LP Fraktur Tibia [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR I. 1.



Konsep Medis Definisi Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. (Nurarif. 2013). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. (Brunner and Suddarth, 2016). Fraktur adalah terputusnya hubungan atau kontinuitas tulang karena stress pada tulang yang berlebihan. (Rasjad. 2008). Fraktur Tibia adalah fraktur yang terjadi pada bagian tibia sebelah kanan maupun kiri akibat pukulan benda keras atau jatuh yang bertumpu pada kaki. Fraktur ini sering terjadi pada anak- anak dan wanita lanjut usia dengan tulang osteoporosis dan tulang lemah yang tak mampu menahan energi akibat jatuh atau benturan benda keras (Handerson, 2011). Menurut Mansjoer (2015), fraktur tibia (bumper fracture/fraktur tibia plateau) adalah fraktur yang terjadi akibat trauma langsung dari arah samping lutut dengan kaki yang masih terfiksasi ke tanah.



2.



Etiologi Fraktur disebabkan oleh: a.



Trauma langsung Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang. Hal tersebut dapat mengakibatkan terjadinya fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komuniti dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.



b.



Trauma tidak langsung



Apabila trauma dihantarkan kedaerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, trauma tersebut disebut trauma tidak langsung. Misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Fraktur juga dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan kontraksi otot ekstrim. (Brunner & Suddart, 2016). Penyebab paling umum fraktur tibia biasanya disebabkan oleh: a.



Pukulan/benturan langsung.



b.



Jatuh dengan kaki dalam posisi fleksi.



c.



Gerakan memutar mendadak.



d.



Kelemahan/kerapuhan struktur tulang akibat gangguan atau penyakit primer seperti osteoporosis.



Faktor Predisposisi Beberapa faktor predisposisi fraktur adalah: a.



Riwayat penyakit keluarga seperti diabetes, osteoporosis, osteoartritis.



b.



Nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium dan protein.



c.



Usia lanjut lebih dari 50 tahun. Karena pada lansia pembentukan substansi dasar tulang rawan berkurang.



3.



Tanda dan Gejala a.



Nyeri terus-menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang dimobilisasikan.



b.



Krepitus yaitu saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang.



c.



Deformitas (terlihat maupun teraba).



d.



Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.



e.



Tak mampu menggerakkan kaki karena adanya perubahan bentuk/posisi berlebihan bila dibandingkan dengan keadaan normal ( Handerson.2011).



4.



Patofisiologi Fraktur ganggguan pada tulang biasanya disebabkan oleh trauma gangguan adanya gaya dalam tubuh, yaitu stress, gangguan fisik, gangguan metabolic, patologik. Kemampuan otot mendukung tulang turun, baik yang terbuka ataupun tertutup. Kerusakan pembuluh darah akan mengakibatkan pendarahan, maka volume darah menurun. COP menurun maka terjadi perubahan perfusi jaringan. Hematoma akan mengeksudasi plasma dan poliferasi menjadi odem lokal maka penumpukan di dalam tubuh. Fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut saraf yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selain itu dapat mengenai tulang dan dapat terjadi revral vaskuler yang menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggau. Disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi dan kerusakan jaringan lunak akan mengakibatkan kerusakan integritas kulit. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma gangguan metabolik, patologik yang terjadi itu terbuka atau tertutup. Baik fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut syaraf yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selaian itu dapat mengenai tulang sehingga akan terjadi neurovaskuler yang akan menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggu, disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi terkontaminasi dengan udara luar. Pada umumnya pada pasien fraktur terbuka maupun tertutup akan dilakukan imobilitas yang bertujuan untuk mempertahankan fragmen yang telah dihubungkan tetap pada tempatnya sampai sembuh (Henderson, 2011).



5.



Klasifikasi fraktur, antara lain: a.



Fraktur komplet: Fraktur / patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran dari posisi normal.



b.



Fraktur tidak komplet: Fraktur / patah yang hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang.



c.



