Neumoni Anak (Laporan Kasus) [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS BRONKOPNEUMONIA DENGAN RIWAYAT ASMA PADA ANAK



Florence Clarissa Benyamin 11.2017.103



Dokter Pembimbing : Dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK PERIODE 16 JULI - 22 SEPTEMBER 2018 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RS PANTI WILASA “DR. CIPTO” 2018



1



FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Presentasi Kasus : Rabu 8 Agustus 2018 SMF ANAK RUMAH SAKIT : Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang Nama



: Florence Clarissa Benyamin



NIM



: 112017103



Tanda Tangan ……………………



Dr. Pembimbing / Penguji



: dr. Sedyo Wahyudi,Sp.A .…………………...



IDENTITAS PASIEN PASIEN



Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir (Umur) Jenis Kelamin Alamat



: An. ASP : Semarang, 24 Juni 2010 (8 Tahun, 1 Bulan) : Laki-laki : Jl. Karang geneng utara 148



Suku Bangsa Agama Pendidikan



: Jawa : Islam : Tidak ada



ORANG TUA/WALI AYAH



Nama Lengkap Tanggal Lahir (umur) Suku Bangsa Alamat



: : : :



Tn. AS Semarang,25 Des 1969(49 th) Jawa Jl. Karang geneng utara 148



Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan



: : : :



Islam SMA Pedagang Tidak menentu



: : : :



Ny. Z Semarang,17 Mei 1973(45 th) Sunda Jl. Karang geneng utara 148



Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan



: : : :



Islam SMA Ibu Rumah Tangga Tidak ada



IBU



Nama Lengkap Tanggal Lahir (umur) Suku Bangsa Alamat



Hubungan dengan orang tua: Anak kandung



2



I. ANAMNESIS



Diambil dari alloanamnesis ibu pasien pada hari Sabtu tanggal 21 Juli 2018 pukul 11.30 WIB di Ruang Gamma RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. Pasien datang ke IGD RS PWDC 20 Juli 2018 pukul 23.00 Keluhan Utama: Demam sejak 4 jam SMRS. Keluhan Tambahan: Batuk pilek, mual muntah, lemas, mengigil dan mimisan. Riwayat Perjalan Penyakit: 1 hari SMRS, orang tua pasien mengatakan batuk berdahak. Batuk terus menerus, batuk lebih dirasakan memberat pada malam hari. Dahak pasien berwarna putih kental dan kuning, pasien tidak diberikan obat batuk. Orang tua pasien menyangkal adanya sesak nafas, demam, pilek, mual, muntah, kejang, kejang disertai demam, diare, penurunan berat badan maupun penurunan nafsu makan. 4 jam SMRS, orang tua pasien mengatakan pasien demam tinggi 39.6 saat diukur dirumah dan sesak. Demam terus menerus, Orang tua pasien hanya mengkompres pasien dengan kompres dingin pada dahi pasien. Pasien menggigil, tidak ada keringat malam, dan pasien mimisan 2x dengan jumlah darah sedikit, mimisan karena pasien korek korek hidung. Tidak ada ruam pada tubuh pasien. Sesak terutama saat batuk, orangtua pasien mengatakan terdengar suara mengi saat sesak. Batuk terus menerus, batuk dirasakan memberat pada malam hari. Dahak pasien berwarna putih kuning konsistensi kental. Pasien mengalami mual dan muntah 2 kali, 1 kali dirumah jam 9 malam dan 1 kali saat berangkat ke IGD, muntah berisi nasi dan air. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan, pasien mengatakan mulutnya pahit sehingga tidak enak untuk makan. Pasien lemas dan mengatakan seluruh badannya sakit. Pasien tidak diberikan obat batuk maupun obat penurun panas. Orang tua pasien menyangkal adanya kejang, kejang disertai demam, keringat malam hari, diare, nyeri BAK, nyeri perut. Tidak ada anggota keluarga atau tetangga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat asma. Ibu kandung pasien juga memiliki riwayat asma. Asma pasien memburuk bila batuk pilek maupun makan makanan tertentu. Saat dirawat di Ruang Gamma, pasien mengalami muntah 2 kali pagi hari namun muntah hanya berisi dahak kental berwarna putih bening. Orang tua pasien mengatakan demam sudah membaik, pasien tidak menggigil lagi. Batuk berdahak tetap namun sudah membaik. Sesak sudah tidak dirasakan pasien, mimisan sudah tidak ada, namun nafsu makan masih kurang dan pasien masih lemas.BAB,BAK tidak ada 3



keluhan. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran



Kehamilan : Perawatan antenatal Penyakit kehamilan Kelahiran : Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi



: : : : :



Rutin sebanyak 4 kali di puskesmas Tidak ada Rumah Bersalin Bidan Spontan pervaginam, tanpa penyulit atau



kelainan : Kurang Bulan, 36 minggu : BB Lahir: 2400 gram PB Lahir: orangtua pasien tidak ingat Lingkar Kepala: orangtua pasien tidak ingat Langsung menangis : Ya Pucat / Biru / Kuning / Kejang: tidak ada Nilai APGAR: tidak diketahui Kelainan bawaan: tidak ada



Kesimpulan: Neonatus Kurang Bulan, Sesuai Masa Kehamilan (NKB-SMK), BBLR Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi pertama



: ± 9 bulan



(normal 5-9 bulan)



Psikomotor : Tengkurap



: ± 5 bulan



(normal 4-6 bulan)



Duduk



: ± 6 bulan



(normal 6 bulan)



Merangkak



: ± 9 bulan



(normal 7-10 bulan)



Berdiri



: ± 11 bulan



(normal 9-12 bulan)



Menyebut ”mama”



: ± 10 bulan



(normal 10-12 bulan)



Kesan : tidak ada gangguan pada tumbuh kembang anak Riwayat Imunisasi VAKSIN BCG DPT/DT Polio Campak Hepatitis B



Lahir (1)



DASAR (UMUR) Pertama (1) Pertama(2) Kedua (4) Pertama(2) Kedua (4)



ULANGAN (UMUR) Ketiga (6) Ketiga (6) Pertama (9)



Kedua(1)



Ketiga(6)



Kesimpulan: Imunisasi lengkap hingga 9 bulan. Riwayat Nutrisi Makanan utama



: Nasi, ASI (sejak lahir hingga 2 bulan) dan makanan tambahan



Makanan tambahan



: dimulai dari usia 4 bulan makan pisang, 6 bulan bubur bayi 4



Jumlah/hari



: 1 porsi (sekarang nasi)



Frekuensi/hari



: Nasi 3-4 kali/hari



Variasi makanan



: Baik, sayur, lauk dan buah.



Nafsu makan



: Menurun



Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil. Asma pasien kambuh bila sedang batuk pilek maupun setelah makan atau minum jajanan yang salah contohnya teh sachet yang dibeli di pinggir jalan. Pasien pernah dirawat di rumah sakit 2 kali dikarenakan demam berdarah pada usia 8 bulan dan 2 tahun. Pasien sering batuk pilek berulang terutama saat terkena debu, pasien sudah berobat ke dokter dan dikatakan pilek alergi. (-) Sepsis



(-) Meningoencephalitis



(-) Kejang Demam



(-) Tuberkulosis



(-) Pneumonia



(-) Alergi lainnya



(+) Asma



(+) Rhinitis Alergi



(-) Gastritis



(-) Diare akut



(-) Diare Kronis



(-) Amoebiasis



(-) Disentri



(-) Kolera



(-) Difteri



(-) Tifus abdominalis



(+) Demam berdarah



(-) Polio



(-) Cacar air



(-) Campak



(-) Penyakit Jantung Bawaan



(-) Batuk Rejan



(-) Tetanus



(-) ISK



(-) Demam Rematik Akut



(-) Penyakit Jantung Rematik



(-) Kecelakaan



(-) Glomerulonephritis



(-) Sindroma Nefrotik



(-) Lain-lain



Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit Ya Tidak Hubungan Alergi + Asma + Ibu kandung + Tuberkulosis + Hipertensi + Diabetes + Kejang Demam Epilepsi + Kesimpulan: Ada riwayat penyakit asma pada keluarga yaitu Ibu kandung pasien. Pohon Keluarga Keterangan: = Laki-laki = Perempuan



