LP Fam Bedah [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. A K DENGAN FIBROADENOMA MAMMAE SINISTRA DI RUANG MELATI RSUD KAYEN PATI



Nama mahasiswa



: Twi Hartusi Sri Leally, S.Kep



NIM



: 201703100



Tempat Praktek



: Ruang Melati



I. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan hari : Kamis tanggal, 28 Desember 2017, Jam : 14.00 WIB A. IDENTITAS 1. Identitas klien Nama



: Nn. AK



Umur



: 19 Th



Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Belum Bekerja



Status Perkawinan



: Belum Kawin



Alamat



: Slungkep 4/3, Kayen Pati



2. Identitas penanggung jawab Nama



: Tn. M



Umur



: 38 th



Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Petani



Status Perkawinan



: Kawin



Alamat



: Slungkep 4/3, Kayen Pati



Hubungan dengan klien



: Bapak



B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan utama : Nyeri 2. Riwayat Keperawatan Sekarang  Pasien datang ke Klinik Bedah RSUD Kayen pada Tanggal 21 Desember 2017 dengan keluhan adanya benjolan di mammae kanan dan kiri ± 1 tahun yang lalu, dan ± 1 bulan ini terasa tambah besar dan nyeri. Setelah dilakukan pemeriksaan pasien didiagnosa Fibroadenoma Mammae Multipel Sinistra dan rencana dilakukan Eksisi hari Rabu pagi tanggal 27 Desember 2017, dan pasien dianjurkan datang ke RSUD Kayen untuk rawat inap pada hari Selasa Sore tanggal 26 Desember 2017 lewat UGD.  Pada tanggal 26 Desember 2017 pasien datang ke UGD untuk melakukan operasi benjolan di payudaranya, dan dilakukan tindakan  Pada Tanggal 27 Desember 2017 kembali dirawat di ruang melati setelah tindakan dengan pemeriksaan : - TD



: 130/90 mmHg



- S



: 36,40 C



- N



: 84 x/menit



- RR



: 26 x/menit



3. Riwayat Keperawatan Dahulu : Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit, dan tidak pernah menderita penyakit menular seperti Hepatitis maupun TBC, klien juga mengatakan tidak ada riwayat KLL dan penyakit kronik sebelumnya klien tidak pernah ada riwayat alergi obat. 4. Riwayat Keperawatan Keluarga : Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan yang dialami klien C. PEMERIKSAAN FISIK 1.



Keadaan Umum a.



Vital Sign TD : 130/90 mmHg



S : 36,4 0 C



Kesadaran : Composmentis



N : 80 x/mnt



RR : 26 x/mnt



b.



Sakit/nyeri Paliatif



: Adanya luka tertutup pada mammae kiri Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi tampak meringis ketika nyeri



Quality Region



: Senut-senut : nyeri pada mamae kiri bekas sayatan operasi di Mammae sebelah kiri



c.



2.



Skala



: Nyeri sedang skala 7



Time



: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak



Antopometri TB



: 158 cm



BB



: 68 kg



Data Per Sistem a.



b.



c.



Sistem Pernafasan frekuensi



: 26 x/menit



Suara nafas



: bersih dan teratur



Data Lain



:-



Kardiovaskuler Tekanan darah



: 140/90 mm Hg



Denyut nadi



: 80 x/menit, irama teratur



Kekuatan



: sedang, akral hangat



Capillary Refill



: ≤ 3 detik



Suhu



: 36,3 0 C



Respirasi



: 26 x/Menit



Persyarafan Kesadaran



: sadar penuh (composmetis)



Bicara



: normal



Pupil



: normal (isochor)



Orientasi waktu



: baik



Orientasi orang



: baik



Orientasi tempat



: baik



Pendengaran



: normal, tidak ada serumen/kotoran



Penglihatan



: normal, pupil isochor



Penghidu/pengecap : normal, dapat membedakan asam-asin Peraba



: normal, dapat membedakan panas dingin, halus dan kasar



Data lain d.



e.



f.



:-



Perkemihan (Bladder) Vesica urinaria



: BAK 3 x/hari



Warna



: kuning jernih



Jumlah



: ± 1500 CC



Data lain



:-



Gastro Intestinal Nafsu makan



: menurun



Mulut/tenggorokan



: normal tidak ada stomatitis



Gigi



: normal tidak ada caries dentis



Kemampuan menguyah



: normal



Kemampuan menelan



: normal



Perut



: normal



Colon dan rectum



: tidak terkaji



Data lain



:-



Musculo Skeletal Rentang gerak



: aktif



Keseimbangan/cara jalan



: normal



Kemampuan memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari : mandiri



g.



Genggaman tangan



: sama kuat



Otot kaki



: sama kuat



Data lain



:-



Integumen Warna kulit



: Sawo matang, tidak pucat



Tugor kulit



: baik



Data lain h.



i.