Fraktur tertutup: Fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit, jadi fragmen frakturnya tidak menembus jaringan kulit.



d.



Fraktur terbuka: Fraktur yang disertai kerusakan kulit pada tempat fraktur (Fragmen frakturnya menembus kulit), dimana bakteri dari luar bisa menimbulkan infeksi pada tempat fraktur (terkontaminasi oleh benda asing). 1) Grade I dengan luka bersih kurang dari l cm panjangnya. 2) Grade II luka lebih besar, luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif. 3) Grade III yang sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif, merupakan yang paling kuat ( Mansjoer, arif. 2015).



6.



Komplikasi Komplikasi fraktur dapat dibagi menjadi : a.



Komplikasi Dini 1) Nekrosis kulit. 2) Osteomielitis. 3) Kompartement sindrom. 4) Emboli lemak. 5) Tetanus.



b.



Komplikasi Lanjut 1) Kelakuan sendi 2) Penyembuhan fraktur yang abnormal: a) Malunion, adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak pada seharusnya, membentuk sudut atau miring. b) Delayed union, adalah proses penyembuhan yang berjalan terus tetapi dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. c) Nonunion, patah tulang yang tidak menyambung kembali.



3) Osteomielitis kronis. 4) Osteoporosis pasca trauma. 5) Ruptur tendon (Mansjoer, arif. 2015).



7.



Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan penunjang fraktur menurut Nurarif 2013: a.



Pemeriksaan Rongent Menentukan luas atau lokasi fraktur.



b.



CT Scan tulang, tomogram MRI Untuk melihat dengan jelas daerah yang mengalami kerusakan.



c.



Arteriogram (bila terjadi kerusakan vasculer)



d.



Hitung darah kapiler lengkap 1) HT mungkin meningkat (hema konsentrasi) meningkat atau menurun. 2) Kreatinin meningkat, trauma obat, keratin pada ginjal meningkat. 3) Kadar Ca kalsium, Hb.



8.



Penatalaksanaan Prinsip



penanganan



fraktur



meliputi



reduksi,



imobilisasi,



dan



pengembalian fungsi dan ketentuan normal dengan rehabilitasi. a.



Reduksi fraktur (seting tulang) berarti mengembalikan fregmen tulang pada kesejajaran dan rotasi anatomis.



b.



Imobilisasi fraktur: setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilasisi atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.



c.



Rehabilitasi: proses mengembalikan ke fungsi dan struktur semula dengan cara melakukan ROM aktif dan pasif seoptimal mungkin sesuai dengan kemampuan klien (Rasjad. 2008).



II. a.



Konsep Keperawatan Pengkajian Fokus



1)



Anamnesa a) Data Biografi b) Riwayat kesehatan masa lalu c) Riwayat kesehatan keluarga



2)



Pemeriksaan Fisik a) Aktivitas / istirahat Keterbatasan/kehilangan fungsi yang efektif (perkembangan sekunder dari jaringan yang bengkak / nyeri). b) Sirkulasi -



Hipertensi (kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri / ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah).



-



Takikardia (respon stress , hipovolemik).



-



Penurunan nadi pada distal yang cidera , pengisian kapiler lambat.



-



Pembengkakan jaringan atau hematoma pada sisi yang cidera.



c) Neurosensori -



Hilang gerakan / sensasi, spasme otot.



-



Kebas / kesemutan (parestesia).



-



Nyeri / kenyamanan.



-



Nyeri mungkin sangat berat, edema, hematoma dan spasme otot merupakan penyebab nyeri di rasakan.



d) Keamanan Laserasi kulit, avulsi jaringan, pendarahan, perubahan warna Pembengkakan local.



e) Pengetahuan Kurangnya pemajanan informasi tentang penyakit, prognosis dan pengobatan serta perawatannya. Pre Operasi 1) Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan



-



Kegiatan yang beresiko cidera.



-



Riwayat penyakit yang menyebabkan jatuh.



-



Kebiasaan beraktivitas tanpa pengamanan.



2) Pola nutrisi metabolik -



Adanya gangguan pola nafsu makan karena nyeri.



-



Observasi terjadinya perdarahan pada luka dan perubahan warna kulit di sekitar luka, edema.



3) Pola eliminasi -



Konstipasi karena imobilisasi.



4) Pola aktivitas dan latihan -



Kesemutan, baal.



-



Ada riwayat jatuh atau terbentur ketika sedang beraktivitas.



-



Tidak kuat menahan beban berat.



-



Keterbatasan mobilisasi.



-



Berkurangnya atau tidak terabanya denyut nadi pada daerah distal injury, lambatnya kapiler refill tim.



5) Pola tidur dan istirahat -



Tidak bisa tidur karena kesakitan.



-



Sering terbangun karena kesakitan.



6) Pola persepsi kognitif -



Nyeri pada daerah fraktur.



-



Kesemutan dan baal pada bagian distal fraktur.



-



Paresis, penurunan atau kehilangan sensasi.



7) Pola persepsi dan konsep diri -



Rasa khawatir akan dirinya karena tidak dapat beraktivitas seperti keadaan sebelumnya.



8) Pola peran dan hubungan dengan sesama -



Merasa tidak ditolong.



-



Kecemasan akan tidak melakukan peran seperti biasanya.



Post Operasi



1) Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan -



Kegiatan yang beresiko cidera.



-



Pengetahuan pasien tentang perawatan luka di rumah.



2) Pola nutrisi metabolik -



Adanya gangguan pola nafsu makan karena nyeri.



3) Pola eliminasi -



Konstipasi karena imobilisasi.



4) Pola aktivitas dan latihan -



Keterbatasan beraktivitas.



-



Hilangnya gerakan atau sensasi spasme otot.



-



Baal atau kesemutan.



-



Pembengkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera.



-



Perdarahan, perubahan warna.



5) Pola tidur dan istirahat -



Tidak bisa tidur karena kesakitan luka operasi.



-



Sering terbangun karena kesakitan.



6) Pola persepsi kognitif -



Keluhan lokasi, intensitas dan karakteristik nyeri.



-



Nyeri pada luka operasi.



-



Tidak adanya nyeri akibat kerusakan saraf.



-



Pembengkakan, perdarahan, perubahan warna.



7) Pola persepsi dan konsep diri -



Rasa khawatir akan dirinya karena tidak dapat beraktivitas seperti keadaan sebelumnya.



8) Pola peran dan hubungan dengan sesama -



Merasa tidak tertolong.



-



Kecemasan akan tidak melakukan peran seperti biasanya (Muttaqin 2011).



b.



Analisa data dan Diagnosa keperawatan 1) Analisa data



Merupakan



proses



intelektual



yang



merupakan



kemampuan



pengembangan daya fikir berdasarkan ilmiah,pengetahuan yang sama dengan masalah yang di dapat pada pasien (Brunner & Suddarth 2016). 2) Diangnosa keperawatan a) Ketidakefektifan perfusi jaringan. b) Nyeri akut. c) Hambatan mobilisasi fisik. d) Intoleransi aktivitas. e) Kerusakan integritas jaringan. f) Resiko tinggi infeksi (Nanda Internatioal 2015-2017). 3) Intervensi keperawatan ( Nanda International 2015-2017).



No



Diagnosa keperawatan



1.



Ketidakefektifan



4.4.00204.



jaringan Definisi : Penurunan pemberian



oksigen



kegagalan



memberi



Tujuan dan kriteria hasil



Intervensi



Perfusi NOC : 



NIC Manajemen sensasi perifer



Status sirkulasi







dalam Kriteria Hasil : 



Monitor adanya daerah



mendemonstrasikan status



tertentu



jaringan pada tingkat kapiler.



sirkulasi



peka



Batasan karakteristik :



dengan :



Renal



Tekanan







Perubahan



makan



:



tekanan



yang



ditandai



yang



hanya



terhadap



panas/dingin/tajam/tum pul.



systole



dandiastole dalam rentang







Monitor



adanya



darah di luar batas



yang diharapkan.



parameter.



Tidak







Hematuria.



ortostatikhipertensi.



untuk







Oliguri/anuria.



Tidak ada tanda tanda



kulit jika ada lsi atau







Elevasi/penurunan



peningkatan



laserasi.



BUN/rasio kreatinin.



intrakranial



Gastro Intestinal 



Secara usus hipoaktif



paretese. ada







tekanan (tidak



lebih







Mendemonstrasikan



keluarga



mengobservasi



Gunakan sarun tangan untuk proteksi.



dari 15 mmHg). 



Instruksikan







Batasi gerakan pada



atau tidak ada.



kemampuan kognitif yang



kepala,







Nausea.



ditandai dengan:



punggung.







Distensi abdomen.



berkomunikasi







Nyeri abdomen atau



jelas dan sesuai dengan



tidak



kemampuan.



terasa



lunak 



(tenderness). Peripheral



 Edema







Tanda Homan positif







Perubahan karakteristik



kulit



(rambut,



kuku,



air/kelembaban). Denyut



nadi



informasi



membuat



keputusan



Menunjukkan



utuh : tingkat kesadaran



gerakan involunter.







Diskolorisasi kulit.







Perubahan suhu kulit.







Perubahan sensasi.







Kebiru-biruan.







Perubahan



tekanan



darah di ekstremitas. 



Bruit.







Terlambat sembuh.







Pulsasi



arterial



berkurang. Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali penurunan kaki.



pada



fungsi



sensori motori cranial yang



mambaik, lemah



atau tidak ada.







Memproses



tidak



ada gerakan



Monitor



dan



kemampuan



BAB. Kolaborasi pemberian analgetik.



perhatian,



dengan benar. 











konsentrasi dan orientasi.











Menunjukkan



dengan



leher







Monitor



adanya



tromboplebitis. 



Diskusikan



menganai



penyebab



perubahan



sensasi.



Cerebral 



Abnormalitas bicara.







Kelemahan ekstremitas atau paralis.







Perubahan



status



mental. 



Perubahan pada respon motorik.







Perubahan reaksi pupil.







Kesulitan



untuk



menelan. 



Perubahan kebiasaan.



Kardiopulmonar 



Perubahan



frekuensi



respirasi di luar batas parameter. 



Penggunaan



otot



pernafasan tambahan. 



Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill).







Abnormal gas darah arteri.







Perasaan



”Impending



Doom”



(Takdir



terancam). 



Bronkospasme.







Dyspnea.







Aritmia.







Hidung kemerahan.







Retraksi dada.







Nyeri dada.



Faktor-faktor



yang



berhubungan : 



Hipovolemia.







Hipervolemia.







Aliran arteri terputus.







Exchange problems.







Aliran vena terputus.







Hipoventilasi.







Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri.







Kerusakan



transport



oksigen alveolar



melalui dan



atau



membran kapiler. 



Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah.







Keracunan enzim.







Perubahan afinitas/ikatan



O2



dengan Hb. 



Penurunan konsentrasi Hb dalam darah.



2.



Nyeri akut



12,1,00132



Definisi : Sensori



NOC : 



yang



NIC : Tingkat nyeri



tidak Kriteria Hasil :



Managemen nyeri 



Lakukan



pengkajian



menyenangkan



dan







Mampu mengontrol nyeri



nyeri



pengalaman emosional yang



(tahu



komprehensif termasuk



muncul secara aktual atau



mampu



potensial kerusakan jaringan



tehnik



atau menggambarkan adanya



untuk mengurangi nyeri,



kualitas



kerusakan



mencari bantuan).



presipitasi.



(Asosiasi



Studi



Nyeri Internasional): serangan mendadak



atau



intensitasnya sampai



pelan



dari



berat







lokasi,



karakteristik,



nonfarmakologi



durasi,



frekuensi,



Melaporkan bahwa nyeri







dengan



menggunakan manajemen



dapat



diantisipasi dengan akhir yang



nyeri,



menggunakan



berkurang



ringan



yang



penyebab



nyeri. 



secara



dan



faktor



Observasi



reaksi



nonverbal



dari



ketidaknyamanan. 



Gunakan



teknik



Mampu mengenali nyeri



komunikasi terapeutik



dapat diprediksi dan dengan



(skala, intensitas, frekuensi



untuk



durasi kurang dari 6 bulan.



dan tanda nyeri).



pengalaman



Menyatakan rasa nyaman



pasien.







Batasan karakteristik : 



Laporan secara verbal



setelah nyeri berkurang. 



atau non verbal. 



Fakta dari observasi.







Posisi antalgic untuk







Kaji



mengetahui nyeri



kultur



yang



Tanda vital dalam rentang



mempengaruhi respon



normal.



nyeri. 



menghindari nyeri.



Evaluasi



pengalaman



nyeri masa lampau.







Gerakan melindungi.







Tingkah laku berhati-



pasien



hati.



kesehatan lain tentang







Muka topeng.



ketidakefektifan







Gangguan tidur (mata



kontrol



sayu, tampak capek,



lampau.



sulit 



atau



gerakan











Evaluasi



Bantu



bersama dan



nyeri



pasien



tim



masa



dan



kacau, menyeringai).



keluarga untuk mencari



Terfokus



dan



sendiri.



pada



diri



dukungan.



menemukan







Fokus



menyempit



(penurunan



persepsi



dapat



mempengaruhi



nyeri



berpikir,



seperti suhu ruangan,



penurunan



interaksi



pencahayaan



orang



dan



dan



kebisingan. 



Tingkah laku distraksi,



Kurangi



faktor



presipitasi nyeri. 



dan



lakukan



menemui orang lain



penanganan



nyeri



dan/atau



aktivitas,



(farmakologi,



aktivitas



berulang-



farmakologi dan inter



ulang). Respon



autonom



(seperti



diaphoresis,







non



perubahan







autonomic



tonus



dalam



Berikan untuk



otot



(mungkin



Ajarkan tentang teknik non farmakologi.







Perubahan



untuk



menentukan intervensi.



nafas, nadi dan dilatasi pupil).



Kaji tipe dan sumber nyeri



tekanan



darah,



dalam



Pilih



personal).



perubahan



analgetik mengurangi



nyeri. 



rentang dari lemah ke 



yang



proses



contoh : jalan-jalan,







lingkungan



kerusakan



lingkungan).







Kontrol



waktu,



dengan 







Evaluasi



keefektifan



kontrol nyeri



kaku).







Tingkatkan istirahat.



Tingkah laku ekspresif







Kolaborasikan dengan



(contoh merintih,



:



gelisah,



dokter jika ada keluhan



menangis,



dan



waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh



tindakan



nyeri



tidak berhasil. 



Monitor



penerimaan



kesah).



pasien



tentang



manajemen nyeri.



Faktor yang berhubungan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik,psikologis).



Analgesic Administration 



Tentukan



lokasi,



karakteristik, kualitas, dan



derajat



sebelum



nyeri



pemberian



obat. 



Cek instruksi dokter tentang



jenis



obat,



dosis, dan frekuensi 



Cek riwayat alergi.







Pilih analgesik yang diperlukan



atau



kombinasi



dari



analgesik



ketika



pemberian lebih dari satu. 



Tentukan



pilihan



analgesik



tergantung



tipe dan beratnya nyeri. 



Tentukan pilihan,



analgesik rute



pemberian, dan dosis optimal. 



Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan



nyeri



secara teratur. 



Monitor



vital



sign



sebelum dan sesudah pemberian



analgesik



pertama kali. 



Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.







Evaluasi



efektivitas



analgesik, tanda dan gejala (efek samping). 3.



Hambatan



mobilitas



fisik NOC :



4.2.00085.



Definisi : Keterbatasan dalam







NIC : Tingkat mobilitas



Terapi : ambulation 



kebebasan untuk pergerakan Kriteria Hasil : fisik



tertentu



pada



bagian







tubuh atau satu atau lebih



Postur tidak



tubuh stabil



melakukan



yang







selama kegiatan



untuk



saat latihan. 



Memverbalisasikan dalam



alat



fisik



rencana



kekuatan



tentang ambulasi



sesuai



dengan



kebutuhan. 



Memperagakan penggunaan



Konsultasikan dengan terapi



Bantu



Bantu



klien



untuk



menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah



motorik



terhadap cedera. 



Keterbatasan kemampuan



dari



untuk mobilisasi (walker).



kasar. 



tujuan



meningkatkan 



melakukan keterampilan



Mengerti



dan kemampuan berpindah.



Keterbatasan kemampuan



sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien



perasaan



rutin harian. 



dalam



peningkatan mobilitas.



Batasan karakteristik : 



meningkat



aktivitas fisik. 



ekstremitas.



Klien



Monitoring vital sign



Ajarkan



pasien



atau



tenaga kesehatan lain untuk



tentang



teknik



melakukan



ambulasi.



keterampilan 



motorik







Kaji



kemampuan



halus.



pasien



Tidak ada koordinasi



mobilisasi.



atau pergerakan yang







dalam



Latih



pasien



dalam



tersentak-sentak.



pemenuhan kebutuhan







Keterbatasan ROM.



ADLs secara mandiri







Kesulitan



sesuai kemampuan.



berbalik 



(belok). 



Perubahan berjalan



gaya (Misal



penurunan



pasien saat mobilisasi



:



dan



kecepatan



berjalan,



kesulitan



goyangan







yang











Ajarkan



bantuan waktu



Bergerak nafas



menjadi pendek. Usaha yang kuat untuk perubahan



gerak



(peningkatan perhatian untuk



aktivitas



mengontrol



lain,



perilaku,



fokus dalam anggapan



pasien



bagaimana



lateral).



menyebabkan 



klien memerlukan.



posisi



Penurunan



penuhi



Berikan alat Bantu jika



berlebihan pada posisi



reaksi. 



bantu



kebutuhan ADLs ps.



memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret,



Dampingi dan Bantu



dan



diperlukan.



merubah berikan jika



ketidakmampuan aktivitas). 



Pergerakan



yang



lambat. 



Bergerak menyebabkan tremor.



Faktor yang berhubungan : 



Pengobatan.







Terapi



pembatasan



gerak. 



Kurang



pengetahuan



tentang



kegunaan



pergerakan fisik. 



Indeks



massa



tubuh



diatas



75



tahun



percentil sesuai dengan usia. 



Kerusakan



persepsi



sensori. 



Tidak nyaman, nyeri.







Kerusakan muskuloskeletal



dan



neuromuskuler. 



Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina.







Depresi



mood



atau



cemas. 



Kerusakan kognitif.







Penurunan



kekuatan



otot, kontrol dan atau masa. 



Keengganan



untuk



memulai gerak. 



Gaya



hidup



yang



menetap,



tidak



digunakan, deconditioning. 



Malnutrisi selektif atau umum.



4.



Intoleransi aktivitas



NOC :



4.4.00092.



Definisi



:



energi



secara



maupun



psikologis



Ketidakcukupan







NIC : Konservasi energi



Manajemen energi 



fisiologis Kriteria Hasil : untuk



meneruskan







Berpartisipasi



dalam



Observasi pembatasan



atau



aktivitas fisik tanpa disertai



dalam



menyelesaikan aktifitas yang



peningkatan tekanan darah,



aktivitas.



diminta atau aktifitas sehari



nadi dan RR 



hari.



aktivitas



Batasan karakteristik : 



melaporkan verbal



secara adanya



kelelahan



Mampu







melakukan sehari



hari



darah



(ADLs) secara mandiri



anak



terhadap







Kaji



adanya



yang



factor



menyebabkan



kelelahan. 



aritmia



Monitor



nutrisi



sumber



atau



Perubahan EKG yang menunjukkan



Dorong



keterbatasan.



dan energi



tangadekuat.



nadi terhadap aktifitas. 



melakukan



perasaan



atau



Respon abnormal dari tekanan



klien



untuk.mengungkapkan



kelemahan. 



adanya







Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik







atau iskemia.



dan



Adanya dyspneu atau



berlebihan.



ketidaknyamanan saat







emosi



secara



Monitor



respon



kardivaskuler terhadap



beraktivitas.



aktivitas. 



Faktor



factor



lamanya tidur/istirahat



yang



pasien.



berhubungan : 



Tirah



Monitor pola tidur dan



Baring



atau



imobilisasi. 



Activity Therapy



Kelemahan







menyeluruh. 







Tenaga Rehabilitasi.



Ketidakseimbangan antara suplei oksigen



Kolaborasikan dengan







Medik



dengan kebutuhan.



dalammerencanakan



Gaya



progran



hidup



yang



terapi



yang



tepat.



dipertahankan. 



Bantu



klien



untuk



mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. 



Bantu untuk memilih aktivitas yangsesuai



konsisten dengan



kemampuan



fisik,



psikologi dan social. 



Bantu



untuk



mengidentifikasi mendapatkan



dan



sumber



yang diperlukan untuk aktivitas



yang



diinginkan. 



Bantu



untuk



mendpatkan



alat



bantuan



aktivitas



seperti kursi roda, krek. 



Bantu



untu



mengidentifikasi aktivitas yang disukai. 



Bantu



klien



membuat



untuk jadwal



latihan diwaktu luang. 



Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan



dalam



beraktivitas. 



Sediakan



penguatan



positif bagi yang aktif beraktivitas. 



Bantu



pasien



untuk



mengembangkan motivasi



diri



dan



penguatan. 



Monitor respon fisik, emoi,



social



spiritual. 5.



Kerusakan



11,1,00046. jaringan.



intergritas NOC : 



NIC : Integritas jaringan



Manajemen jaringan



dan







Definisi : Perubahan pada Kriteria Hasil : epidermis



dan



dermis.







menggunakan pakaian 



Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian







hidrasi,



Gangguan. permukaan











kering. 



Perfusi jaringan baik.



Hipertermia



dan



hipotermia.



mencegah







Kelembaban udara.







Faktor



mekanik



(misalnya : alat yang dapat



menimbulkan



luka,



tekanan,











terjadinya



sedera berulang.



Substansi kimia.







kulit



dan



kulit



akan



Oleskan



lotion



atau



minyak/baby oil pada



mempertahankan



kelembaban



Monitor



adanya kemerahan.



Mampu melindungi kulit dan



pasien



setiap dua jam sekali.



dalam proses perbaikan kulit



atau



Mobilisasi



(ubah posisi pasien)



 Menunjukkan.pemahaman



Eksternal :



Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan



Tidak ada luka/lesi pada kulit.







Hindari kerutan padaa tempat tidur.



pigmentasi).



Faktor yang berhubungan:







yang longgar.



elastisitas,



temperatur,



Kerusakan lapisa kulit



kulit (epidermis).







dipertahankan



(sensasi,



(dermis). 



Integritas kulit yang baik bisa



tubuh. 



Anjurkan pasien untuk



derah yang tertekan. 



perawatan alami.



Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.







restraint).



Monitor status nutrisi pasien.







Immobilitas fisik.











Radiasi.



dengan sabun dan air







Usia yang ekstri.



hangat.







Kelembaban kulit.







Obat-obatan.



Internal : 



Perubahan metabolic.



status



Memandikan



pasien







Tulang menonjol.







Defisit imunologi







Faktor



yang



berhubungan



dengan



perkembangan. 



Perubahan sensasi







Perubahan



status



nutrisi



(obesitas,



kekurusan). 



Perubahan



status



cairan. 



Perubahan pigmentasi.







Perubahan sirkulasi.







Perubahan



turgor



(elastisitas kulit). 6.



Resiko infeksi



NOC :



11,1,00004. Definisi : Peningkatan resiko







NIC Status imun.



Kontrol infeksi 



masuknya organisme patogen. Kriteria Hasil : 



Faktor-faktor resiko : 



Prosedur Infasif.







Ketidakcukupan







pengetahuan



untuk



menghindari



paparan



setelah dipakai pasien



gejala infeksi.



lain.



Mendeskripsikan.



yang



mempengaruhi



penularan







Trauma.



penatalaksanaannya.







Kerusakan dan



peningkatan



paparan lingkungan 



Ruptur



membran



proses







penularan penyakit, factor











Bersihkan lingkungan



Klien bebas dari tanda dan



patogen.



jaringan



:



Pertahankan



teknik



isolasi. 



serta



Batasi pengunjung bila perlu.







Instruksikan



pada



Menunjukkan kemampuan



pengunjung



untuk



untuk mencegah timbulnya



mencuci tangan saat



infeksi.



berkunjung dan setelah



Jumlah



leukosit



dalam



berkunjung



amnion. 



batas normal.



Agen



farmasi



(imunosupresan) 



Malnutrisi.







Peningkatan







Menunjukkan



meninggalkan pasien. perilaku







hidup sehat.



Gunakan



sabun



antimikrobia



untuk



cuci tangan. paparan







Cuci



tangan



setiap



lingkungan patogen



sebelum dan sesudah







Imonusupresi.



tindakan kperawtan.







Ketidakadekuatan







imum buatan. 



tangan



Tidak



adekuat



pertahanan



sekunder



(penurunan



Hb,







lingkungan



respon



pemasangan



Ganti letak IV perifer



adekuat



dan line central dan



pertahanan



tubuh



dressing sesuai dengan



primer



tidak



petunjuk umum.



(kulit



utuh, trauma jaringan,







Gunakan



kateter



penurunan kerja silia,



intermiten



untuk



cairan



menurunkan



tubuh



statis,



perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik). 



aseptik



alat. 



inflamasi).



alat



Pertahankan



selama



penekanan



Tidak



sebagai



pelindung.



Leukopenia,







Gunakan baju, sarung



infeksi



kandung kencing. 



Penyakit kronik.



Tingktkan



intake



nutrisi. 



Berikan



terapi



antibiotik bila perlu. Infection



Protection



(proteksi terhadap infeksi).







Monitor



tanda



dan



gejala infeksi sistemik dan lokal. 



Monitor



hitung



granulosit, WBC. 



Monitor



kerentanan



terhadap infeksi. 



Batasi pengunjung.







Saring



pengunjung



terhadap



penyakit



menular. 



Partahankan



teknik



aspesis



pasien



pada



yang beresiko. 



Pertahankan



teknik



isolasi k/p. 



Berikan kuliat



perawatan pada



area



epidema. 



Inspeksi



kulit



membran terhadap



dan



mukosa kemerahan,



panas, drainase. 



Ispeksi kondisi luka / insisi bedah.







Dorong



masukkan



nutrisi yang cukup. 



Dorong cairan.



masukan







Dorong istirahat.







Instruksikan



pasien



untuk minum antibiotik sesuai resep. 



Ajarkan



pasien



dan



keluarga



tanda



dan



gejala infeksi. 



Ajarkan



cara



menghindari infeksi. 



Laporkan



kecurigaan



infeksi. 



Laporkan positif.



4) Implementasi Keperawatan Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi.



kultur



DAFTAR PUSTAKA



Brunner and Suddarth. 2016. Keperawatan Medikal Bedah Volume 3 Edisi 8. Jakarta: EGC Handerson, M. A. 2011. Ilmu Bedah Untuk Perawat. Yogyakarta: Yayasan Enssential Medika Mansjoer, Areif. 2015. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: FKUI. Muttaqin. A. 2011. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Egc. Jakarta NANDA International. 2015-2017. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC Nurarif, Amin Huda. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction Publishing Rasjad, Chairuddin. 2008. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi,cetakan ke-V. Jakarta: Yarsif Watampone