Referat Trauma Ginjal Efa [PDF]

Citation preview

REFERAT GAMBARAN RADIOLOGI PADA TRAUMA GINJAL Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi Dokter Stase Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Pembimbing oleh : dr. Abdul Aziz, Sp.Rad



Disusun Oleh : Efa Anggraini, S.Ked J510170019 KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IR. SOEKARNO SUKOHARJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2018



3



HALAMAN PENGESAHAN REFERAT Gambaran Radiologi pada Trauma Ginjal



Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi Dokter Stase Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Disusun oleh : Efa Anggraini, S.Ked J510170019 Telah disetujui dan disahkan oleh pembimbing Ilmu Radiologi Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Nuhannadiyah Surakarta. Pada hari ...............................................2018 Pembimbing dr. Abdul Aziz, Sp. Rad



(…………………….)



Dipresentasikan di hadapan dr. Abdul Aziz, Sp. Rad



(…………………….)



4



BAB I PENDAHULUAN Ginjal terletak di rongga retroperitoneum dan terlindung oleh otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di sebelah anteriornya; karena itu cedera ginjal tidak jarang diikuti oleh cedera organ-organ yang mengitarinya. Trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenitalia. Kurang lebih 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal 1 Trauma ginjal merupakan trauma pada sistem urologi yang paling sering terjadi. Kejadian penyakit ini sekitar 8-10% dengan trauma tumpul atau trauma abdominal. Mekanisme trauma dapat berupa trauma tumpul atau trauma tembus (penetrating injury). Pada daerah pedesaan persentase trauma tumpul mencapai 90%-95%. Sementara di daerah perkotaan, trauma tembus meningkat hingga 18%.7 Pada banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma organ penting ainnya. Pada trauma ginjal akan menimbulkan ruptur berupa perubahan organik pada jaringannya. Sekitar 85-90% trauma ginjal terjadi akibat trauma tumpul yang biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalulintas.5



5



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL2 1. Makroskopis2 Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium (retroperitoneal), didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor) di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal pada orang dewasa berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau kurang lebih beratnya antara 120-150 gram.



Gambar 1. Anatomi ginjal8 Bentuknya seperti biji kacang, dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Jumlahnya ada 2 buah yaitu kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit ke bawah dibandingkan ginjal kiri untuk memberi tempat lobus hepatis dexter yang



6



besar. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam guncangan. Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna coklat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis. Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga kaliks renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks renalis minores. Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid. Piramidpiramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmensegmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul.



Gambar 2. Gambaran normal CT-Scan ginjal2



7



2. Mikroskopis5 Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 1-1,2 juta buah pada tiap ginjal. Nefron adalah unit fungsional ginjal. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri keduktus pengumpul. Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler, bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus, darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari, kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter, kandung kemih, kemudian ke luar melalui Uretra. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin. 3. Vaskularisasi Ginjal2 Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kavainferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen pada glomerulus. Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan disebut kapiler peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini



8



akan dialirkan kedalam jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar 1200 ml darah permenit suatu volume yang sama dengan 20-25% curah jantung (5000 ml/menit) lebih dari 90% darah yang masuk keginjal berada pada korteks sedangkan sisanya dialirkan ke medulla. Sifat khusus aliran darah ginjal adalah otoregulasi aliran darah melalui ginjal arteiol afferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap. 4. Persarafan pada Ginjal2 Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal. 5. Fisiologi Ginjal2 Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah “menyaring/membersihkan” darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari. Fungsi ginjal adalah a)Memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksik atau racun, b)



Mempertahankan keseimbangan cairan tubuh,



c)Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh d)



Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak. 9



e)



Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang.



f)Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah. g)



Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah.



Tiga tahap pembentukan urine : 1) Filtrasi glomerular Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus, seperti kapiler tubuh lainnya, kapiler glomerulus secara relatif bersifat impermiabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permeabel terhadap air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino, glukosa, dan sisa nitrogen. Aliran darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow) adalah sekitar 25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Sekitar seperlima dari plasma atau sekitar 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman. Ini dikenal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerular Filtration Rate). Gerakan masuk ke kapsula bowman disebut filtrat. Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula bowman, tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula bowman serta tekanan osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh tekanan-tekanan koloid diatas namun juga oleh permeabilitas dinding kapiler. 2) Reabsorpsi. Zat-zat yang difiltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non elektrolit, elektrolit, dan air. Setelah filtrasi langkah kedua adalah reabsorpsi selektif zat-zat tersebut kembali lagi zat-zat yang sudah difiltrasi.



3) Sekresi.



10



Sekresi tubular melibatkan transpor aktif molekul-molekul dari aliran darah melalui tubulus ke dalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak terjadi secara alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang secara alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ion-ion hidrogen. Pada tubulus distalis, transpor aktif natrium sistem carier yang juga telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular perjalanannya kembali jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus disekresi dan sebaliknya. B. TRAUMA GINJAL5 Ginjal terletak di rongga retroperitonium dan terlindung oleh otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di sebelah anteriornya. Karena itu cedera ginjal tidak jarang diikuti oleh cedera organorgan yang mengitarinya. trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenital, lebih kurang 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal. Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam. 1. Penyebab Trauma3 Cedera ginjal dapat terjadi secara (1) langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau (2) tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitonium. Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitonium menyebabkan regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan ini akan memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-cabangnya. Cedera ginjal dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal. Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal , yaitu 1. Trauma tajam 11



2. Trauma iatrogenik 3. Trauma tumpul Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman pada abdomen bagian atas atau pinggang merupakan 10 – 20 % penyebab trauma pada ginjal di Indonesia. Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau radiologi intervensi, dimana di dalamnya termasuk retrograde pyelography, percutaneous nephrostomy, dan percutaneous lithotripsy. Dengan semakin meningkatnya popularitas dari teknik teknik di atas, insidens trauma iatrogenik semakin meningkat , tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL. Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal . Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat. Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ organ lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis. Ada beberapa faktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma ginjal. Ginjal yang relatif mobile dapat bergerak mengenai costae atau corpus vertebrae, baik karena trauma langsung ataupun tidak langsung akibat deselerasi. Kedua, trauma yang demikian dapat menyebabkan peningkatan tekanan subcortical dan intracaliceal yang cepat sehingga mengakibatkan terjadinya ruptur. Yang ketiga adalah keadaan patologis dari ginjal itu sendiri.



12



Sebagai tambahan, jika base line dari tekanan intrapelvis meningkat maka kenaikan sedikit saja dari tekanan tersebut sudah dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal. Hal ini menjelaskan mengapa pada pasien yang yang memiliki kelainan pada ginjalnya mudah terjadi trauma ginjal. 2. Derajat Trauma Ginjal3 Tujuan pengklasifikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan pegangan dalam terapi dan prognosis. Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi (1) cedera minor, (2) cedera mayor, (3) cedera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal. Sebagian besar (85%) trauma ginjal merupakan cedera minor (derajat I dan II), 15% termasuk cedera mayor (derajat III dan IV), dan 1% termasuk cedera pedikel ginjal. Tabel 1. Klasifikasi trauma ginjal menurut Sargeant dan Marquadt yang dimodifikasi oleh Federle4 : Derajat



Jenis kerusakan  Kontusio ginjal. 



Grade I



Minor laserasi korteks dan medulla tanpa gangguan pada sistem pelviocalices.







Hematom minor dari subcapsular atau perinefron (kadang kadang).



 75 – 80 % dari keseluruhan trauma ginjal.  Laserasi parenkim yang berhubungan dengan tubulus kolektivus sehingga terjadi extravasasi urine. Grade II



 Sering terjadi hematom perinefron.  Luka yang terjadi biasanya dalam dan meluas sampai ke medulla.  10 – 15 % dari keseluruhan trauma



Grade III



ginjal.  Laserasi ginjal sampai pada medulla ginjal,



13



mungkin



terdapat



trombosis



arteri



segmentalis.  Trauma pada vaskularisasi pedikel ginjal  5 % dari keseluruhan trauma ginjal  Laserasi sampai mengenai kalikes ginjal. Grade IV



 Laserasi dari pelvis renal  Avulsi pedikel ginjal, mungkin terjadi



Grade V



trombosis arteri renalis.  Ginjal terbelah (shattered).



Gambar 3. Klasifikasi Trauma Ginjal4 3. Diagnosis2 Kecurigaan terhadap adanya cedera ginjal jika terdapat:



14



1. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu. 2. Hematuria. 3. Fraktur costa sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus spinosus vertebra. 4. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang. 5. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas. Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang menyertainya. Perlu ditanyakan mekanisme cedera untuk memperkirakan luas kerusakan yang terjadi. Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik ataupun mikroskopik. Pada trauma mayor atau ruptur pedikel seringkali pasien dating dalam keadaan syok berat dan terdapat hematom di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan PIV karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup deras. Untuk itu perlu segera dilakukan eksplorasi laparotomi untuk menghentikan perdarahan.



C. PEMERIKSAAN RADIOLOGI PADA TRAUMA GINJAL Jenis pencitraan yang digunakan pada kasus trauma ginjal 1.



Ultrasonografi (USG) dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang apabila



diduga cedera tumpul pada ginjal yang menunjukkan tanda hematuria mikroskopik tanpa disertai syok. pemeriksaan usg ini dapat menemukan adanya



hemoperitoneum,



kontusio



parenkim



ginjal



atau



hematoma



subkapsuler, parenkimal, perinephric. Dengan pemeriksaan ini dapat juga



15



diperlihatkan ada atau tidak robekan kapsul ginjal. namun USG masih terbatas dalam menilai parenkim ginjal dibandingkan dengan CT scan.5 Pemeriksaan USG pada ginjal dipergunakan : i) Untuk mendeteksi keberadaan dan keadaan ginjal (hidronefrosis,kista, massa atau pengkerutan ginjal) yang menunjukkan non.visualized pada pemeriksaan IVU. ii) Sebagai penuntun pada saat melakukan pungsi ginjal, atau nefrostomi perkutan (Purnomo, 2011). Pada color Droppler ginjal dan arteri renalis, dapat menentukan adanya penyempitan (stenosis) karena arteriosklerosis menyebabkan aliran darah ke ginjal menurun.7



Gambar 4. USG truma ginjal menunjukan peningkatan echogenisitas dan berkurang nya vaskularisasi dan hematom perirenal pada ginjal kanan (panah).6



Gambar 5. USG trauma ginjal dengan gambaran hematom vaskularisasi berkurang6 2.



Pielografi intravena (IVP)1



16



IVP merupakan suatu tipe X-ray yang memvisualisasi ginjal dan ureter setelah injeksi intravena bahan kontras. Setelah injeksi, kontras bergerak melalui ginjal, ureter da vesica urinaria. Foto diambil dalam beberapa interval waktu untuk melihat pergeraka in. IVP dapat memperlihatkan ukuran, bentuk dan struktur ginjal, ureter da vesika urinaria. Juga untuk mengevaluasi fungsi ginjal, deteksi penyakit ginjal, batu ureter dan vesica urinaria, pembesaran prostat, trauma dan tumor. Indikasi : 



Flank pain







Hematuria







Frequency







Dysuria







Suspected renal calculus







Renal tumor



Kontras yang digunakan : 



Conray (Meglumine iothalamat 60%)







Urografin 60 (76 mg%)







Urografin 60-70 mg%



Resiko pemeriksaan : 



Resiko paparan radiasi sangat rendah







Paparan radiasi selama kehamilan dapat menyebabka kecacatan







Dapat menyebabkan alergi terhadap kontras







Dapat menyebabkan gagal ginjal, terutama jika pasien mengkonsumsi Glukophage (anti diabetik)



Faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan : 



Feses atau udara di kolon







Aliran darah yang sedikit ke ginjal







Barium di salura cerna dari prosedur sebelumnya



Persiapan : 



Pemeriksaan ureum kreatinin (kreatinin maksimum 2)



17



 Malam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal.  Pasien tidak diberi minum mulai jam 22.00 malam sebelum pemriksaa untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan.  Keesokan harinya pasien harus puasa, mengurangi bicara dan merokok (mengurangi gangguan udara usus)  Pada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk mendistensikan lambung dengan gas. 



Pada pasien rawat inap dapat dilakukan lavement







Skin test subkutan.



Pelaksanaan : 1. Pasie diminta mengosongkan kandung kemih 2. Dilakukan foto BNO 3. Injeksi kontras iv (setelah cek tensi dan tes alergi), beberapa saat dapat terjadi flushing, rasa asin di lidah, sakit kepala ringan, gatal, mual/muntah. 4. Diambil foto pada menit ke 5, 15, 30 dan 45  Menit ke 5 : menilai nefrogram dan mungkin sistem pelvicocalices (SPC)  Menit ke 15 : menilai SPC sampai kedua ureter  Menit ke 30 : menilai ureterovesico junction  Menit ke 45 : menilai vesica urinaria Pada trauma ginjal, semua trauma tembus atau trauma tumpul dengan hemodinamik tidak stabil yang membutuhkan eksplorasi segera harus dilakukan single shot high dose intravenous urography (IVU) sebelum eksplorasi ginjal. Single shot IVU ini bersisi 2 ml/kgBB kontras standar 60% ionic atau non ionic yang disuntikkan intra vena, diikuti satu pengambilan gambar abdomen 10 menit kemudian. Untuk hasil yang baik sistol dipertahankan diatas 90 mmHg. Untuk menghemat waktu kontras dapat disuntikkan pada saat resusitasi awal. Keterbatasan pemeriksaan IVU adalah tak bisa mengetahui luasnya trauma. Dengan IVU bisa dilihat fungsi kedua ginjal, serta luasnya ekstravasasi urin dan pada trauma tembus bisa mengetahui arah perjalanan peluru pada ginjal. IVU sangat akurat dalam mengetahui ada tidaknya trauma ginjal. Namun untuk 18



staging trauma parenkim, IVU tidak spesifik dan tidak sensitive. Pada pasien dengan hemodinamik stabil, apabila gambaran IVU abnormal dibutuhkan pemeriksaa lanjutan dengan Computed Tomography (CT) scan. Bagi pasien hemodinamik tak stabil, dengan adanya IVU abnormal memerlukan tindakan eksplorasi.



Gambar 6. Kidney trauma. One-shot intravenous pyelogram, normal. Tenminute



radiograph



taken



after



intravenous contrast administration on a patient with a stab wound to the back shows normal kidneys and ureters bilaterally.8



19



Gambar 7. Kidney trauma. Absent nephrogram. Abdominal radiograph after intravenous contrast administration in a patient with hypotension after a motor vehicle collision shows absent right nephrogram.8



Gambar 8. Kidney trauma. Grade 5 renal injury. Shattered kidney with renal vein thrombosis



(incomplete).



Abdominal



radiograph after intravenous contrast administration



shows



absent



right



nephrogram.8 3.



Intravenous Urografi (IVU)



20



Disebut sebagai Pielografi Intra Vena (PIV) atau Intravenous Pyelografi (IVP). Pemeriksaan IVP adalah foto yang dapat mengambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras (dengan menyuntikkan bahan kontras dosis tinggi ±2ml/kgBB) digunakan untuk menilai tingkat kerusakan ginjal dan menilai keadaan ginjal kontralateral.5 Pemeriksaan IVU dilakukan apabila diduga terdapat :3 i) Luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal. ii) Cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda



hematuria



makroskopik. iii) Cedera tumpul



hematuria



ginjal



yang



memberikan



tanda-tanda



mikroskopik dan disertai syok IVU bukan lagi menjadi modalitas primer untuk menilai trauma ginjal, namun IVU terbatas (one-shot IVP) dapat dilakukan pada pasien dengan 4.



tingkat kestabilan buruk hingga tidak memungkinkan dilakukan CT scan.2 Retrograde Pyelografi cukup baik dalam penilaian integritas ureter dan



ureteropelvic junction ketika cidera tersebut di curigai. Namun tiak dapat membantu dalam mengevaluasi cidera pada parenkim ginjal.5 5. Angiography pada penilaian trauma ginjal telah berkurang karena sebagian besar trauma vaskuler dapat dinilai dengan CT. Namun, arteriografi selektif ginjal dapat menunjukan lebih rinci mengenai letak anatomi cidera vaskuler dibandingkan dengan CT. Arteriografi dengan embolisasi transkateter dapat digunakan sebagai terapi non bedah pada pasien trauma ginjal dengan hemodinamik



stabil



berhubungan



dengan



perdarahan



yang



sedang



berlangsung.5



Gambar 9. Angiografi trauma ginjal gambaran ekstravasasi kontras vaskuler aktif6 6.



CT-Scan 21



CT adalah teknik pencitraan dimana gambaran cross-sectional didapatkan menggunakan sinar-x. Teknik ini menggambarkan perbedaaan organ solid dengan lainnya termasuk proses patologik seperti tumor atau penumpukan cairan. Ini juga membuat CT sangat sensitif mendeteksi jumlah lemak, kalsium dan material kontras.5 Sama seperti



radiografi polos, objek dengan densitas



tinggi



menghasilkan pancaran sinar-x lemah karena itu terlihat lebih abu-abu terang dibandingkan dengan objek dengan densitas rendah. Objek putih dan abu-abu terang dikatakan sebagai attenuation tinggi, sedangkan objek hitam dan abuabu gelap dikatakan sebagai attenuation rendah.7 Keuntungan : CT dapat digunakan untuk memeriksa semua area pada tubuh. CT merupakan modalitas pilihan untuk pemeriksaan mediatinum dan paru bisa juga untuk organ retroperitoneum, gangguan pada organ solid dan organ pelvik. Pemeriksaan ini sangat bagus untuk mendeteksi kelainan tulang.7 Kekurangan :7  Bahaya radiasi pengion  Bahaya pemakaian zat kontras  Peralatan tidak bisa dipindahtempatkan  Harga relatif mahal  Beberapa organ sulit divisualisasikan dengan CT, seperti fossa pituitary dan fossa intrakranial posterior.



Gambar 10. ilustrasi fokal hematom intrarenal (kategori I)6



22



Gambar 11. Kontusio renal (kategori I) pada laki-laki 46 tahun trauma tumpul abdomen. CT kontras fase nefrografi menunjukanfokal area dari penurunan kontras di regio interpolar ginjal6



Gambar 12. ilustrasi hematom subcapsular (kategori I)6



Gambar 13. subscapular hematoma (kategori I) pada laki-laki 40 tahun dengan trauma tumpul abdominal. Contrast-enhanced helical CT scan menunjukan penumpukan cairan subcapsular (panah putih lurus), perataan pada posterolateral contour ginjal kiri. terdpat laserasi korteks minimal



23



(panah hitam), serta subcutaneous emphysema pada sisi kiri punggung (panah melengkung)6



Gambar 14. Ilustrasi laserasi kecil pada korteks6



Gambar 15. simpel laserasi ginjal (kategori I) pada wanita 30 tahun dengan trauma tumpul ginjal. CT scan menunjukan laserasi kecil pada regio interpolar ginjal kiri (panah putih), dengan hematom terbatas pada perinefrik. sert terlihat sebuah laserasi hepar (panah hitam) dan hemoperitoneum pada marrison pounch (kepala anak panah).6



24



Gambar 16. Ilustrasi infrak subsegmental.6



Gambar 17. infrak subsegmental pada ginjal (kategori I) pada laki-laki 57 tahun dengan trauma tumpul abdomen. CT Scan menunjukan pada regio interpolar ginjal kanan penurunan atenuasi dengan bentuk irisan berbatas tegas (panah putih). perhatikan juga adanya bukti hemoragik pada hilus ginjal kanan (panah hitam)6



Gambar 18. Ilustrasi laserasi yang meluas ke medula tetapi tidak melibatkan sistem pengumpulan.6 7.



MRI7 MRI adalah teknik pencitraan yang menggunakan medan magnet dari



atom hidrogen untuk menghasilkan gambar. Jika gambaran CT ditentukan dari densitas dan gambaran USG ditentukan dari ekogenitas, maka gambaran MRI ditentukan oleh :



25



 Densitas proton  Lingkungan kimia dari atom hidrogen (contohnya cairan bebas atau    



lemak) Aliran (darah atau cairan ekstra seluler) Kerentanan magnetik Waktu relaksasi T1 Waktu relaksasi T2



Keuntungan :    



Kontras jaringan lunak yang bagus Gambaran tulang yang berdekatan lebih jelas daripada CT Dapat menampilkan gambaran dalam berbagai potongan Sedikit radiasi pengion



Kekurangan :  Harga sangat mahal  Tidak bisa digunakan pada pasien yang memakai benda asing (alat pacu jantung)  Menurunkan sensitivitas pada beberapa keadaan (seperti mikrokalsifikasi dan perdarahan akut)  Detail tulang kurang bagus dibanding CT



D. PENATALAKSANAAN 1. MANAJEMEN NON-OPERATIF/KONSERVATIF3 Manajemen non-operatif semakin banyak dipertimbangkan untuk pasien-pasien trauma ginjal. Semua kasus trauma ginjal grade 1 dan 2 dapat dirawat secara konservatif baik pada trauma tumpul atau trauma tembus. Terapi pada trauma ginjal grade 3 telah menjadi kontroversi selama bertahun-tahun. Mayoritas pasien dengan trauma ginjal grade 4 dan 5 datang dengan trauma penyerta dan akhirnya menjalani eksplorasi dan tingginya angka nefrektomi. Pasien trauma ginjal grade 4 dan 5 dapat dirawat konservatif dengan syarat kondisi hemodinamik stabil. Ekstravasasi urin bukan indikasi mutlak untuk dilakukan eksplorasi, dan umumnya dapat sembuh dengan sendirinya. Jika derajat ekstravasasi makin berat dalam 48 jam dapat 26



dipertimbangkan insersi JJ stent. Pasien dengan hemodinamik stabil harus dilakukan penilaian derajat trauma dengan lengkap untuk memastikan luasnya trauma. Kasus luka tembak dengan kecepatan peluru yang rendah atau luka tusuk kecil dapat dirawat dengan hasil yang dapat diterima. Pendekatan klinis yang sistematis berdasarkan pada temuan klinis, laboratorium, dan penunjang radiologi dapat meminimalisir angka negatif eksplorasi. 2. MANAJEMEN- EKSPLORASI3 Secara keseluruhan eksplorasi dilakukan pada