisit Pengetahuan



Droplet terhirup



Ketidaktahuan pengetahuan, informasi



Masuk pada alveoli



Sesak, ronkhi



Nyeri Akut



Reaksi peradangan



Obstuksi saluran nafas



Merangsang IL-1



PMN (leukosit & makrofag meningkat)



Konsolidasipenumpukkan eksudat di alveoli



Mengaktifasi cytokine



Gangguan difusi O2



Zat endogen pyrogen Prostaglandin



Berdistribusi ke hipotalamus



Hipertermi



Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif



Suhu tubuh meningkat



Ekstravasasi cairan ke alveoli



Transportasi O2 terganggu



BGA abnormal Konfusi, iritabilitas, Respondispneu, batuk sianosis, pernafasan cuping hidung



Pola Nafas Tidak Efektif HR meningkat, kelelahan, kelemahan



Demam, berkeringat Cairan tubuh 15.000/μl dengan dominasi netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri, dapat pula karena penyebab non bakteri. Laju endap darah (LED) dan C reaktif protein juga menunjukkan gambaran tidak khas. Trombositopeni bisa didapatkan pada 90% penderita pneumonia dengan empiema (Kittredge, 2000). Pemeriksaan sputum kurang berguna. Biakan darah jarang positif pada 3 – 11% saja, tetapi untuk Pneumococcus dan H. Influienzae kemungkinan positif 25 –95%. Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai spesifitas dan sensitifitas rendah. 2. Diagnosa Keperawatan a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi. b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan). c. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (mis. infeksi). d. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi)/



3. Intervensi Keperawatan No 1.



Diagnosa



Standar Luaran



Standar Intervensi Keperawatan



Keperawatan



Keperawatan Indonesia



Indonesia (SIKI)



(SDKI) Bersihan jalan napas tidak Setelah



(SLKI) dilakukan Latihan Batuk Efektif (I.01006)



efektif



intervensi



Definisi:



selama 1 x 2 jam maka



 Identifikasi kemampuan batuk



Ketidakmampuan



Bersihan



 Monitor adanya retensi sputum



membersihkan



secret



keperawatan Observasi Jalan



serta (L.01001)



Napas



Meningkat,



obstruksi jalan napas untuk dengan kriteria hasil: mempertahankan jalan napas  Batuk tetap paten. Penyebab



efektif sputum



menurun (5)



1. Spasme jalan napas



 Wheezing menurun (5)



2. Hipersekresi jalan napas



 Mekonium



napas 5. Adanya jalan napas buatan 6. Sekresi yang tertahan 7. Hiperplasia dinding jalan napas 8. Proses infeksi 9. Respon alergi 10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi) Situasional 1. Merokok aktif



dan



gejala



input (mis.



dan



output



jumlah



dan



karakteristik)



a. Terapeutik



 Mengi menurun (5)



4. Benda asing dalam jalan



 Monitor cairan



Fisiologis:



3. Disfungsi neuromuskuler



tanda



infeksi saluran pernapasan



meningkat (5)  Produksi



 Monitor



(pada



neonatus) menurun (5)  Dispnea menurun (5)  Ortopnea menurun (5)



 Atur posisi semifowler atau fowler  Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien  Buang



secret



pada



tempat



sputum



b. Edukasi  Sulit bicara menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur



(5)  Sianosis menurun (5)  Gelisah menurun (5)  Frekuensi



napas



membaik (5)  Pola napas membaik (5)



batuk efektif  Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan



selama



2



detik,



kemudian kelurkan darimulut dengan



bibir



mencucu



(dibulatkan) selama 8 detik



 Anjurkan



2. Merokok pasif 3. Terpajan polutan



mengulangi



tarik



napas dalam hingga 3 kali



Gejala dan Tanda Mayor



 Anjurkan batuk dengan kuat



Subjektif (tidak tersedia)



langsung setelah tarik napas



Objektif:



dalam yang ke-3



b. Batuk tidak efektif



c. Kolaborasi



c. Tidak mampu batuk



 Kolaborasi



pemberian



d. Sputum berlebih



mukolitik atau ekspektoran,



e. Mengi, wheezing dan/atau



jika perlu



ronkhi kering f. Mekonium



Manajemen Jalan Napas (I.14509) jalan



napas



(pada neonatus)



Observasi  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)



Gejala dan Tanda Minor



 Monitor bunyi napas tambahan



Subjektif:



(mis.



1. Dispnea



wheezing, ronkhi kering)



2. Sulit bicara 3. Ortopnea Objektif: 1.



Gelisah



2.



Sianosis



3.



Bunyi napas menurun



4.



Frekuensi napas berubah



5.



Pola napas berubah



 Monitor



gurgling, sputum



mengi, (jumlah,



warna, aroma) Terapeutik  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift



(jaw-thrust



jika



dicurigai trauma servikal)  Posisikan



semi-fowler



atau



fowler  Berikan minum hangat  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik  Lakukan



hiperoksigenasi



sebelum



penghisapan



endotrakeal  Keluarkan



sumbatan



benda



padat dengan forsep McGill  Berikan oksigen jika perlu Edukasi  Anjurkan



asupan



cairan



jika



tidak



2000ml/hari, kotraindikasi



 Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi  Kolaborasi



pemberian



bronkodilator,



ekspektoran,



mukolitik, jika perlu Pemantauan Respirasi (I.01014) Observasi  Monitor



frekuensi,



irama,



kedalaman dan upaya napas  Monitor



pola



(bradipnea,



napas takipnea,



hiperventilasi, dan lain-lain)  Monitor



kemampuan



batuk



efektif  Monitor



adanya



produksi



adanya



sumbatan



sputum  Monitor jalan napas  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru  Auskultasi bunyi napas  Monitor saturasi oksigen  Monitor nilai AGD



 Monitor hasi X-Ray thoraks Terapeutik  Atur



interval



pemantauan



respirasi sesuai kondisi pasien  Dokumentasikan



hasil



pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan 2.



Hipertermia



Setelah



Definisi:



intervensi



pemantauan jika perlu dilakukan Manajemen Hipertermia (I.15506) keperawatan



Suhu tubuh meningkat di atas selama 1 x 2 jam maka rentang normal tubuh.



Termoregulasi (L.14134)



Penyebab:



Membaik, dengan kriteria



1.



Dehidras hasil:  Mengigil menurun (5)



i 2.



Terpapar  Kulit merah menurun lingkungan panas



3. penyakit kanker) 4.



(5) Prose



(mis.



hasil



 Kejang menurun (5)



infeksi,  Akrosianosis menurun (5)



Ketidaks  Konsumsi menurun (5) esuaian pakaian dengan  Piloereksi menurun (5) suhu lingkungan  Vasokonstriksi perifer 5. Peningk menurun (5) atan laju metabolism  Kutis memorata 6. Respon menurun (5) trauma  Pucat menurun (5) 7. Aktivita  Takikardi menurun (5) s berlebihan  Takipnea menurun (5)



Observasi  Identifikasi



penyebab



hipertermia  Monitor suhu tubuh  Monitor kadar elektrolit  Monitor haluaran urine  Monitor



komplikasi



akibat



hipertermia Terapeutik  Sediakan



lingkungan



yang



dingin  Longgarkan



atau



lepaskan



pakaian  Basahi dan kipasi permukaan tubuh  Berikan cairan oral  Ganti linen setiap hari atau lebh sering jika mengalami hiperhidrosis berlebih)



(keringat



8.



Penggun aan inkubator



 Bradikardi



menurun



(5)



Gejala dan Tanda Mayor



 Dasar kuku sianolik



Subjektif: Tidak tersedia



 Hipoksia menurun (5)



1. Suhu tubuh di atas nilai  Suhu tubuh membaik normal (5) Gejala dan Tanda Minor  Suhu kulit membaik Subjektif: tidak tersedia (5) Objektif:



 Kadar glukosa darah



1. Kulit merah



 Pengisian



3. Takikardi



 Tekanan



(mis.



selimut



hipotermia



atau



kompres



abdomen, aksila)  Hindari pemberian antipiretik atau aspirin  Berikan oksigen, jika perlu Edukasi  Anjurkan tirah baring  Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika



 Ventilasi membaik (5)



5. Kulit terasa hangat



3.



kapiler



membaik (5)



4. Takipnea



eksternal



Kolaborasi



membaik (5)



2. Kejang



pendinginan



dingin pada dahi, leher, dada,



menurun (5)



Objektif:



 Lakukan



perlu



darah



Nyeri akut



membaik (5) Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)



Definisi:



intervensi



Pengalaman emosional dengan



sensorik yang



kerusakan



keperawatan Observasi:



atau selama 1 x 2 jam maka



berkaitan Tingkat Nyeri (L.08066) jaringan Menurun, dengan kriteria



 Identifikasi



lokasi,



karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



actual atau fungsional, dengan hasil:



 Identifikasi skala nyeri



onset mendadak atau lambat  Kemampuan



 Identifikasi respons nyeri non



dan



berintensitas



hingga



berat



ringan yang



menuntaskan aktivitas membaik (5)



berlangsung kurang dari 3  Keluhan bulan. Penyebab:



 Identifikasi nyeri



menurun (5)  Meringis menurun (5)



 Kesulitan



faktor



memperberat



yang dan



memperingan nyeri



2. Agen pencedera fisiologis  Sikap protektif (mis. inflamasi, iskemia, menurun (5) neoplasma)  Gelisah menurun (5) 3. Agen pencedera kimiawi



verbal



tidur



 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri  Identifikasi



pengaruh



nyeri



(mis.



terbakar,



bahan



menurun (5)  Menarik diri menurun



kimia iritan) 4. Agen pencedera fisik (mis.



(5)



abses, amputasi, terbakar,  Berfokus terpotong,



pada kualitas hidup



mengangkat



komplementer pada



diri



sendiri menurun (5)



berat, prosedur operasi,  Diaforesis menurun (5) trauma,



latihan



fisik  Perasaan



berlebihan)



yang



sudah



diberikan  Monitor



efek



samping



penggunaan analgetik



depresi Terapeutik  Berikan



menurun (5)



Gejala dan Tanda Mayor



 Monitor keberhasilan terapi



 Perasaan



takut



Subjektif:



mengalami



1. Mengeluh nyeri



berulang menurun (5)



cedera



teknik



nonfarmakologis



untuk



mengurangi rasa nyeri  Kontrol



lingkungan



yang



Objektif:



 Anoreksia menurun (5)



memperberat rasa nyeri (mis.



1. Tampak meringis



 Perinium



suhu ruangan, pencahayaan,



2. Bersikap protektif (mis. waspada,



posisi



menghindari nyeri) 3. Gelisah 4. Frekuensi nadi meningkat 5. Sulit tidur Gejala dan Tanda Minor Subjektif: Tidak tersedia Objektif: 1. Tekanan darah meningkat 2. Pola nafas berubah 3. Nafsu makan berubah 4. Proses berpikir terganggu 5. Menarik diri 6. Berfokus pada diri sendiri 7. Diaforesis



terasa



tertekan menurun (5)  Uterus



teraba



membulat menurun (5)  Ketegangan



otot



kebisingan)  Fasilitasi istirahat dan tidur  Pertimbangkan



jenis



dan



sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



menurun (5)



 Pupil dilatasi menurun Edukasi  Jelaskan penyebab, periode, (5)  Muntah menurun (5)



 Jelaskan strategi meredakan



 Mual menurun (5)  Frekuensi



nadi



 Pola napas membaik



secara mandiri  Anjurkan



(5) darah



menggunakan



analgetik secara tepat  Ajarkan



membaik (5)  Proses



nyeri  Anjurkan memonitor nyeri



membaik (5)



 Tekanan



dan pemicu nyeri



berpikir



membaik (5)  Fokus membaik (5)



teknik



nonfarmakologis



untuk



mengurangi rasa nyeri Kolaborasi  Kolaborasi



pemberian



 Fungsi



berkemih



analgetik, jika perlu



membaik (5)  Perilaku membaik (5)  Nafsu makan membaik (5)  Pola tidur membaik (5) 1. Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan intervensi yang dibuat. 2. Evaluasi Keperawatan



DAFTAR PUSTAKA Bare Brenda G & Smeltzer Suzan C. 2009. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol. 1. Jakarta: EGC Carpenito, Lynda Juall. 2006. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis. Jakarta : EGC. Dahlan, Zul. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 edisi 4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Depkes RI. 2007. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar Indonesia. Jakarta Gallo & Hudak. 2010. Keperawatan Kritis, edisi VI. Jakarta: EGC Mansjoer, Arief dkk. (2010). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia pada Anak, Orang Dewasa, Usia Lanjut, Pneumonia Atipik & Pneumonia Atypik Mycobacterium. Jakarta: Pustaka Obor Populer. Pricee, Sylvia dan Wilson Lorraine. 2006. Infeksi Pada Parenkim Paru: Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-proses Penyakit volume 2 edisi 6. Jakarta: EGC Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1.Jakarta Selatan: DPP PPNI Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1.Jakarta Selatan: DPP PPNI Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2018.Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1.Jakarta Selatan: DPP PPNI Warganegara, Efrida. Pneumonia Nosokomial (Hospital-acquired, Ventilatorassociated, dan Health Care-associated Penumonia) http://repository.lppm.unila.ac.id/5463/1/1729-2438-1-PB.pdf Pneumonia Nosokomial JK Unila, Volume 1.Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung



ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN NY. S DENGAN PNEUMONIA DI IGD PKU ASYIYAH BOYOLALI TANGGAL 2 APRIL 2019



Tinjauan kasus Pasien Ny.S berusia 35 tahun, masuk IGD RSUD PKU Asyiyah Boyolali pada tanggal 2 April 2019 dengan keluhan sesak napas dan batuk menggigil, nyeri dada saat batuk. Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar. Pasien datang bersama keluarga, saat dilakukan pengkajian TTV didapatkan hasil TD: 120/80 mmHg, N: 90x/menit, RR: 18x/menit, S: 37,5oC, CRT < 2 detik. Tingkat kesadaran pasien compos mentis. Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 April 2019. Dikutip dari data repository ITS PKU Muhammadiyah Surakarta tahun 2019, tanggal 06 Mei 2020. Identitas Pasien



:



Nama



: Ny. S



Umur



: 35 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Buruh



Agama



: islam



Tanggal Masuk RS



: 2 April 2019



Alasan Masuk



: Pasien datang dengan keluhan sesak napas dan batuk menggigil, nyeri dada saat batuk. Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar.



INITIAL SURVEY: A (alertness) : √ V (verbal)



:



P (pain)



:



U (unserpons) : Warna triase: P 1



P2



P3



P4



P5



SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI CIRCULATION 1. Keadaan sirkulasi Tingkat kesadaran



: Compos Mentis



Perdarahan (internal/eksternal)



: Tidak ada perdarahan



internal/eksternal Kapilari Refill



: CRT < 2 detik



Nadi radial/carotis



: Teraba



Akral perifer



: Hangat ( S : 37,5oC)



Pasien datang dengan keluhan sesak napas da batuk menggigil, nyeri dada saat batuk. Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar. Pasien nampak meringis dan gelisah, pasien nampak pucat, kulit pasien teraba hangat, TD: 120/80 mmHg, N: 90x/menit, RR: 18x/menit, S: 37,5oC, CRT < 2 detik.



AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL Keadaan jalan nafas Tingkat kesadaran



: Compos Mentis



Pernafasan



: Ada dyspnea, RR = 18x/menit



Upaya bernafas



: Tidak ada



Benda asing di jalan nafas



: Terdapat benda asing di jalan nafas



Bunyi nafas



: Terdengar suara nafas tambahan (Ronchi)



Hembusan nafas



: Terdengar hembusan nafas



Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk menggigil, Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar, pasien nampak gelisah, pasien nampak sesak (dyspnea), , TD: 120/80 mmHg, N: 90x/menit, RR: 18x/menit, S: 37,5oC, CRT < 2 detik.



BREATHING Fungsi pernafasan Jenis Pernafasan



: Dipsnea



Frekwensi Pernafasan



: 18x/menit



Retraksi Otot bantu nafas



: Ada



Kelainan dinding thoraks



: (simetris, perlukaan, jejas trauma)



Bunyi nafas



: Terdengar bunyi nafas tambahan



Hembusan nafas



: Terdengar hembusan nafas.



DISABILITY Pemeriksaan Neurologis: GCS : E 4 V 5 M 6 : 15 Reflex fisiologis



: +/+



Reflex patologis



: -/-



Kekuatan otot



: 555 555 555 555



PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER 1. RIWAYAT KESEHATAN a. RKD Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu pernah mengalami nyeri saat menarik nafas dan nyeri kepala apabila membuka mata, namun pasien belum pernah dirawat di rumah sakit b. RKS Pasien datang ke IGD RSUD PKU Asyiyah Boyolali dengan keluhan sesak nafas dan batuk menggigil, nyeri dada saat batuk. Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar. 2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA -



3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE) a. Kepala Kulit kepala



: Bentuk kepala Normochepal, rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih, tidak ada lesi



Mata



: Bentuk simetris, sclera putih (tidak ikterik), konjungtiva anemis (+/+), pupil isokor, reaksi pupil (+/+)



Telinga



: Daun telinga simetris, tidak ada lesi, fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen.



Hidung



: Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada lesi dan sekret



Mulut dan gigi



: Mukosa bibir kering, tidak ada caries, gusi tidak bengkak tidak ada sputum.



Wajah



: Bentuk wajah simetris, nampak pucat, tidak ada



sianosis b. Leher



: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, denyut nadi



karotis teraba c. Dada/ thoraks Paru-paru Inspeksi



: Bentuk thoraks normal, retraksi otot bantu dada (+), pasien sesak nafas, nyeri dada saat menarik nafas



Palpasi



: Vokal primitus tidak ada



Perkusi



: Ke 6 lobus tidak ada kelainan



Auskultasi



: terdengar bunyi nafas tambahan yaitu ronchi



Jantung Inspeksi



: Ictus cordis tidak terlihat



Palpasi



: Ictus cordis tidak teraba



Perkusi



: Batas jantung normal



Auskultasi



: S1 S2 normal, bunyi regular, murmur (-/-)



d. Abdomen Inspeksi



: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan



Palpasi



: Tidak ada ketegangan otot, tidak ada nyeri tekan



Perkusi



: Bunyi timpani



Auskultasi



: Suara peristaltic usus normal 10x/menit



e. Pelvis Inspeksi



: Tidak ada lesi



Palpasi



: Tidak teraba benjolan



f. Perineum dan rektum : Tidak terkaji g. Genitalia



: Tidak terkaji



h. Ekstremitas Status sirkulasi



: Tidak ada edema CRT < 2 detik, akral perifer



hangat i.



Keadaan injury



: Tidak ada



Neurologis



:



Fungsi sensorik



: Saraf sensorik



Fungsi motorik



: Ukuran otot normal



4. HASIL LABORATORIUM



5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan thoraks pada tanggal 2 april 2019 Hasil: Lomphadenopathy hilus sinistra DD : massa paru Pneumonia sinistra lobus superior segment apical posterior 6. TERAPI DOKTER Nasal canul 3 liter/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit Levofloxacin 1x 500 mg IV Ambroxol syrup 5 ml Ventolin nebulizer 2,5 mg Pulmicort nebulizer 0,25 mg



B. ANALISIS DATA Data focus



Analisis



DS:



Bersihan Jalan Nafas Tidak



Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar. DO: -



tambahan (ronchi) Pasien nampak tidak dapat



mengeluarkan



TD : 120/80 mmHg N : 90x/menit RR : 18x/menit S : 37,5oC



tidak



efektif



Konsolidasi penumpukan eksudat di alveoli PMN ( leukosit&makrofag )



Masuk pada alveoli Droplet terhirup



mokoplasma, protozoa)



DS :



Nyeri akut



Pasien mengeluh nyeri di bagian dada saat menarik nafas



Reaksi peradangan Masuk pada alveoli Droplet terhirup



DO : Pasien



nampak



meringis dan gelisah -



nafas



Etiologi (virus,bakteri,



CRT < 2 detik



-



jalan



Reaksi peradangan



dahak -



Sesak, ronchi



Bersihan



Obstruksi jalan nafas Terdengar bunyi nafas



-



Efektif



Masalah



TD : 120/80 mmHg N : 90x/menit RR : 18x/menit S : 37,5oC



Etiologi (virus, bakteri, mokoplasma, protozoa)



Nyeri akut



CRT < 2 detik



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan Pasien mengatakan batuk berdahak dan susah keluar, terdegar bunyi nafas tambahan yaitu ronchi, pasien nampak tidak mampu batuk, TD : 120/80 mmHg, N : 90x/menit, RR : 18x/menit, S : 37,5oC, CRT < 2 detik. 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis ditandai dengan nyeri di bagian dada saat menarik nafas, pasien nampak meringis dan gelisah, TD : 120/80 mmHg, N : 90x/menit, RR : 18x/menit, S : 37,5 oC, CRT < 2 detik. D. PERENCANAAN No



Tujuan



Intervensi



Dx 1



Setelah dilakukan intervensi keperawatan Latihan Batuk Efektif (I.01006) selama 1 x 2 jam maka Bersihan Jalan Observasi Napas



(L.01001)



Meningkat,



dengan



 Identifikasi kemampuan batuk



kriteria hasil:



 Monitor adanya retensi sputum



 Batuk efektif meningkat (5)



 Monitor tanda dan gejala infeksi



 Produksi sputum menurun (5)  Mengi menurun (5)  Wheezing menurun (5)



saluran pernapasan  Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik)



 Mekonium (pada neonatus) menurun (5)d. Terapeutik  Atur posisi semi fowler atau fowler  Dispnea menurun (5)  Ortopnea menurun (5)  Sulit bicara menurun (5)  Sianosis menurun (5)



 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien  Buang secret pada tempat sputum e. Edukasi



 Gelisah menurun (5)  Frekuensi napas membaik (5)  Pola napas membaik (5)



 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif  Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian kelurkan darimulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik  Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali  Anjurkan



batuk



dengan



kuat



langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3 f. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu Manajemen Jalan Napas (I.14509) Observasi  Monitor



pola



napas



(frekuensi,



kedalaman, usaha napas)  Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jawthrust jika dicurigai trauma servikal)  Posisikan semi-fowler atau fowler  Berikan minum hangat  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu  Lakukan penghisapan lender kurang



dari 15 detik  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill  Berikan oksigen jika perlu Edukasi  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kotraindikasi  Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi  Kolaborasi



pemberian



bronkodilator,



ekspektoran,



mukolitik, jika perlu Pemantauan Respirasi (I.01014) Observasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas  Monitor



pola



napas



(bradipnea,



takipnea, hiperventilasi, dan lainlain)  Monitor kemampuan batuk efektif  Monitor adanya produksi sputum  Monitor



adanya



sumbatan



jalan



napas  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru  Auskultasi bunyi napas  Monitor saturasi oksigen  Monitor nilai AGD  Monitor hasi X-Ray thoraks



Terapeutik  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan



tujuan



dan



prosedur



pemantauan  Informasikan hasil pemantauan jika 2



perlu Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238) selama 1 x 2 jam maka Tingkat Nyeri Observasi: (L.08066) Menurun, dengan kriteria hasil:  Kemampuan



menuntaskan



aktivitas



 Identifikasi



lokasi,



karakteristik,



durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



membaik (5)  Keluhan nyeri menurun (5)



 Identifikasi skala nyeri



 Meringis menurun (5)



 Identifikasi respons nyeri non verbal



 Sikap protektif menurun (5)



 Identifikasi faktor yang memperberat



 Gelisah menurun (5)



dan memperingan nyeri



 Kesulitan tidur menurun (5)



 Identifikasi



 Menarik diri menurun (5)



pengaruh



budaya



 Identifikasi pengaruh nyeri pada



 Perasaan depresi menurun (5) mengalami



 Identifikasi



terhadap respon nyeri



 Diaforesis menurun (5)



takut



dan



keyakinan tentang nyeri



 Berfokus pada diri sendiri menurun (5)



 Perasaan



pengetahuan



cedera



berulang menurun (5)  Anoreksia menurun (5)  Perinium terasa tertekan menurun (5)  Uterus teraba membulat menurun (5)



kualitas hidup  Monitor



keberhasilan



terapi



komplementer yang sudah diberikan  Monitor efek samping penggunaan analgetik



 Ketegangan otot menurun (5)  Pupil dilatasi menurun (5)



Terapeutik  Berikan



teknik



nonfarmakologis



 Muntah menurun (5)  Mual menurun (5)



untuk mengurangi rasa nyeri  Kontrol



lingkungan



yang



 Frekuensi nadi membaik (5)



memperberat rasa nyeri (mis. suhu



 Pola napas membaik (5)



ruangan, pencahayaan, kebisingan)



 Tekanan darah membaik (5)



 Fasilitasi istirahat dan tidur



 Proses berpikir membaik (5)



 Pertimbangkan jenis dan sumber



 Fokus membaik (5)



nyeri



 Fungsi berkemih membaik (5)



meredakan nyeri



 Perilaku membaik (5)  Nafsu makan membaik (5)  Pola tidur membaik (5)



dalam



pemilihan



strategi



Edukasi  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



E. PELAKSANAAN



No Dx 1



Tgl/



Implementasi



Respon



Paraf



jam 2 april Mengajarkan pasien untuk DS:



Perawat



2019



menarik nafas dalam serta Pasien setuju diajarkan oleh



Pukul



batuk efektif



perawat



18.00



DO:



Wib



Pasien



nampak



mengikuti



intruksi untuk nafas dalam dan batuk efektif. Pasien nampak sedikit lebih tenang. 1,2



18. 05 Mengkaji wib



keadaan



umum DS:



pasien



Perawat



Pasien



mengeluh



masih



merasakan nyeri DO: Pasien nampak sudah bisa batuk.



Pasien



nampak



meringis TD : 110/90 mmHg N : 84x/menit RR : 22x/menit 2



18. 50 Mengidentifikasi



S : 37,5oC DS:



wib



Pasien



karakteristik nyeri pasien



Perawat



mengatakan



masih



merasakan nyeri. DO: P



:



nyeri



diakibatkan



batuk/saat menarik nafas. Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk R : nyeri dirasakan di dada S : skala nyeri 6 (0-10) T : nyeri dirasakan hilang timbul



2



19.00



Memberikan



wib



farmakologis



teknik



non DS: dalam



Perawat



Pasien setuju dengan intruksi



mengatasi nyeri yaitu teknik perawat nafas dalam 1



DO :



19.30



Pasien nampak lebih rileks Memonitor frekuensi, irama, DS:



wib



kedalaman, dan upaya nafas



Pasien



mengeluh



Perawat



masih



merasakan sesak nafas DO: Pasien nampak sesak nafas, irama



nafas



pernapasan



18x/menit,



kedalaman



20.00



nafas. Memonitor pola nafas dan DS:



wib



mengauskultasi bunyi nafas pasien



teratur,



frekuensi dangkal, 1



tidak



tidak



ada



upaya Perawat



DO: Pola nafas pasien dyspnea. Terdengar



1,2



1,2



bunyi



nafas



20.10



Melakukan tindakan delegasi



tambahan yaitu ronchi. DS:



Wib



dalam pemberian analgetik



Pasien setuju dengan tindakan



yaitu levofloxacin 1x500 mg



perawat



IV dan pemberian Ventolin



DO:



nebulizer 2,5 mg dan



Terpasang



Pulmicort nebulizer 0,25 mg



masuk tanpa adanya reaksi



20.20



Mengkaji keadaan umum



alergi DS:



wib



pasien



Pasien



nebulizer,



Perawat



obat



Perawat megeluh



masih



merasakan nyeri DO: Pasien nampak sudah bisa



batuk



dan



mengeluarkan



dahak. Pasien nampak gelisah, meringis. TD : 110/90 mmHg N : 84x/menit RR : 22x/menit S : 37,5oC CRT < 2 detik P : nyeri akibat batuk/ menarik nafas Q : seperti ditusuk-tusuk R : di dada S : skala nyeri 5 (0-10) T : hilang timbul F. EVALUASI No Dx 1



Tgl / jam 2/04/2019



Catatan Perkembangan (SOAP) S : Pasien mengatakan sudah mampu batuk dan



Paraf Perawat



Pukul 20.20 mengeluarkan secret perlahan-lahan dan terkadang wib



masih terasa sesak nafas O : Pasien tampak sudah mampu batuk, pasien nampak dyspnea. TD : 110/90 mmHg, N: 84x/menit, RR: 22x/ menit, S: 37,5oC, CRT < 2 detik. A: Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi P : lanjutkan intervensi -



2



2/04/2019



Monitor pola nafas



- Auskultasi bunyi nafas S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri



Perawat



Pukul 20.20 wib



O : pasien nampak meringis dan gelisah. TD : 110/90 mmHg, N: 84x/menit, RR: 22x/ menit, S: 37,5oC, CRT < 2 detik, pengkajian karakteristik nyeri: P : nyeri akibat batuk/saat menarik nafas Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk R : nyeri dirasakan di bagian dada S : skala nyeri 5 (0-10) T : hilang timbul A : masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi P : lanjutkan intervensi -



Anjurkan menarik nafas dalam bila merasakan nyeri



G. RESUME DAN PERENCANAAN PULANG INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN



INFORMASI



√



KETERANGAN Di Ruang : IGD RSUD PKU Asyiyah Boyolali  Foto Rontgen : THORAK



MRS



[ ] Laboratorium: 1 lembar



[ ] EKG : ___ lembar [ ] Obat-obatan :



Dipulangkan



 Obat pulang [ ] KIE [ ] Laboratorium



[ ] Foto Rontgen



[ ] Kontrol Poliklinik, tanggal



Pulang paksa



[ ] KIE



[ ] Tanda tangan pulang paksa



Meninggal



Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WIB



Minggat



Dinyatakan minggat pukul ______._______ WIB Nama dan tanda tangan perawat pengkaji TTD



(NAMA PERAWAT)