Pedoman Pelayanan Rekam Medis OK [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam Medik diartikan sebagai Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan meduis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segela pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu, juga sebagai sumber data bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi manejemen langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan. Penyajian informasi harus sesuai dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagiannya. B. Tujuan Pedoman



Sebagai pedoman guna menunjang tercapainya tertib administarasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di puskesmas. C. Sasaran Pedoman Pedoman pelayanan rekam medis disusun untuk digunakan oleh: 1. Perekam Medis 2. Tenaga pelaksana lain di UPT Puskesmas Nyompok Kecamatan Kopo D. Ruang Lingkup Ruang lingkup pedoman ini yaitu pengertian rekam medis, kegunaan rekam medis, tujuan rekam medis, sistem rekam medis, prosedur rekam medis, alur rekam medis, pencatatan kegiatan medis, cara pengisian rekam medis, proses pengolahan rekam medis. E. Batasan Operasional



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia No



Jenis Tenaga



Kualifakasi tenaga



Jumlah



1.



Perekam Medis



DIII Rekam Medis



0



2.



Tenaga Pelaksana Lain



SMA / Sederajat



1



Dalam melaksankan pekerjaannya Perekam Medis Mempunyai hak : a. Memperoleh perlindungan hokum dalam melaksankan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan sesuai standar profesi perekam medis; b. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari klien atau keluarganya; c. Melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensi; d. Menerima imbalan jasa profesi; e. Memperoleh jaminan terhadap risiko kerja yang berkaitan dengan tugasnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dalam



melaksankan



pekerjaannya



Perekam



Medis



Mempunyai



Kewajiban: a. Menghormati hak pasien atau klien; b. Menyimpan rahasia pasien atau klien sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; c. Memberikan data dan informasi kesehatan berdasarkan kebutuhan sesuai dengan peraturan perundang-undangan; d. Membantu program pemerintah dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat;



e. Mematuhi standar profesi, standar pelayanan dan standar prosedur operasional.



B. Distribusi Ketenagaan Pelayanan rekam medis di UPT Puskesmas Nyompok Kecamatan Kopo terdiri dari satu tenaga Pelaksana lain C. Jadwal Kegiatan Kegiatan Pelayan Rekam Medis di UPT Puskesmas Nyompok Kecamatan Kopo dilaksanakan setiap hari kerja pukul 08.00 WIB s/d 12.00 WIB



BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang LELELEMARI PENYIMPANAN REKAM MEDIS



LELELEMARI FORM STATUS



Gambar 3.1 Denah Ruang Rekam Medis



B. Standar Fasilitas Sarana danPrasarana Pelayanan Rekam Medis di UPT Puskesmas Nyompok Kecamatan Kopo meliputi : 1. Lemari penyimpanan Rekam Medis 2. Buku Register Rekam Medis 3. Lemari Form Rekam Medis 4. Berkas Rekam Medis 5. ATK



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan Pelayanan Rekam Medis yang dilakukan di UPT Puskesmas Nyompok Kecamatan Kopo berupa : 1. Pemberian Nama Pasien dan Nomor Rekam Medis Pasien 2. Pencatatan 3. Penyimpanan berkas Rekam Medis 4. Peminjaman berkas Rekam Medis 5. Pengelolaan Rekam Medis B. Metode 1. Sistem Rekam Medis 1.1. Sistem Penamaan Pasien Sistem penamaan untuk memberikan identitas kepada pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, serta mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke puskesmas. Tata Cara Penulisan Nama Pasien di Puskesmas antara lain: 



Nama Pasien Sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih







Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku.







Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunkan ejaan baru yang di sempurnakan dengan huruf cetak.







Tidak



diperkenankan



gelar/jabatan/gelar.



di



cantumkan



penulisan



title/







Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny. xx



Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut : 







Cara penulisan nama pasien : Nama Pada KTP/SIM



: MUHAMAD RIZKY



Nama Pada Rekam Medis Pasien



: MUHAMAD RIZKY



Cara penulisan nama Bayi : Nama Ibu



: ROSITA DEWI



Nama Ibu



: By. Ny. ROSITA DEWI



Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang digunakan adalah nama saat ini. Maka hanya petugas yang berwenang dapat merubah nama bayi sesuai dengan namanya. 



Petunjuk silang Dengan



penulisan



nama



pasien



sesuai



dengan



KTP/SIM/PASPOR serta diharapkan seorang pasien hanya memiliki satu nomor pasien Puskesmas. Apabila ditemukan serang pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam medis maka berkas rekam medis nomor tesebut harus digabungkan menjadi satu nomor dimana berkas rekam medis pasien tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan adalah nomor Rekam Medis yang pertama. 2. Sistem Pemberian Nomor Pasien Penyimpanan Berkas Rekam medis pada setiap Pelayanan Kesehatan disimpan berdasarkan nomor Pasien, yaitu nomor Rekam Medis pasien pada saat masuk Puskesmas. Penyimpanan secara alpabet menurut nama-nama pasien lebih menyulitkan dan memungkinkan



terjadinya kesalahan-kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan berdasarkan nomor pasien. Jika kartu berobat pasien hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh dari data dasar pasien yang tersimpan dalam sistem (Aplikasi yang telah di buat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Serang). Dengan mengetahui nama lengkap, tanggal lahir dan alamat pasien. Sistem pemberian nomor pasien pada saat pasien datang ke unit layanan kesehatan di UPT Puskesmas Nyompok Kecamatan Kopo mengacu



pada



Aplikasi



www.simkes-online.dinkeskabserang.net



aplikasi yang telah dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Serang yang berbasis online. 3. Sumber Nomor Sumber penomoran rekam medis di UPT Puskesmas Nyompok Kecamatan Kopo mengacu pada aplikasi yang sudah di buat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Serang yang akan menentukan sampai dengan nomor tertinggi yang tersimpan dan akan keluar secara otomatis apabila ada pasien baru yang mendaftar, penomoran untuk pasien baru diperbaharui setiap awal bulan. Contoh Pembaharuan Penomoran pasien baru : Tahun, bulan, Nomor Urut



: 2019 01 0000001



Bulan Selanjutnya



: 2019 02 0000001



Nomor-nomor aplikasi,



tersusun



tempat



dimaa



dan



tersimpan



nomor



rekam



secara medis



otomatis di



dalam



simpan,



dan



pengontrolan dilakukan untuk mengetahui sampai sejauh mana penggunaan nomor dan tanggung jawab pendistribusian nomor rekam medis. 4. C. Langkah kegiatan 1. Pengertian Rekam Medis



Sesuai dengan pasal 46 Ayat (1) Undang-Undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.” 2. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: a. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya



menyangkut



tanggungjawab



tindakan



sebagai



tenaga



berdasarkan medis



dan



wewenang paramedis



dan dalam



pencapaian tujuan pelayanan kesehatan b. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut



dipergunakan



sebagai



dasar



untuk



merencanakan



pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan d. Aspek keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/ informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek keuangan



e.



Aspek penelitian



Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai



aspek



pendukung



penelitian



d



pengembangan



ilmu



pengetahuan di bidang kesehatan f.



Aspek dokumentasi



Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban di puskesmas.