5



= Pasien (asma) = Ibu Pasien (asma) Riwayat Sosial Dikeluarganya maupun lingkungan sekitar tidak ada yang mengalami hal yang serupa. OS biasanya makan sehari 3-4 kali dengan nasi lauk dan sayur, terkadang di selingi dengan buah. Pasien tinggal bersama dengan orangtuanya di perumahan dengan lingkungan yang bersih. Sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah, ventilasi rumah baik. Sumber air minum keluarga pasien berasal dari air sumur. Satu rumah pasien terdapat 10 orang, cukup padat. Di sekitar tempat tinggal, banyak anak seusianya bermain bersama. Pasien aktif sehari-hari dan tidurnya cukup. Pasien selalu makan dengan teratur dan pola makan yang baik diatur oleh ibunya. Di rumah pasien, tidak ada yang sedang batuk pilek. Tidak ada tetangga sekitar yang mengalami batuk melebihi 2 minggu atau batuk berdarah. Kamar pasien maupun lingkungan rumah cukup bersih, tidak  ada polusi atau debu yang berlebih. Di keluarga tidak ada yang menderita tuberkulosis, ayah pasien merokok di dalam rumah. Anamnesis sistem (Review of System) Catat keluhan tambahan positif disamping judul- judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-). Ku lit (-) Bisul



(-) Rambut



(-) Keringat malam



(-) Kuku



(-) Kuning/ikterus



(-) Sianosis



(-) Trauma



(-) Sakit Kepala



(-) Nyeri pada sinus



(-) Merah



(-) Nyeri



(-) Sekret



(-) Kuning/ikterus



(-) Trauma



(-) Ketajaman penglihatan



Kepala Mata



(-) Edema palpebra Telinga (-) Nyeri



(-) Gangguan pendengaran (-) Sekret



Hidung 6



(- ) Rhinnorhea



(-) Gangguan penciuman



(-) Tersumbat



(-) Sekret



(-) Nyeri



(+) Epistaksis



(-) Benda asing/foreign body (-) Trauma Mulut (-) Bibir sianosis



(-) Gusi



(-) Lidah



(-) Mukosa



Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan



(-) Perubahan suara



(-) Benjolan



(-) Nyeri leher



Leher Thorax (Jantung & Paru-paru) (+) Sesak napas



(+) Batuk



(-) Nyeri dada



(+) Mengi



(-) Batuk berdarah



(-) Berdebar-debar



Abdomen (Lambung/ Usus) (+) Mual



(+) Muntah



(-) Diare



(-) Tinja berdarah



(-) Nyeri epigastrium



(-) Nyeri kolik



(-) Benjolan



(-) Konstipasi



(-) Tinja berwarna dempul Saluran kemih / Alat kelamin (-) Disuria



(-) Hematuria



(-) Enuresis (mengompol)



(-) Nyeri



(-) Bengkak



Saraf dan Otot (-) Riwayat Trauma Ekstremitas (-) Bengkak



(-) Deformitas



(-) Nyeri



(-) Sianosis



BERAT BADAN Berat badan rata-rata (kg)



: 24 kg



Berat badan tertinggi (kg)



: 24 kg



Berat badan sekarang (kg)



: 24 kg



7



II. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal: 21 Juli 2018



Jam: 11.40 WIB



PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum



: tampak sakit sedang, dan tampak lemas



Kesadaran



: compos mentis



Tanda-tanda vital Tekanan Darah



: tidak dilakukan



Frekuensi napas



: 34 kali/menit, regular dan dangkal.



Frekuensi Nadi



: 138 kali/menit, regular dan kuat.



Suhu Tubuh



: 37,30 C



SO2



: 98 %



DATA ANTROPOMETRI Berat Badan



: 24 kg



Tinggi Badan



: 125 cm



Lingkar Kepala



: tidak dilakukan



Lingkar Dada



: tidak dilakukan



Lingkar Lengan Atas : tidak dilakukan IMT



: 15,36 Status Gizi 



BB/U



: 0-(-1) SD normal







TB/U



: 0-(-1) SD normal







BB/TB



: 0-(-1) SD normal



Kesan : pertumbuhan sesuai usia, status gizi baik.



8



Gambar 1. Weight for age BB : 24 kg, BB/U : 0-(-1) SD



Gambar 2. Height for age TB : 125 cm, TB/U : 0-(-1) SD 9



Gambar 3. BMI for age BB : 24 kg, TB : 125 cm, IMT : 15,36, IMT/U : 0-(-1) SD PEMERIKSAAN SISTEMATIS Kepala 



Bentuk dan ukuran



: Normocephaly, tidak tampak kelainan, ubun-ubun tidak



menonjol atau mencekung dan sudah menutup. Tidak ada edema. 



Rambut & kulit kepala: warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.







Mata



: bentuk normal, simetris, mata cekung (-), konjungtiva



anemis (-), sklera ikterik (-). Pupil isokor dan berukuran 3 mm, lensa jernih, refleks cahaya (+) langsung maupun tidak langsung. Gerakan mata aktif. 



Telinga



: Normotia, liang telinga lapang, sekret -/-, membran timpani



utuh, refleks cahaya baik. 



Hidung



: Normosepta, septum deviasi (-), sekret (-), napas cuping



hidung (-) 



Mulut



: Normal, tidak ada kelainan







Bibir



: Tampak kering dan tidak sianosis, uvula tidak deviasi



tidak ada coated tongue. 



Gigi-geligi



: tidak ada lubang, pertumbuhan gigi baik. 10







Palatum



: tidak ada celah







Lidah



: Normal, tidak ada kelainan dan tidak ada coated tongue







Tonsil



: T1-T1, tidak hiperemis







Faring



: tidak hiperemis.



Leher: tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada massa Thoraks 1. Dinding thorax Bentuk



: Normal, simetris



Pembuluh darah



: Tidak terlihat



Bekas luka operasi



: Tidak ada



2. Paru Inspeksi



: Retraksi dada subcostal (+)



Palpasi



: Pergerakan dada simetris saat satatis dan dinamis,nyeri tekan (-)



Perkusi



: sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati di sela iga IV linea midclavikula kanan



Auskultasi



: suara napas vesikuler, ronkhi +/+, wheezing +/+



3. Jantung Inspeksi



: iktus kordis tidak terlihat



Palpasi



: iktus kordis teraba dibawah puting, benjolan (-), massa (-) nyeri tekan (-)



Perkusi



Auskultasi



: Batas kanan : ICS V linea sternalis kanan Batas kiri



: ICS V,2 cm medial dari linea axilla anterior kiri



Batas atas



: ICS II linea sternal kiri



: S1-S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)



Abdomen Inspeksi



: supel, sikatrik (-), pembuluh darah kolateral (-) bekas luka operasi (-)



Palpasi



: distensi (-), nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit baik, ballotement (-)



Perkusi



: timpani di seluruh lapang perut.



Auskultasi



: bising usus (+) dalam batas normal.



Genitalia



: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi 11



Anus dan Rektum



: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi



Pemeriksaan neurologis : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi Kulit



: Turgor kulit normal, warna kulit kuning langsat.



Ekstremitas (lengan & tungkai) Ekstremitas superior : simetris, normotonus, edema (-) sianosis (-), deformitas (-) Ekstremitas Inferior : simetris, normotonus, edema (-) sianosis (-), deformitas (-) Kekuatan:



Edema, sianosis: 5/5 5/5



5/5 5/5



-



-



III.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium: tanggal 21 Juli 2018 jam 00:48 WIB Pemeriksaan Hematologi CBC Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hemotrokrit Trombosit Mcv Mch Mchc Pemeriksaan Rontgen Thoraks



Hasil 13.1 g/dl 5.0x10^6/ul 12.700/ul 39 % 275.000/mm3 77 fl 26 pg 34 g/dL



Nilai Rujukan 10.8-15.8 3.80 – 5.80 4500-13500 33-45 150000-400000 69-93 22-34 32-36



Telah di ekspertise oleh dokter radiologi pada tanggal 22 juli 2018 -



Cor : CTR