:-



Reproduksi Payudara



: asimetris, ada benjolan sebelah kiri dan nyeri



Kelamin



: tidak terkaji



Infertile



: tidak ada



Data lain



:-



Endokrine Kadar gula darah



: normal



Terapi hormon



:-



Karakteristik sex sekunder : normal Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : tidak ada kelainan D. PSIKOSOSIAL 1.



Psikososial a.



Perasaan pasien setelah mengalami masalah Klien menerima dan berusaha untuk patuh dengan engobatan yang dberikan.



b.



Rencana setelah masalahnya teratasi Setelah sembuh dia akan rutin kontrol dan menjaga kesehatan.



c.



Pengetahuan pasien tentang masalah yang dihadapi 1) Klien mengerti terhadap tindakan yang telah dilakukan terhadapnya 2) Klien menanyakan apakah banyak orang sakit seperti dia. 3) Klien mengerti tentang sakit yang dialami saat ini.



2.



3.



Kebutuhan Tidur a.



Sebelum sakit: Klien biasa tidur 6-7 jam sehari.



b.



Setelah Sakit :Klien mengatakan tidurnya sering terganggu karena nyeri



Gangguan Konsep diri a.



Sebelum sakit



:Klien sebagai anak perempuan yang belum menikah.



b.



Setelah sakit



:Klien



tidak



khawatir



dengan



kekurangan



fisiknya



dikarenakan sudah ada calon suami yang mendampingi operasi dan sudah mengetahui keadaannnya



4.



Spiritual a.



Sebelum sakit



: Klien rajin sholat.



b.



Setelah sakit



: Klien tetap melakukan sholat.



E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Jenis pemeriksaan: 1.



2.



Hematologi Hemoglobin



10,8



g/dl



(12,0 – 15,0)



Hematokrit



34,6



%



(34 – 48)



Leukosit



9.800 10^3 ul



(4,0 – 12,0)



Trombosit



292.000 10^3 ul



(150 – 400)



Golongan darah



O Rh + (positif)



Waktu perdarahan



2 mnt 30 dtk menit



(1-6)



Waktu pembekuan



4 mnt 30 dtk menit



(2-6)



Bakteriologi dan Serologi HBsAg



3.



Negatif



Negatif



GDS



93 mg/dl



(70-160)



Ureum



13,8 mg/dl



(10-50)



Creatinin



0,66 mg/dl



(0,6-1,2)



Kalium



4,38 mmol/l



(3,6-5,5)



Natrium



136,6 mmol/l



(135-155)



Chlorida



111,7 mmol/l



(95-108)



Kimia Klinik



4.



EKG



: ada Normal Sinus Rythime



5.



Radiologi



: Cor pulmo kesan tak tampak kelainan



F. TERAPI 1.



Oral



: Paracetamol 3 x 500mg



2.



Parenteral



: Infus RL 20 tpm



3.



Injeksi



: Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam



Inj Ketorolac 30 mg IV/8 jam Tramadol 100 mg IV drip dalam RL 500 ml 20 tetes/menit Inj Metoklopramid 10mg IV bila mual



G. TINDAKAN OPERASI 1.



Tindakan operasi



: Eksisi Biopsi



2.



Jenis anestesi



: General Anestesi



H. POST OPERASI 1.



Analisa Data Nama



: Nn.A K



Alamat



: Slungkep 4/3 Kayen Pati



Umur



: 19 Th



Dx. Medis



: Fibroadenoma Mammae



Ruang



: Melati



No. Reg



: 015714



ANALISA DATA TGL/JAM 28 Desember 2017



DATA FOKUS



PROBLEM



DS: P: Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi Nyeri akut Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk R: nyeri pada mamae kiri bekas sayatan operasi S : Skala nyeri 7 T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak DO:  Pasien tampak meringis kesakitan  Pasien terlihat berkeringat dingin  Pada dada kiri tampak luka operasi



ETIOLOGI Insisi bedah



28 Desember 2017



DS: Gangguan pola tidur  Pasien mengatakan tidurnya sering terganggu karena nyeri DO:  Kantung mata pasien tampak menebal  Pasien tampak sering menguap



Gangguan rasa nyaman nyeri



28 Desember 2017



DS : – DO:  terdapat luka post op pada mamae sinistra  WBC 12,0



Terbukanya pintu masuk mikroorganisme



Resiko tinggi infeksi



Diagnosa Keperawatan:



I. II. III.



Nyeri akut b.d Insisi bedah Gangguan pola tidur b.d gangguan rasa nyaman nyeri Resiko tinggi infeksi b.d Terbukanya pintu masuk mikroorganisme



RENCANA TINDAKAN TGL/ Jam 28/01/



I



2018



II



DX



III



NOC/Tujuan dan Kriteria Hasil



NIC / Intervensi



Setelah dilakukan tindakan Managemen Nyeri keperawatan tindakan 2×24 jam nyeri o Kaji keluhan nyeri, perhatikan diharapkan dapat berkurang dan lokasi, intensitas(skala 0teratasi dengan kriteria: 10) dan faktor pemberat. - Skala nyeri berkurang menjadi 0-2 o Pantau vital sign. - Pasien terlihat rileks o Kaji insisi bedah,perhatikan - Melaporkan Nyeri edema,perubahan conter hilang / terkontrol luka(pembentukan - setelah dilakukan tindakan hematoma)atau inflamasi keperawatan selama 3x 24 jam mengeringnya tepi luka. pola tidur pasien kembali normal o Berikan posisi yang nyaman - Kriteria hasil: untuk pasien - Pasien melaporkan terjadi perbaikan dalam pola tidurnya o Anjurkan pasien untuk - Pasien melaporkan nyeri segera saat mengungkapkan adanya peningkat mulai. an perasaan sejahtera dan segar - Setelah dilakukan tindakan o Berikan analgesic keperawatan selama 2×24 jam sesuai indikasi tidak terjadi infeksi ditandai dengan: - Tidak terdapat (tanda tanda infeksi) bengkak,panas,kemerahan,fungtio laesa - TTV: o Tentukan kebiasaan tidur pasien



Rasional



-



-



-



-



-



-



-



Nyeri insisi bermakna pada paska operasi awal,diperberat oleh pergerakan,dan juga batuk, Respon autonemik meliputi perubahan pada tekanan darah ,nadi dan pernafasan yang berhubugan dengan keluhan penghilang nyeri . abnormalitas vital sign terus menerus memerlukan evaluasi lanjut. Memberikan dukungan relaksasi, dan juga memfokuskan ulang perhatian,meningkatkan rasa control dan kemampuan koping. Mengontrol atau mengurangi nyeri untuk meningkatkan istirahat dan meningkatkan kerjasama dengan cara terapeutik Perdarahan pada jaringan,bengkak,inflamasi lokal atau terjadinya infeksi dapat menyebabkan timbulnya peningkatan nyeri pada luka Pemberian analgetik dapat berguna untuk membantu mengurangi nyeri pasien mengkaji perlunya dan



Td : 120/70 mmHg N: 80x/mnt RR: 20x/mnt T: 36,50 C



biasanya dan perubahan yang mengidentifikasi intervensi yang terjadi pada tidur pasien tepat o Berikan tempat tidur yang - meningkatkan kenyamanan nyaman tidur pada pasien serta dukungan o Tingkatkan regimen fisiologis kenyamanan waktu tidur - Meningkatkan efek relaksasi pada masase,segelas susu hangat pada diri pasien waktu tidur. - Memberikan situasi yang kondusif untuk tidur pasien o Instruksikan tindakan relaksasi. - Membantu mengurangi nyeri o Kurangi kebisingan dan lampu - Tidur tanpa gangguan lebih o Dorong posisi nyaman, menimbulkan rasa segar,dan pasien o Hindari mengganggu bila mungkin tidak mampu kembali tidur mungkin(mis membangunkan bila terbangun untuk obat atau terapi) - Dugaan adanya infeksi o Berikan sedatif hipnotif sedatif - Menurunkan resiko penyebaran sesuaiindikasi bakteri o Awasi tanda-tanda - Memberikan deteksi dini akan terjadinya proses infeksi dan vital. Perhatikan pengawasan penyembuhan. demam, danmenggigil o Lakukan pencucian tangan yang - Kultur pewarnaan gram dan juga sensitivitas bakteri berguna untuk baik dan perawatan luka aseptic mengidentifikasi organisme penyebab o Lihat insisi dan balutan.catat dan pilihan terapi karakteristik drainase luka/drain - Membantu menurunkan jumlah o Pertahankan perawatan luka organisme yang telah ada pada aseptic,pertahankanagar balutan infeksi sebelumnya tetap kering. o Berikan antibiotik sesuai indikasi



IMPLEMENTASI Tgl/jam



dx



28/12/2018 14.00 I



Implementasi



o



Melakukan assesmen keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas Memantau vital sign. Menentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien



14.05



II II



o o



15. 00



III



o Mengawasi tanda-tanda vital. o Perhatikan demam,menggigil



15.05



II I I



o



16.00



III II



o



17.10



II



o



Memberikan Ceftriaxone 1 gr



o o o



Memberikan tempat tidur yang nyaman Menganjurkan pasien untuk istirahat Tidak mengganggu pasien istirahat



20.00



II



Tingkatkan regimen kenyamanan waktu tidur masase,segelas susu hangat pada waktu tidur.



Memberikan posisi senyaman mungkin untuk pasien o Memberikan ketorolac



Respon S: P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk R: Nyeri pada mamae kiri S : Skala nyeri 6 T: Nyeri akan bertambah jika untuk bergerak O: Wajah pasien meringis menahan nyeri TTV: td:140/90 mmHg N :88x/mnt RR :22/ mnt T: 37,00 C A:Masalah nyeri belum teratasi P:Lanjutkan intervensi: 1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas(skala 0-10) dan faktor pemberat. 2. Pantau vital sign. 3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien 4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai. 5. Berikan analgesic sesuai indikasi S:Pasien mengatakan masih sering terbangun di malam hari O: - Pasien masih terlihat mengantuk - Kantung mata pasien terlihat menebal



ttd TwiLeally



29/1/2018 13.30 14.00



14.30



I,III I



o o



II III



o



I



o o o



o o



o



15.00



II I III I,III



o o o o



15.30 16.30



17.30



I II III I,



II



o o o



o o o o o



Mengkaji ttv Memberikan posisi senyaman mungkin untuk pasien Mengawasi tanda-tanda vital. Perhatikan demam, menggigil Mencuci tangan yang baik dan perawatan luka aseptic Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV pelan Memberikan injeksi ceftriaxone Menganjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai. Mempertahankan balutan kering. Mengkaji TTV Memberikan posisi yang nyaman untuk pasien Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi Mempertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering. Mengkaji TTV Memberikan tempat tidur yang nyaman Meningkatkan regimen kenyamanan waktu tidur masase,segelas susu hangat pada waktu tidur. Instruksikan tindakan relaksasi. Mengurangi kebisingan dan lampu Mendorong posisi nyaman, Menganjurkan pasien untuk istirahat Menghindari mengganggu



A:Masalah gangguan pola tidur belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien 2. Berikan tempat tidur yang nyaman 3. Instruksikan tindakan relaksasi. S: Ps mengatakan pada luka terasa nyeri O: - Terdapat luka post op pada mamae sinistra - WBC : 10,8 gr/% A:Masalah resti infeksi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Awasi tanda-tanda vital. Perhatikan demam,menggigil 2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic 3. Pertahankan perawatan luka aseptic, pertahankan balutan kering. 4. Berikan antibiotik sesuai indikasi S: P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk R: nyeri pada mamae kanan S : Skala nyeri 4 T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak O: Wajah pasien meringis menahan nyeri TTV: td:130/80 mmHg N :88x/mnt RR :22/ mnt T: 37,00 C



Twi Leally



Twi Leally



Twi Leally



A:Masalah nyeri teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi: 1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas(skala 0-10) dan faktor pemberat. 2. Pantau vital sign. 3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien 4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai. 5. Berikan analgesic sesuai indikasi S:Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari O: - Pasien terlihat tidak mengantuk - Kantung mata pasien terlihat menipis A:Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi 1. Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan yang terjadi pada pasien 2. Berikan tempat tidur yang nyaman 3. Instruksikan tindakan relaksasi. S:ps mengatakan pada luka terasa nyeri O: - Terdapat luka post op pada mamaedextra - WBC : 10.8 gr% A:Masalah resti infeksi teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi 1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil 2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic 3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering. 4. Berikan antibiotik sesuai indikasi



Twi Leally



EVALUASI Tgl/jam 29/01/2018



DX



EVALUASI



I



S: P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk R: Nyeri pada mamae kiri S : Skala nyeri 4 T: Nyeri akan bertambah jika untuk bergerak O:Wajah pasien meringis menahan nyeri - TTV: TD:130/80 mmHg N :88x/mnt RR :22/ mnt T: 37,00 C A:Masalah nyeri teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi: 1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10) dan faktor pemberat. 2. Pantau vital sign. 3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien 4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai. 5. Berikan analgesic sesuai indikasi



II



S:Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari O: Pasien masih terlihat tidak mengantuk Kantung mata pasien terlihat menipis A:Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi 1. Tentukan kebiasaan tidur Tentukan kebiasaan tidur pasienbiasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien 2. Berikan tempat tidur yang nyaman 3. Instruksikan tindakan relaksasi.



TTD Twi-Leally



III III



S: Ps mengatakan pada luka terasa nyeri O: Terdapat luka post op pada mamaedextra WBC : 10,8 gr/dl A:Masalah resti infeksi teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi 1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil 2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic 3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering. 4. Berikan antibiotik sesuai indikasi



Pembimbing Klinik



Tanda tangan Mahasiswa ( Bambang Sutrisno, S.Kep Ns ) Pembimbing Akademik ( Twi Hartusi Sri Leally, S.Kep )



( Ns. Renny Wulan, M.Kep )