LP Dan Kasus Nyeri [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT DI RUANG MATERNAL BEDAH RUMKITBAN SIDOARJO



NAMA : DWI ERNA SARI NIM



: 202073001



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES BINA SEHAT PPNI



KAB MOJOKERTO TA. 2020-2021



LEMBAR PENGESAHAN Laporan asuhan keperawatan ini diajukan oleh: Nama



: Dwi Erna Sari



NIM



: 202073001



Program Studi : Profesi Ners JudulAsuhanKeperawatan



:



Asuhan keperawatan pada tn S dengan masalah keperawatan nyeri akut di ruang Maternal Bedah Rumkitban Sidoarjo Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawatan dasar.



Pembimbing ruangan



Pembimbing akademi



Kepala Ruangan



(.................................................)



LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN NYERI



I. Konsep Kebutuhan 1.1 Definisi Secara umum nyeri adalah suatu rasa tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri di definisikan sebagai suatu keadaan yang mempengarui seseorang dan ekstensinya di ketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). 1.2 Patofisiologi Nyeri Rangsangan nyeri diterima oleh nociceptors pada kulit bisa intesitas tinggi maupun rendah seperti perenggangan dan suhu serta oleh lesi jaringan. Sel yang mengalami nekrotik akan merilis K + dan protein intraseluler . Peningkatan kadar K + ekstraseluler akan menyebabkan depolarisasi nociceptor, sedangkan protein pada beberapa keadaan akan menginfiltrasi mikroorganisme sehingga menyebabkan peradangan / inflamasi. Akibatnya, mediator nyeri dilepaskan seperti leukotrien, prostaglandin E2, dan histamin yang akan merangasng nosiseptor sehingga rangsangan berbahaya dan tidak berbahaya dapat menyebabkan nyeri (hiperalgesia atau allodynia). Selain itu lesi juga mengaktifkan faktor pembekuan darah sehingga bradikinin dan serotonin akan terstimulasi dan merangsang nosiseptor. Jika terjadi oklusi pembuluh darah maka



akan terjadi iskemia yang akan menyebabkan akumulasi K + ekstraseluler dan H + yang selanjutnya mengaktifkan nosiseptor. Histamin,



bradikinin,



dan



prostaglandin



E2



memiliki



efek



vasodilator dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Hal ini menyebabkan edema lokal, tekanan jaringan meningkat dan juga terjadi Perangsangan nosisepto. Bila nosiseptor terangsang maka mereka melepaskan substansi peptida P (SP) dan kalsitonin gen terkait peptida (CGRP), yang akan merangsang proses inflamasi dan juga menghasilkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Vasokonstriksi (oleh serotonin), diikuti oleh vasodilatasi, mungkin juga bertanggung jawab untuk serangan migrain . Peransangan nosiseptor inilah yang menyebabkan nyeri. Klasifikasi nyeri : a. Nyeri Akut menurut SDKI adalah pengalaman sensorik atau emosionalyang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadakatau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan b. Nyeri Kronis menurut SDKI adalah pengalaman sensorik atau emosionalyang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadakatau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung lebih dari 3 bulan



Pathway nyeri Agen pencedera fisik (prosedur operasi)



hipotalamus



Mediator nyeri



Nyeri



Beberapa Cara mengukur Nyeri 1.



VRS VRS adalah alat ukur yang menggunakan kata sifat untuk



menggambarkan level intensitas nyeri yang berbeda, range dari “no pain” sampai “nyeri hebat” (extreme pain). VRS merupakan alat pemeriksaan yang efektif untuk memeriksa intensitas nyeri. VRS biasanya diskore dengan memberikan angka pada setiap kata sifat sesuai dengan tingkat intensitas nyerinya. Sebagai contoh, dengan menggunakan skala 5-point yaitu none (tidak ada nyeri) dengan skore “0”, mild (kurang nyeri) dengan skore “1”, moderate (nyeri yang sedang) dengan skore “2”, severe (nyeri keras) dengan skor “3”, very severe (nyeri yang sangat keras) dengan skore “4”. Angka tersebut berkaitan dengan kata sifat dalam VRS, kemudian digunakan untuk memberikan skore untuk intensitas nyeri pasien.



Beberapa keterbatasan VRS adalah adanya ketidakmampuan pasien untuk menghubungkan kata sifat yang cocok untuk level intensitas nyerinya, dan ketidakmampuan pasien yang buta huruf untuk memahami kata sifat yang digunakan. 2.



NRS Numeral Rating Scale adalah suatu alat ukur yang meminta



pasien untuk menilai rasa nyerinya sesuai dengan level intensitas nyerinya pada skala numeral dari 0 – 10 atau 0 – 100. Angka 0 berarti “no pain” dan 10 atau 100 berarti “severe pain” (nyeri hebat). Dengan skala NRS-101 dan skala NRS-11 point, dokter/terapis dapat memperoleh data basic yang berarti dan kemudian digunakan skala tersebut pada setiap pengobatan berikutnya untuk memonitor apakah terjadi kemajuan. 3.



VAS VAS adalah alat ukur lainnya yang digunakan untuk



memeriksa intensitas nyeri dan secara khusus meliputi 10-15 cm garis, dengan setiap ujungnya ditandai dengan level intensitas nyeri (ujung kiri diberi tanda “no pain” dan ujung kanan diberi tanda “bad pain” (nyeri hebat). Pasien diminta untuk menandai disepanjang garis tersebut sesuai dengan level intensitas nyeri yang dirasakan pasien. Kemudian jaraknya diukur dari batas kiri sampai pada tanda yang diberi oleh pasien (ukuran mm), dan itulah skorenya yang menunjukkan level intensitas nyeri. Kemudian skore tersebut dicatat



untuk melihat kemajuan pengobatan/terapi selanjutnya. 1.3 Batasan Karakteristik



Nyeri Akut Mayor



Minor



Subyektif pasien mengeluh



Subyektif -



nyeri



Obyektif



Obyektif



1. Tekanan darah meningkat



1. Tampak meringis



2. Pola nafas berubah



2. Bersikap protektif



3. Nafsu makan berubah



3. Gelisah



4. Proses berpikir terganggu



4. Frekuensi nadi meningkat



5. Menarik diri



5. Sulit tidur



6. Berfokus pada diri sendiri 7. diaforesis



1.4 Faktor-faktor yang berhubungan pada nyeri akut a. Agen pencedera fisiologis ( mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) b. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan) c. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, Latihan fisik berlebihan)



II. Rencana asuhan klien dengan nyeri A. Pengkajian 1.



- Identitas Pasien Nama



:



Umur 



:



Jenis Kelamin 



:



Agama



:



Suku/Bangsa



:



Pendidikan



:



Pekerjaan  



:



Status Perkawinan: Alamat



:



- Identitas Penanggung jawab



:



Orang Tua/isteri/suami  :



2.



Umur



:



Jenis Kelamin 



:



Riwayat Kesehatan Keluhan utama pasien mengatakan nyeri Riwayat penyakit sekarang adalah alasan pasien masuk kerumah sakit



3.



Pola fungsi kesehatan menurut gordon a. Pola Istirahat tidur Pada pasien dengan gangguan nyeri maka pola istirahat tidurnya mengalami gangguan, harus di kaji waktu tidur sebelum sakit dan saat sakit, frekuensi, jumlah jam tidur kualitas tidur apakah sering



terganggu b. Pola nutrisi Pada pasien dengan nyeri biasanya akan mengalami nafsu makan berkurang c. Pola kognitif perseptual (Persepsi nyeri) Melakukan pengkajian persepsi nyeri dan menentukan skala nyeri yang dirasakan dengan teknik : P : provokes, palliative (penyebab) : Apa yang menyebabkan rasa sakit/nyeri;



apakah



ada



hal



yang



menyebabkan



kondisi



memburuk/membaik; apa yang dilakukan jika sakit/nyeri timbul; apakah nyeri ini sampai mengganggu tidur. Q : quality (kualitas) : Bisakah anda menjelaskan rasa sakit/nyeri; apakah



rasanya



tajam,



sakit,



seperti



diremas,



menekan,



membakar, nyeri berat, kolik, kaku atau seperti ditusuk (biarkan pasien menjelaskan kondisi ini dengan kata-katanya). R : Radiates (penyebaran): Apakah rasa sakitnya menyebar atau berfokus pada satu titik. S : severety (keparahan): Seperti apa sakitnya; nilai nyeri dalam skala 1-10 dengan 0 berarti tidak sakit dan 10 yang paling sakit. Cara lain adalah menggunakan skala FLACC untuk pasien anakanak lebih dari 3 tahun atau pasien dengan kesulitan bicara



T : time (waktu) : Kapan sakit mulai muncul; apakah munculnya perlahan atau tiba-tiba; apakah nyeri muncul secara terus-menerus atau kadang-kadang; apakah pasien pernah mengalami nyeri seperti ini sebelumnya. apabila "iya" apakah nyeri yang muncul merupakan nyeri yang sama atau berbeda. d. Pola Aktifitas – Olahraga Menggambarkan



pola



olahraga,



aktivitas,pengisian



waktu



senggang, dan rekreasi termasukaktivitas kehidupan sehari- hari , tipe



dan



kualitas



olahraga



dan



faktor



–



faktor



yang



mempengaruhipola aktifitas (seperti otot saraf, respirasi, dan sirkulasi). Pada pasien dengan nyeriakut akan mengalami keterbatasan aktifitas. 4.



Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum pasien, tanda – tanda vital pada pasien dengan nyeri akan mengalami kenaikan tekanan darah, nadi cepat, pernafasan meningkat b. Pemeriksaan fisik Head to toe - Kepala: Inspeksi : bentuk kepala simetris tidak ada lesi, apakah kulit kepala ada ketombe Palpasi adakah odema - Wajah Inspeksi Apakah wajah pasien pucat, apakah wajah pasien



tampak sayup - Mata Inspeksi apakah simetris, konjungtifa apakah anemis, adakah kantung mata hitam - Abdomen Inspeksi apakah abdomen simetris, bentuk abdomen apakah asites, adakah kelainan kulit Auskultasi dengan mendengarkan suara peristaltik usus Palpasi apakah ada massa pada abdomen, adakah pembesaran pada organ dalam abdomen, adakah nyeri tekan Perkusi apakah ada cairan, udara atau massa dalam abdomen, - Ekstermitas bawah Evaluasi range of motion (ROM) apakah ekstermitas bergerak bebas, apakah ada spasme otot, apakah terdapat sendi bengkak Pada kekuatan otot apakah terdapat kontraksi otot, kekuatan otot apakah ada hambatan Tes reflek patela dan plantar adakah respon singkat, adanya reflek berupa ekstensi dari patela 5. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium DL,FH,GDA EKG jika diperlukan Pengobatan : pada pasien dengan nyeri pemberian analgetik



B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) C. Perencanaan Diagnosa nyeri akut mempunyai tujuan yaitu tingkat nyeri menurun atau hilang dengan kriteria hasil : 1. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat 2. Keluhan nyeri menurun 3. Meringis menurun 4. Sikap protektif menurun 5. Gelisah menurun 6. Kesulitan tidur menurun 7. Frekuensi nadi membaik 8. Pola nafas membaik 9. Tekanan arah membaik 10.



Pola tidur membaik



D. Intervensi Keperawatan 1.



Nyeri akut dengan manajemen nyeri a. Observasi -



Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



-



Identifikasi skalanyeri



-



Identifikasi skala nyeri nonverbal



-



Identifikasi faktor yang memperberat dan memperigan nyeri



-



Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri



-



Monitor keberhasilan terapi komplementer yag sudah diberikan



-



Monitor efek penggunaan analgetik



b. Terapeutik -



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



-



Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri



-



Fasilitasi istirahat dan tidur



-



Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalampemilihan strategi meredakan nyeri



c. Edukasi -



Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



-



Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat



-



Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



d. Kolaborasi -



Kolaborasi pemeberian analgetik jika perlu



III.



Daftar Pustaka 1. A. Tamsuri, 2007, Konsep Dan Penatalaksanaan Nyeri EGC, Jakarta 2. Potter, P.A, Perry, A.G.Buku Ajar Fundamental Keperawatan :Konsep,Proses, dan Praktik.Edisi 4.Volume 2.Alih Bahasa : RenataKomalasari,dkk.Jakarta:EGC.2005 3. Tim pokja SDKI DPP PPNI, Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Persatuan Perawat Indonesia Jakarta.2017. 4. Tim pokja SLKI DPP PPNI, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Persatuan Perawat Indonesia Jakarta.2019. 5.



Tim pokja SIKI DPP PPNI, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Persatuan Perawat Indonesia Jakarta.2018.



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT DI RUANG MATERNAL BEDAH RUMKITBAN SIDARJO



1.



IDENTITAS PASIEN



IDENTITAS PASIEN a.Nama b.Tanggal lahir c.Status Perkawinan d.Pendidikan e.Pekerjaan f.Agama g.Alamat h.MRS Tanggal i.Dx Masuk j.Ruang k.Pengkajian tanggal l.Pukul



2.



: Tn.S : 7-6-1962 : kawin : SLTA : Swasta : Islam : Sidoarjo : 24-11-2020 : HIL dekstra : Maternal Bedah : 25-11-2020 : 13.00



IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB a. Nama b. Status Perkawinan c. Pekerjaan d. Alamat Hubungan dengan klien



: Ny Y : Kawin : IRT : Sidoarjo : Istri



Riwayat Kesehatan Keluhan utama pasien mengatakan nyeri Riwayat penyakit sekarang adalah pasien mengatakan datang ke RS tanggal 24-11-2020 di poli klinik bedah karena ada benjolan di selangkangan kanan kurang lebih 2 bulan dirasakan semakin sakit dan benjolan semakin besar jika melakukan aktifitas seperti mengangkat benda atau setelah melakukan olahraga, biasanya jika nyeri dirasakan pasien mengkonsumsi obat anti nyeri dari apotik terdekat dan setelah dilakukan pemeriksaan pasien dianjurkan rawat inap dan direncanakan operasi.



3.



Pola fungsi kesehatan menurut gordon



a. Pola Istirahat tidur Sebelum masuk rumah sakit pasien tidur malam kurang lebih 7 jam saat di rumah sakit tidur sering terbangun karena merasakan sakit pada luka bekas operasi tidur kurang lebih 4 jam saja, sebelum di rawat pasien tidur siang kurang lebih 1 jam, saat dirawat pasien tidak bisa tidur siang b. Pola nutrisi Diet khusus tidak ada Anjuran diet sebelumnya



: tidak.



Nafsu makan



: menurun makan habis ¼ porsi



Mual



: tidak ada



Kesulitan menelan



: tidak ada



c. Pola kognitif perseptual (Persepsi nyeri) Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi nyeri dirasakan sangat mengganggu dirasakan semakin sakit saat bergerak dan berkurang saat pasien melihat TV dan tidak bergerak ,nyeri terasa seperti di tusuk – tusuk dan panas seperti terbakar, nyeri terasa pada luka bekas operasi saja tidak menyebar, skala nyeri yang dirasakan dengan memakai pengukuran NRS dengan skala 0-10 di dapatkan nyeri sedang ( 5 ), nyeri muncul secara terus menerus setelah di lakukan operasi d. Pola Aktifitas – Olahraga Sebelum sakit pasien selalu menyempatkan diri untuk berolahraga seperti lari/ sepak bola kurang lebih 1 jam setiap hari, pasien mempunyai toko bahan makanan sehingga setiap hari sangat aktif, dalam satu bulan sekali



selalu menyempatkan rekreasi bersama keluarga, selama di rumah sakit hanya terbaring di tempat tidur, aktifitas di bantu keluarga Kemampuan



merawat



diri



dengan



skala



2



(



memerlukan



bantuan/pengawasan orang lain seperti membersihkan badan, mengambil air minum, mengambil makan 4.



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum lemah Kesadaran compos mentis Tanda – tanda vital Tekanan Darah : 150/100 mmHg Pernafasan : 24 x/mnt Suhu badan : 37 °C Nadi : 110 x/mnt -



Kepala: Inspeksi : bentuk kepala simetris tidak ada lesi, kulit kepala tidak terdapat ketombe Palpasi tidak ada odema, tidak ada massa pada kepala



-



Wajah Inspeksi wajah tampak sayup



-



Mata Inspeksi pada mata simetris, konjungtifa merah muda, terdapat kantung mata hitam pada kedua mata



-



Abdomen



Inspeksi abdomen simetris, tampak bekas luka operasi tertutup kasa pada abdomen regio kanan bawah Palpasi tidak teraba massa pada abdomen, tidak ada pembesaran pada organ dalam abdomen, terdapat nyeri tekan pada abdomen regio kanan bawah dengan NRS skala 0-10 skala 5 (sedang) Perkusi suara abdomen timpani. Auskultasi bising usus meningkat (40x/mnt) -



Ekstermitas bawah Evaluasi range of motion (ROM) ekstermitas atas bergerak bebas, tidak ada odema Evaluasi range of motion (ROM) ekstermitas bawah pergerakan terbatas karena pasien merasa nyeri pada luka operasi Pada kekuatan otot ekstermitas atas tangan kanan skala 5 tangan kiri skala 5 kaki kanan skala 4 kaki kiri skala 5 Tes reflek patela dan plantar respon singkat (positif)



5.



Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium : HB 13 gr/dl Lecosit 12.000 Trombosit 250.000 Hematokrit 24 GDA 150 Pembekuan 27



Perdarahan 12 ECG : Normal 6.



Terapi Infus RL 20 tts/mnt, injeksi Ceftriaxon 2 x 1gram, injeksi Ketorolac 1 ampl jika nyeri sedang sampai berat, Injeksi santagesic 3x1 ampl



II. ANALISA DATA N



DATA



ETIOLOGI



O 1.



DS: Pasien mengatakan sakit Agen



pencedera Nyeri akut



pada luka bekas operasi nyeri fisik



(prosedur



dirasakan sangat mengganggu operasi) dirasakan semakin sakit saat bergerak dan berkurang saat pasien melihat TV dan tidak bergerak ,nyeri terasa seperti di tusuk – tusuk dan panas seperti terbakar, nyeri terasa pada luka bekas



operasi



saja



tidak



menyebar, nyeri muncul secara terus menerus. Saat tidur sering terbangun, tidur malam 4 jam Nafsu makan menurun DO :



MASALAH TTD



Wajah tampak menyeringai Luka bekas operasi tertutup kasa pada



abdomen



regio



kanan



bawah Wajah tampak sayup Terdapat kehitaman pada kedua kantung mata Makan habis1/4 porsi ROM pada ekstermitas bawah pergerakan terbatas Kekuatan otot pada ekstermitas atas normal, pada ekstermitas bawah kaki kanan 4, kaki kiri 5 Pasien terbaring di tempat tidur Skala



nyeri



menggunakan didapatkan



dengan NRS



skala



0-10



nyeri



5



(sedang) TD 150/100 mmHg N 110 x/mnt RR 24x/mnt BU 40x/mnt IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN



TTD



1.



Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)



V. RENCANA KEPERAWATAN NO TUJUAN DX HASIL 1 Setelah



DAN



KRITERIA INTERVENSI



dilakukan



asuhan



1.



keperwatan selama 1x24 jam tingkat



nyeri



menurun



Observasi - Identifikasi lokasi, karakteristik,



atau



durasi,



hilang dengan kriteria hasil 1.



- Identifikasi skala nyeri



nyeri menurun dengan skala



- Identifikasi



ringan (1-3)



- Monitor



Kesulitan



Frekuensi



nadi 2.



Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis



Pola nafas



untuk mengurangi rasa nyeri



membaik (16-20x/mnt) Tekanan darah membaik (sistole 130150 / 80-90 diastole)



penggunaan



- Observasi tanda – tanda vital



membaik (70-80 x/mnt)



5.



efek



analgetik



tidur menurun dengan tidur



4.



yang



nyeri



pasien tidak meringis (rileks)



normal



faktor



memperberat dan memperigan Wajah



3.



kualitas,



intensitas nyeri



Keluhan



2.



frekuensi,



3.



Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri



6.



Pola tidur



- Ajarkan teknik nonfarmakologis



membaik ( 7-9 jam)



(teknik



nafas



dalam)



untuk



mengurangi rasa nyeri 4.



Kolaborasi - Kolaborasi



pemberian



analgetik jika perlu



VI. IMPLEMENTASI Tgl/jam 25/11/202 0



Dx TINDAKAN



RESPON



Memberikan salam dan S : -



TTD



13.00



perkenalkan



diri, O



menjelaskan



:



pasien



menjawab



tindakan salam dan menyetujui



yang akan dilakukan Melakukan 13.05



observasi S: -



tanda tanda vital



O: K/u Lemah Kesadaran CM TD 150/100mmHg N110x/mnt RR 24x/mnt S 37°C RR 24x/mnt dan S:



Mengkaji



13.15



mengidentifikasi lokasi, nyeri karakteristik, frekuensi,



pasien pada



durasi, operasi,



mengatakan luka



terasa



bekas seperti



kualitas, tertusuk dan panas, nyeri



intensitas nyeri dan skala terasa terus menerus, nyeri nyeri,



faktor



memperberat mengurangi



yang berkurang dan membatasi



jika gerak



tidak dan



melihat TV, semakin sakit jika dibuat bergerak dan melakukan aktifitas, tidak bisa tidur hanya 4 jam O:



dengan NRS 0-10



didapatkan



nyeri



skala 5 (sedang)



pada



Wajah



nampak



menyeringai,



tampak



sayup dan kedua kantong mata hitam Tampak



luka



operasi



tertutup



perban



pada



abdomen



regio



kanan



bawah Pasien hanya baring di tempat tidur ROM



terbatas



dengan



kekuatan otot kaki kanan 4 Melakukan kolaborasi de S: pasien menyetujui 14.00



gan tim medis dengan O: memberikan injeksi



obat



masuk



lewat



program selang infus (iv)



ketorolac



1



amp/iv Melakukan monitor efek S: 14.05



penggunaan analgetik



O: pasien tampak tenang tidak ada tanda alergi



Memberikan 14.15



dan S: pasien menerima dan



mengajarkan teknik non menirukan farmakologis



(



teknik O: pasien bisa melakukan



nafas dalam dan lagu teknik nafas dalam, sambil yang lembut )



di iringi lagu dengan irama lembut



Menjelaskan 14.30



penyebab, S: pasien mendengarkan



periode dan pemicu nyeri O: pasien bisa mengulangi bahwa



nyeri



terjadi kembali



penjelasan



dari



karena adanya pencedera petugas fisik (prosedur operasi) sehingga jaringan



terputusnya kulit



akan



mempengaruhi hipotalamus



untuk



merespon rangsang nyeri Memberikan 14.45



fasilitasi



S: -



istirahat, tidur dengan O: pasien memakai bantal bantal dan selimut yang dan selimut yang diberikan lembut beristirahat,



untuk petugas



dan



mencoba



dan memejamkan mata



mematikan lampu kamar VII.



EVALUASI



Tgl/jam 26/11/2020 13.00



DX EVALUASI S: pasien mengatakan luka bekas operasi masih nyeri tapi sudah banyak



PARAF



berkurang, sudah tidak panas, nyeri kadang – kadang , terasa nyeri jika tersenggol, sudah bisa istirahat tidur malam 7 jam O: wajah pasien tampak rileks dan segar tidak ada kantung mata T 130/90 mmHg N 82x/mnt RR 20x/mnt Pengukuran



dengan



NRS



0-10



didapatkan skala nyeri 2 (ringan) Tampak luka operasi tertutup perban pada abdomen regio kanan bawah A: Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan