Profil Indikator Mutu OK [PDF]

Citation preview

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT KAMAR OPERASI (OK)



RUMAH SAKIT HERMINA KARAWANG TAHUN 202



1. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Medis RWI Pada Pasien Trauma JUDUL INDIKATOR



Angka Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Medis RWI Pada Pasien Trauma



ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR



UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran



DIMENSI MUTU



Kesinambungan pelayanan dan Keselamatan pasien



TUJUAN PENINGKATAN MUTU



Meningkatkan kepatuhan pengisian asesmen pra operatif



DEFINISI OPERASIONAL



DENUMERATOR



Angka pengisian asesmen RWI yang tidak diisi lengkap dan tidak sesuai oleh dokter operator (disebut lengkap adalah bila semua kolom yang ada dalam BRM Ass RWI terisi dengan sesuai), dibandingkan formulir assesmen RWI yang dipantau. Berdasarkan rencana tindakan pasien pada awal masuk rawat inap dan dalam periode perawatan. Outcome Jumlah asesmen RWI pada pasien trauma yang tidak diisi lengkap oleh dokter operator Jumlah asesmen RWI yang dipantau



TARGET PENCAPAIAN



0%



KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



Inklusi: Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi regional dan umum



JENIS INDIKATOR NUMERATOR



FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA



Esklusi : Pasien operasi dengan anestesi local Σ asesmen pra operatif yang tidak diisi lengkap dan tidak sesuai oleh dokter x100% Σ asesmen pra operatif yang dipantau BRM Bulanan



PERIODE ANALISIS CARA PENGUMPULAN DATA



Triwulan Retrospektif



SAMPEL



1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel



3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada RENCANA ANALISIS Statistik: Run Chart INSTRUMEN Worksheet asesmen pra operatif PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit



2. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Perioperatif Nursing Care Plan Pada Pasien Trauma JUDUL INDIKATOR Angka Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Perioperatif Nursing Care Plan (PNCP) Pada Pasien Trauma DASAR PEMIKIRAN DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



FORMULA SUMBER DATA



Kebijakan Direktur Nomor 046/KEP-DIR/RSHKRW/III/2020 tentang Pedoman Pengorganisasian Pengelolaan Instalasi Kamar Operasi Keselamatan pasien Meningkatkan pengisian formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang lengkap Angka pengisian formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang tidak diisi lengkap dan tidak sesuai oleh perawat(dikatakan lengkap bila semua kolom terisi dengan sesuai), dibandingkan formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang dipantau Outcome Jumlah formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang tidak diisi lengkap dan tidak sesuai yang diisi oleh perawat Jumlah sampel formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang dipantau 0% Inklusi: Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi regional dan umum Esklusi : Pasien operasi dengan anestesi local Σ Formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang tidak diisi lengkap dan tidak sesuai oleh perawat x100% Σ Sampel formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang dipantau BRM (Formulir perioperatif nursing care plan)



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISIS CARA PENGUMPULAN DATA



Bulanan



SAMPEL



1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel



Triwulan Retrospektif



3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada RENCANA ANALISIS



Statistik: Run Chart



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA



Worksheet PNCP PIC Data Unit



3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Asesmen Pra Anestesi Pra Sedasi JUDUL INDIKATOR



Angka Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Asesmen Pra Anestesi Pra Sedasi



DASAR PEMIKIRAN



Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan keselamatan pasien



DIMENSI MUTU



Keselamatan pasien dan fokus kepada pasien



TUJUAN



Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien



DEFINISI OPERASIONAL



DENUMERATOR



Angka pengisian formulir asesmen pra anestesi pra sedasi yang tidak diisi lengkapdan tidak sesuai oleh dokter anestesi dan perawat (diisi lengkap dan sesuai bila semua kolom pada formulir asesmen pra anestesi pra sedasi terisi lengkap dan sesuai) Outcome Jumlah formulir asesmen pra anestesi pra sedasi yang tidak diisi lengkap oleh dokter anestesi dan perawat Jumlah formulir asesmen pra anestesi pra sedasi



TARGET PENCAPAIAN



0%



KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



Inklusi: Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi regional dan umum



JENIS INDIKATOR NUMERATOR



FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISIS METODOLOGI PENGUMPULAN DATA



Esklusi : Pasien operasi dengan anestesi local Jumlah formulir asesmen pra anestesi pra sedasi yang tidak diisi lengkap oleh dokter anestesi dan perawat x 100% Jumlah formulir asesmen pra anestesi pra sedasi yang dipantau BRM (formulir asesmen pra anestesi pra sedasi) Bulanan Triwulan Retrospektif



SAMPEL



RENCANA ANALISIS INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA



1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Statistik: Run Chart Worksheet pemantuan formulir anestesi dan sedasi PIC Data Unit



4. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Pemantauan Anestesi JUDUL INDIKATOR



Angka Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Pemantauan Anestesi



DASAR PEMIKIRAN



Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan keselamatan pasien Keselamatan pasien dan fokus kepada pasien



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



FORMULA



SUMBER DATA



Pengelolaan pelaksanaan anestesi yang berorientasi pada keselamatan pasien Angka pengisian formulir pemantauan anestesi yang tidak diisi lengkap dan tidak sesuai oleh perawat dan dokter anestesi dan perawat (diisi lengkap dan sesuai bila semua kolom pada formulir pemantauan anestesi terisi lengkap dan sesuai) Outcome Jumlah formulir pemantauan anestesi yang tidak diisi lengkap dan tidak sesuai oleh dokter anestesi dan perawat Jumlah formuir pemantauan anestesi yang dipantau Inklusi: Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi regional dan umum Esklusi : Pasien operasi dengan anestesi local Jumlah formuir pemantauan anestesi yang tidak di isi lengkap dan tidak sesuai oleh dokter dan perawat x 100% Jumlah formuir pemantauan anestesi yang dipantau BRM (formulir pemantauan anestesi)



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Target Pencapaian



Bulanan



PERIODE ANALISIS



Triwulan



CARA PENGUMPULAN DATA



Retrospektif



0%



SAMPEL



RENCANA ANALISIS PENANGGUNG JAWAB



1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Statistik: Run Chart PIC Data Unit



5. Waktu Tanggap Operasi Cito JUDUL INDIKATOR



Waktu Tanggap Operasi Cito



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU



1. UU 44 tahun 2009 tentang RS 2. Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang IKI Tahun 2016 3. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana Teknik Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2016 Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan



TUJUAN



Tergambarnya kepatuhan pelaporan kematian ibu dan bayi



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR



1. Waktu tanggap operasi emergensi adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan Operasi emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit. Proses



NUMERATOR



Jumlah pasien yang diputuskan Operasi Cito tangan≤ 30 menit



DENUMERATOR



Tidak ada



TARGET PENCAPAIAN



100%



KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



Insklusi: Seluruh Pasien yang memerlukan operasi cito



FORMULA



Ekslusi: Tidak ada Jumlah kejadian kematian ibu dan bayi



SUMBER DATA



BRM, Statistik



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISIS



Bulanan



CARAPENGUMPULAN DATA



Retrospektif



SAMPEL



RENCANA ANALISIS



1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Statistik: Run Chart



PENANGGUNG JAWAB



PIC Data Unit



Triwulan



6. Waktu Tanggap Operasi Cito Pada Pasien Trauma JUDUL INDIKATOR



Waktu Tanggap Operasi Cito Pada Pasien Trauma



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU



1. UU 44 tahun 2009 tentang RS 2. Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang IKI Tahun 2016 3. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana Teknik Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2016 Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan



TUJUAN



Tergambarnya kepatuhan pelaporan Operasi Cito Pada Pasien Trauma



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR



1. Waktu tanggap operasi emergensi adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan Operasi emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi (umum 6 jam) Proses



NUMERATOR



Jumlah pasien yang diputuskan Operasi Cito (umum < 6 jam)



DENUMERATOR



Tidak ada



TARGET PENCAPAIAN



100%



KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



Insklusi: Seluruh Pasien yang memerlukan operasi cito



FORMULA



Ekslusi: Tidak ada Jumlah Waktu Tanggap operasi cito pada pasien trauma



SUMBER DATA



BRM, Statistik



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISIS



Bulanan Triwulan



CARAPENGUMPULAN DATA



Retrospektif



SAMPEL



RENCANA ANALISIS



1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Statistik: Run Chart



PENANGGUNG JAWAB



PIC Data Unit



7. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi JUDUL INDIKATOR



Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi



DASAR PEMIKIRAN



1. 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit 2. Berdasarkan Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS) tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk memantau kecepatan proses pelayanan operasi seksio sesarea. Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan



DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR



Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan ibu dan bayi. 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit. 2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya. 3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung bagi kelangsungan hidup ibu atau janin. 4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan pelayanan seksio sesaria Proses



NUMERATOR



DENUMERATOR TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I ≥ 80% Kriteria Inklusi: Seksio sesarea emergensi kategori I Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif. Kriteria Eksklusi Tidak ada



FORMULA



SUMBER DATA



Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISIS



Bulanan



CARAPENGUMPULAN DATA



Retrospektif



SAMPEL



RENCANA ANALISIS



4. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 5. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 6. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Statistik: Run Chart



PENANGGUNG JAWAB



PIC Data Unit



Triwulan



8. Jumlah Kematian Ibu dan Bayi JUDUL INDIKATOR



Jumlah Kejadian Kematian Ibu dan Bayi



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU



1. UU 44 tahun 2009 tentang RS 2. Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang IKI Tahun 2016 3. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana Teknik Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2016 Efisiensi, efektivitas dan Kesinambungan



TUJUAN



Tergambarnya kepatuhan pelaporan kematian ibu dan bayi



DEFINISI OPERASIONAL



Kematian perempuan pada saat hamil atau kematian dalam kurun waktu 42 hari sejak terminasi kehamilan tanpa memandang lamanya kehamilan, yakni kematian yang disebabkan karena kehamilannya atau penanganannya, tetapi bukan karena sebab-sebab lain seperti kecelakaan dan terjatuh



JENIS INDIKATOR



Angka Kematian Bayi adalah Kematian yang terjadi pada bayi usia 0-28 hari Outcome



NUMERATOR



Jumlah kejadian kematian ibu dan bayi



DENUMERATOR



Tidak ada



TARGET PENCAPAIAN



0



KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



Insklusi: Seluruh persalinan di Hermina Karawang ataupun diluar



FORMULA



Ekslusi: Tidak ada Jumlah kejadian kematian ibu dan bayi



SUMBER DATA



BRM, Statistik



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISIS



Bulanan



CARAPENGUMPULAN DATA



Retrospektif



SAMPEL



RENCANA ANALISIS



4. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 5. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 6. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Statistik: Run Chart



PENANGGUNG JAWAB



PIC Data Unit



Triwulan



9. Jumlah Kejadian Konversi Tindakan Anestesi dari Lokal/Regional menjadi Umum JUDUL INDIKATOR



Jumlah Kejadian Konversi Tindakan Anestesi dari Lokal/Regional menjadi Umum



DASAR PEMIKIRAN



Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan keselamatan pasien



DIMENSI MUTU



Keselamatan pasien



TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR



Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien Jumlah Kejadian Konversi Tindakan Anestesi dari Lokal/Regional menjadi Umum adalah jumlah kejadian perubahan anestesi saat tindakan operasi Proses Jumlah kejadian pasien dengan Konversi Tindakan Anestesi dari Lokal/Regional menjadi Umum Tidak ada



TARGET PENCAPAIAN



0



KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



Inklusi: Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi lokal, regional dan umum



FORMULA SUMBER DATA



Eklusi: Tidak ada Jumlah kejadian pasien dengan Konversi Tindakan Anestesi dari Lokal/Regional menjadi Umum BRM



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISI CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL



RENCANA ANALISIS INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA



Bulanan Triwulan Retrospektif 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah sampel populasi 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Statistik: Run Chart Worksheet konversi tindakan anestesi PIC Data Unit



10. Jumlah Kejadian Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi JUDUL INDIKATOR



Jumlah Kejadian Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi



DASAR PEMIKIRAN



Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan keselamatan pasien



DIMENSI MUTU



Keselamatan pasien



TUJUAN



Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien



DEFINISI OPERASIONAL



Jumlah Kejadian Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi adalah jumlah kejadian perbedaan diagnosis saat dilakukan asesmen perioperatif oleh operator dan diagnosis pasca operasi



JENIS INDIKATOR



Outcome



NUMERATOR



Jumlah kejadian pasien diagnosis post operasi berbeda dengan preoperasi



DENUMERATOR TARGET PENCAPAIAN KRITERI INKLUSI & EKSLUSI



Tidak ada 0 Inklusi: Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi regional dan umum



FORMULA



Esklusi : Pasien operasi dengan anestesi local Jumlah kejadian pasien diagnosis post operasi berbeda dengan preoperasi



SUMBER DATA



BRM



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA



Bulanan



PERIODEN ANALISIS



Triwulan



CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL



Retrospektif



RENCANA ANALISIS



1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Statistik: Run Chart



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA



Worksheetdiskrepansi diagnosis



PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA



PIC Data Unit



11. Jumlah Kejadian Penarikan Implan (RECALL) JUDUL INDIKATOR



Jumlah Kejadian Penarikan Implan (RECALL)



DASAR PEMIKIRAN



1. Permenkes No. 62 Tahun 2017 tentang Izin Edar Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Efisiensi, Efektifitas dan Kesinambungan



DIMENSI MUTU TUJUAN



DENUMERATOR TARGET PENCAPAIAN



Peningkatan keselamatan pada pasien dengan pemasangan implant di kamar operasi Jumlah kejadian implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali (recall) Proses Jumlah kejadian implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali (recall) Tidak ada 0



KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



Inklusi: Seluruh Penarikan Implan (RECALL)



FORMULA



Ekslusi: Tidak ada Jumlah kejadian implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali (recall) BRM, Form Laporan Operasi



DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA



Bulanan



FREKUENSI ANALISIS DATA



Triwulan



CARA PENGUMPULAN DATA



Retrospektif



SAMPEL



RENCANA ANALISIS



1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Statistik: Run Chart



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA



Worksheet kejadian recall



PENANGGUNG JAWAB



PIC Data Unit



12. Angka Keterlambatan Pemberian Antibiotik Profilaksis Bedah Pada Pasien Trauma JUDUL INDIKATOR



Angka Keterlambatan Pemberian Antibiotik Profilaksis Bedah Pada Pasien Trauma



DASAR PEMIKIRAN



1. Kepmenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2. Permenkes No. 72 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Farmasi 3. Kepmenkes RI nomor 159/Menkes/SK/V/2014 tentang Formularium Nasional 4. Kepmenkes No.129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS Efektifitas, fokus kepada pasien dan keselamtan



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



1. Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien 2. Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Angka keterlamabatan pasien yang diberikan antibiotic profilaksis pre operasi lebih dari 60 menit sebelum operasi dibandingkan dengan jumlah pasien yang dioperasi pada pasien Trauma Proses Jumlah pasien yang diberikan antiobitok profilaksis lebih dari 60 menit sebelum operasi pada pasien Trauma Jumlah pasien yang dioperasi pasien anak 0 Inklusi: Seluruh pasien operasi Ekslusi: Seluruh pasien operasi



FORMULA



! Pasien yang diberikan antibiotic profilaksis lebih dari 60 menit sebelum operasi pada pasien anakx100% ! Pasien yang dioperasi pada pasien anak



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA



BRM Bulanan



PERIODE ANALISIS CARA PENGUMPULAN DATA



Triwulan Retrospektif



SAMPEL



1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Statistik: Run Chart Worksheet antibiotik profilaksis



RENCANA ANALISIS INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



PIC Data Unit



13. Angka Ketidapatuhan Pemantauan Efek Samping Sedasi Moderat dan Dalam JUDUL INDIKATOR



Angka Ketidapatuhan Pemantauan Efek Samping Sedasi Moderat dan Dalam



DASAR PEMIKIRAN



Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan keselamatan pasien



DIMENSI MUTU



Keselamatan pasien



TUJUAN



Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien



DEFINISI OPERASIONAL



Pemantauan efek samping sedasi dan moderat adalah monitoring efek samping pasien setelah dilakukan sedasi agar dapat terpantau kondisi pasien stabil, dikatakan tidak patuh bila pemantauan efek samping tidak dilaksanakan



JENIS INDIKATOR PROSES NUMERATOR DENUMERATOR TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



Outcome Jumlah ketidakpatuhan pemantauan efek samping sedasi moderat dan dalam Jumlah tindakan anestesi yang di pantau 0% Inklusi: Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi Esklusi : Pasien operasi dengan anestesi local



FORMULA



Jumlah ketidakpatuhan peemantauan efek samping sedasi moderat dan dalamx 100% Jumlah tindakan anestesi yang di pantau



SUMBER DATA



BRM



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA



Bulanan



PERIODE ANALISIS



Triwulan



CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL



Retrospektif



RENCANA ANALISIS INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Statistik: Run Chart Worksheet efek samping sedasi PIC Data Unit



14. Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Bundle’s IDO Pada Pasien Post Operasi



JUDUL INDIKATOR



Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Bundle’s IDO Pada Pasien Post Operasi



DEFINISI OPERASIONAL



IDO adalah infkesi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30-90 hhari pasca bedah terdapat paling sedikit satu keadaan berikut: pus, keluar dari luka operasi, biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil secara aseptic. a. Mendapatkan data dasar insiden rate IDO b. Menurunkan insiden rate IDO di RS Hermina Efisiensi, Efektifitas dan Kesinambungan Permenkes Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Jumlah pasien yang terinfeksi daerah operasi (IDO) dalam waktu 30-90 hari Jumlah pasien operasi



TUJUAN PENINGKATAN MUTU DIMENSI MUTU ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR FORMULA PENGUKURAN METODOLOGI PENGUMPULAN DATA



Jumlah pasien yang terinfeksi daerah operasi (IDO) dalam waktu 30-90 hari x 100% Jumlah pasien operasi SC Retrospektif



CAKUPAN DATA



TARGET SAMPEL



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA FREKUENSI ANALISIS DATA STANDAR



Inklusi: 1. Seluruh pasien yang dilakukan operasi 2. Terjadi infeksi dalam waktu 30 - 90 hari 3. Terdapat tanda klinis demam >38C, menggigil, adanya pus pada luka operasi 4. Hasil kultur luka ada kuman Ekslusi: 1. Kejadian infeksi daerah operasi > 90 hari 2. Pasien dilakukan operasi diluar RS Hermina 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Bulanan Triwulan 0%



SUMBER DATA METODOLOGI ANALISA DATA



BRM dan Laporan PPI



PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA



PIC Data Unit



PENANGGUNG JAWAB PUBLIKASI DATA



Statistik: Run Chart



Kainst OK Internal PT. MH dan RS Hermina Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu



15. Penundaan Operasi Elektif JUDUL INDIKATOR



Penundaan Operasi Elefktif



DEFINISI OPERASIONAL



Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan. Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan. Tergambarnya kecepatan pelayanan ibu dalam penjadwalan operasi sehingga Waktu Operasi Sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan Efisiensi, Efektifitas dan Kesinambungan 1. Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS 2. Kepdirjen Yankes No. HK.02.03.I.2630.2016 tentang Pedoman Teknis Penilaian Indikator Kinerja Individu Tahun 2016 3. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana Teknik Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2016 Jumlah kejadian penundaan operasi elektif



TUJUAN PENINGKATAN MUTU DIMENSI MUTU ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR



NUMERATOR DENUMERATOR FORMULA PENGUKURAN



Tidak ada Jumlah kejadian penundaan operasi elektif



METODOLOGI PENGUMPULAN DATA



Retrospektif



CAKUPAN DATA



Inklusi: RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi yang dijadwlakan RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: Semua pasien yang dilakukan tindakan



TARGET SAMPEL



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA FREKUENSI ANALISIS DATA STANDAR



Ekslusi: Penundaan atas indikasi medis 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Bulanan Triwulan 5



SUMBER DATA METODOLOGI ANALISA DATA



Data statistik unit OK



PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA



PIC Data Unit



PUBLIKASI DATA



Internal PT. MH dan RS Hermina



Statistik: Run Chart



Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu



16. Kepuasan Pasien dan Keluarga Pada Pasien Trauma JUDUL INDIKATOR



Kepuasaan Pasien dan Keluarga Pada Pasien Trauma



DEFINISI OPERASIONAL



• Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan. • Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga pada pasien anak adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Inap terutama



TUJUAN PENINGKATAN MUTU



DIMENSI MUTU ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR



Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan 1. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Kepmenkes No. 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS



NUMERATOR



Jumlah kepuasaan pasien dan keluarga berdasarkan kuesioner/survei



DENUMERATOR FORMULA PENGUKURAN



Jumlah kuesioner/survey dari pasien Jumlah kepuasaan pasien dan keluarga berdasarkan kuesioner/survei x 100% Jumlah kuesioner/survey dari pasien Retrospektif



METODOLOGI PENGUMPULAN DATA CAKUPAN DATA



TARGET SAMPEL



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA FREKUENSI ANALISIS DATA STANDAR



Inklusi: Pasien dan keluarga di RWI Ekslusi: 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Bulanan Triwulan 100 %



SUMBER DATA METODOLOGI ANALISA DATA



Kuesioner/Survei



PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA



PIC Data Unit



PUBLIKASI DATA



Internal PT. MH dan RS Hermina



Statistik: Run Chart



Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu



17. Kepatuhan Identifikasi Pasien Trauma JUDUL INDIKATOR



Kepatuhan identifikasi pasien Trauma



DEFINISI OPERASIONAL



Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain : 1. Pemberian obat 2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi 3. Pemberian darah dan produk darah 4. Pengambilan spesimen 5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. Pengukuran kepatuhan identifikasi pasien dilakukan dengan : a. Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir, khusus untuk Radiologi : ditanyakan kondisi saat ini sedang hamil atau tidak b. Petugas melakukan pencocokan secara visual antara gelang identitas dengan rekam medis pada pasien rawat inap dan dengan kertas nomor tunggu pada pasien rawat jalan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien Keselamatan pasien dan fokus kepada pasien Menjamin keamanan dan keselamatan pasien dalam proses pengobatan



TUJUAN PENINGKATAN MUTU DIMENSI MUTU ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR NUMERATOR



Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi pasien secara benar



DENUMERATOR FORMULA PENGUKURAN



Jumlah proses identifikasi pasien yang diobservasi



METODOLOGI PENGUMPULAN DATA



Σ Proses yang telah dilakukan identifikasi pasien secara benar



x 100%



Σ Proses identifikasi pasien yang diobservasi Survei harian



CAKUPAN DATA



Seluruh pasien



TARGET SAMPEL



1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA FREKUENSI ANALISIS DATA STANDAR



Bulanan



SUMBER DATA METODOLOGI ANALISA DATA



Survey



PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA



PIC Data Unit



PUBLIKASI DATA



Internal PT. MH dan RS Hermina



Triwulan 100%



Statistik: Run Chart



Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu



18. Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Surgical Safety Checklist Keselamatan Pasien di Kamar Operasi JUDUL INDIKATOR



Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Surgical Safety Check List Keselamatan Pasein di Kamar Operasi



DASAR PEMIKIRAN



1. Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 2. Kepdirjen Yankes No. HK.02.03.I.2630.2016 tentang Pedoman Teknis Penilaian Indikator Kinerja Individu Tahun 2016 Efisiensi, efektifitas, fokus kepada pasien, kesinambungan dan keselamatan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan serta tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan pengisian checklist keselamatan pasien Pelaksanaan Surgical Safety Check List Keselamatan Operasi adalah pengisian setiap poin pada formulir Checklist Keselamatan Operasi tanpa terkecuali yang dilakukan oleh dokter dan perawat. Disebut lengkap bila setiap poin dalam formulir terisi lengkap dan sesuai , antara lain: sign in, time out, sign out



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



FORMULA



Proses Jumlah ketidakpatuhan pelaksanaan surgical safety check list Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi 0% Inklusi: Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi Esklusi : Pasien operasi dengan anestesi local Jumlah ketidakpatuhan pelaksanaan surgical safety check list x 100% Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi



SUMBER DATA



BRM



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA



Bulanan



PERIODE ANALISIS



Triwulan



CARA PENGUMPULAN DATA



Retrospektif



SAMPEL



RENCANA ANALISIS INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Statistik: Run Chart Worksheet surgical pastient safety checklist PIC Data Unit



19. Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Penandaaan Lokasi Operasi JUDUL INDIKATOR



Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Penandaan Lokasi Operasi



DASAR PEMIKIRAN



Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan keselamatan pasien Keselamatan pasien Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR



Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Penandaan Lokasi Operasi adalah pemantauan pengisian formulir penandaan lokasi operasi yang diisi lengkap meliputi adanya label identitas, simbol penandaan, tanda tangan dan nama pasien/keluarga, dokter, dan perawat Proses



NUMERATOR



Jumlah ketidakpatuhan pelaksanaan penandaan lokasi operasi



DENUMERATOR



Jumlah pasien operasi



TARGET PENCAPAIAN



0%



KRITERIA INKLUSI & EKSLUSI



Inklusi: Pasien dengan kriteria penandaan lokasi operasi sesuai SPO



FORMULA



Ekslusi : Pasien SC, kuret, appendektomi, laparotomi, operasi gigi, luka bakar, sirkumsisi, histerektomi, hemoroidektomi, endoskopi, dan kasus yang membutuhkan intervensi Jumlah ketidakpatuhan pelaksanaan penandaan lokasi operasix 100%



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISIS CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL



Jumlah pasien operasi BRM Bulanan Triwulan Retrospektif 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel



3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada RENCANA ANALISIS



Statistik: Run Chart



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA



Worksheet penandaan lokasi operasi



PENANGGUNG JAWAB



PIC Data Unit



20. Kepatuhan Cuci Tangan JUDUL INDIKATOR



Kepatuhan Cuci Tangan



DEFINISI OPERASIONAL



Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasive dan aseptik, setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima momen tersebut adalah: 1. Sebelum bersentuhan dengan pasien 2. Sebelum melakukan prosedur bersih/steril 3. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien risiko tinggi 4. Setelah bersentuhan dengan pasien 5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan sekitar pasien Ada enam langkah hand hygiene yang telah ditetapkan oleh WHO. 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mencuci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebalinya Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan



TUJUAN PENINGKATAN MUTU DIMENSI MUTU ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR NUMERATOR



Meningkatkan kepatuhan kebersihan tangan Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien Masih ada petugas yang tidak melakukan kebersihan tangan Jumlah petugas yang di survey dalam melaksanakan 6 langkah cuci tangan dalam penerapan 5 moment cuci tangan



DENUMERATOR



Jumlah petugas yang di survey



FORMULA PENGUKURAN



Jumlah petugas yang di survey dalam melaksanakan 6 langkah cuci tangan dalam penerapan 5 moment cuci tangan x 100% Jumlah petugas yang di survey Survei harian



METODOLOGI PENGUMPULAN DATA CAKUPAN DATA TARGET SAMPEL



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA FREKUENSI ANALISIS DATA STANDAR



Petugas yang mempunyai kesempatan melakukan cuci tangan 5 moment 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang ada 2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang ada Bulanan



Triwulan 90 %



SUMBER DATA METODOLOGI ANALISA DATA



Laporan survey IPCN/IPCLN RS



PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA PUBLIKASI DATA



IPCLN



Statistik: Run Chart



Internal PT. MH dan RS Hermina Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu