RM Contoh [PDF]

Citation preview

SRM I Rekam Medis: - Pengertian Rekam Medis - Kegiatan dan Falsafah Rekam Medis - Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis - Fungsi Rekam Medis - Sejarah Rekam Medis - Syarat Rekam Medis yang Berguna - Peran Rekam medis dalam Pelayanan Kesehatan - Perkembangan Rekam Medis di Indonesia - Dasar - Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis - Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis - Pengorganisasian Rekam Medis - Isi Rekam Medis - Analisis Rekam Medis - Pengontrolan Rekam Medis yang tidak lengkap - Penanganan Pencatatan Yang Tak Dapat Dilengkapi Perekam Medis : - Peran dan Fungsi Tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan - Kompetensi Perekam Medis - Perkembangan Profesi Perekam Medis Yankes (Pelayanan Kesehatan) : - Jenis - Jenis Pelayanan Kesehatan - Jenis - Jenis Pelayanan Kedokteran RS (Rumah Sakit) : - Pengertian dan Fungsi Sosial Rumah Sakit - Jenis Rumah Sakit - Ciri - Ciri Penting Rumah Sakit - Organisasi Rumah Sakit Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat) : - Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) - Fungsi, Peran dan Kedudukan Puskesmas - Organisasi dan Program Pokok Puskesmas Pendaftaran Pasien - Pendaftaran / Penerimaan Pasien - Pengertian dan Manfaat Prosedur - Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan - Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap - Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat



PSRM II Sistem Dokumentasi Rekam Medis - Sistem Penamaan - Sistem Penomoran - Sistem Penyimpanan - Sistem Penjajaran Kegiatan yang ada pada Pelayanan Rekam Medis - Penerimaan Pasien (RJ, RI, GD) - Pencatatan - Pengelolaan Data Medis - Assembling - Koding - Indeks - Penyimpanan Rekam Medis - Pengambilan Kembali (Retrival) - Retensi Rekam Medis - Pemusnahan Rekam Medis PSRM III Pengumpulan Data - Data - Pengumpulan Data Pengolahan Data - Pengolahan Data - Register - Sensus Harian Penyajian Data - Penyajian data penelitian Desain Formulir Pelaporan Rumah Sakit -



Pemusnahan Rekam Medis Setelah dilakukan penilaian nilai guna rekam medis (retensi) dari rekam medis inaktif maka dapat diketahui mana yang akan dimusnahkan dan mana yang aka dilestarikan. Formulir rekam medis yang dilestarikan diantaranya yaitu ; 1) Ringkasan masuk dan keluar 2) Resume



3) Lembar operasi 4) Identifikasi bayi 5) Lembar perseujuan 6) Lembar kematian Dan rekam medis sisanya dan rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan. Tata Cara Pemusnahan 1. Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan. Rawat Jalan : 2006 - 7 tahun = Tahun 1999 Rawat Inap : 2006 - 12 tahun = Tahun 1990 2. Dibuat TIM PENILAIAN dengan SK Direksi, seperti : - Ka. Rekam Medis - Perawat Senior - Petugas terkait - Panitia Rekam Medis - Komite Medik 3. Pembentukan tim pemusnah, dari usur unit rekam medis dan tata usaha dengan SK Direktur 4. Tim membuat daftar pertelaan Contoh daftar pertelaan Daftar Pertelaan Rekam Medis Inaktif Yang Dimusnahkan



5. Pelaksanaan pemusnahan, dapat dilakukan dengan cara : a. Dibakar menggunakan incenerator atau dibakar biasa b. Dicacah, dibuat bubur c. Pihak ke tiga disaksikan tim pemusnah 6. Tim pemusnah membuat berita secara pemusnahan yang ditanda tangani keua dan sekretaris dan diketahui Direktur



7. Berita acara pemusnahan Rekam Medis yang asli sisimpan di rumah sakit, lembar ke 2 dikirim pada pemilik pelayanan kesehatan (Depkes, Pemda (dinkes), yayasan) 8. Khusus untuk rekam medis yang sudah rusak / tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas kertas segel oleh Direktur Untuk lebih jelasnya mengenai tata cara penyusutan dan pemusnahan pada alur berikut ini : Alur Penyusutan dan Pemusnahan



Sensus Harian dan Rekapitulasi (RP) 1. Sensus Harian Pasien Rawat Inap Adalah kegiatan pencacahan / penghitungan pasien rawat inap yag dilakukan setiap hari pada suatu ruang rawat inap. Berisi tentang mutasi keluar masuk pasien selama 24 jam mulai dari 00.00 s/d 23.59 a. Tujuan Untuk memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar RS selama 24 jam b. Kegunaan a) Untuk mengetahui jumlah pasien masuk, keluar RS dan meninggal di RS b) Untuk mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur c) Untuk menghitung penyediaan sarana / fasilitas pelayanan kesehatan c. Tanggung jawab pelaksanaan a) Perawat kepala pada masing - masing ruang rawat inap bertanggung jawab dalam pengisian sensus harian b) Perawat / bidan yang memutasikan pasien / petugas yang ditunjuk oleh perawat kepala melaksanakan pengisian sensus harian sesuai dengnan petunjuk yang telah ditetapkan



c) Sensus harian disediakan oleh Rekam Medis e. Mekanisme pengisian a) Sensus harian diisi segera setelah pasien masuk ruang rawat, pindah intern RS b) Sensus untuk satu hari ditutup jam 23.59 dan sesudah itu dibuat resume sensus harian untuk hari yang bersangkutan. c) Jika ada pasien masuk RS atau keluar / meninggal sesudah jam 23.59 maka harus dicatat pada Form sensus harian berikutnya d) Sensus harian dibuat rangkap 3 Contoh Formulir Sensus Harian Rawat Inap



2. Rekapitulasi Sensus Harian Pasien Rawat Inap Adalah formulir perantara untuk menghitung dan merekap pasien rawat inap setiap hari yang diterima dari masing - masing ruang rawat inap a. Tujuan Untuk memperoleh informasi semua pasien yang dirawat di RS baik secara keseluruhan maupun pada masing - masing b. Kegunaan a) Untuk mengetahui jumlah pasien dirawat pada hari yang bersangkutan b) Untuk mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur c) Merupakan data dasar mengenai pasien dirawat pada hari yang bersangkutan, yang harus segera dikirim pada Direktur, Bidang perawatan dan unit lain yang memerlukan. c. Tanggung jawab pelksanaan a) Kepala RM bertanggung jawab dalam pengisian Rekapitulasi Sensus harian Rawat Inap b) Staf Unit RM yang dirunjuk untuk melaksanakan pengisian c) Formulir disediakan oleh RM. d. Mekanisme pengisian a) Formulir Rekapitulasi sensus haruan RI merupakan form. Standar yang sudah disiapkan terlebih dahulu. Urutan nama ruag rawat inap disususn sesuai dengan jenis pelayanan b) Rekapitulasi sensus harian diisi segera setelah form sensus harian diterima dari masing -



masing Ruang RI c) Rekapitulasi sensus harian sudah harus selesai jam 10.00. Jika pada jam 10.00 masih ada sensus harian yang belum diterima, maka biarkan lajur untuk ruangan tersebut kosong dan diberi catatan d) Rekapitulasi sensus harian dibuat rangkap 3 yaitu untuk Direktur, Bidang Perawatan dan Arsip di RM Contoh Formulir Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap



Retensi Rekam Medis



Retensi atau penyusutan merupakan kegiatan memisahkan antara rekam medis aktif dan rekam medis inaktif, serta pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas RM dengan cara memilah nilai guna dari tiap - tiap formulir. Retensi dan pemusnahan di sarana pelayanan kesehatan perlu dilakukan karena : - Setiap sarana pelayanan kesehatan mempunyai keterbatasan ruang penyimpanan berkas RM - Terbatasnya rak penyimpanan berkas RM - Pertambahan berkas RM pasien baru tidak seimbang dengan penyusutan berkas inaktif Rekam Medis aktif adalah rekam medis yang masih sering digunakan oleh pasien baik untuk rawat jalan maupun rawat inap sedangkan Rekam Medis in aktif adalah rekam medis yang tidak digunakan oleh pasien baik untuk rawat jalan maupun rawat inap minimal selama 5 tahun di unit kerja rekam edis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehaan atau 5 tahun setelah meninggal. Tujuan dari retensi dan pemusnahan Rekam Medis adalah : a. Menjaga kerapihan penyusunan berkas RM aktif b. Memudahkan dalam retrival berkas RM aktif c. Menjaga informasi medis yang masih aktif d. Mengurangi beban penyimpanan dan menyiapkan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian dilestarikan atau dimusnahkan e. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas aktif dan inaktif Dasar hukum 1. UU no.7 / 1971 : Ketentuan Pokok - pokok Kearsipan 2. PP no.34 / 1979 : Kearsipan 3. PERMENKES no.269/Menkes/Per/III/2008 : tentang Rekam Medis Pasal 8 ayat 1 : Rekam Medis pasien rawat inap di RS wajib disimpan sekurang - kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhi pasien berobat atau dipulangkan Pasal 8 ayat 2 : Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksudkan pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik Pasal 8 ayat 3 : Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut Pasal 8 ayat 4 : Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan



(3), dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan Pasal 9 ayat 1 : Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka 2 (dua) tahun terhitung dari anggal erakhir berobat Pasal 9 ayat 2: Setelah baas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan 4. Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.10.373 / 1993 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan pemusnahan arsip RM di rumah sakit. 5. Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknnis Pengadaan Formulir RM dasar dan pemusnahan arsip RM di rumah sakit



Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan secara periodik misalnya tiap bulan, triwulan atau tahunan. Rekam Medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari rekam medis aktif, dengan cara mengurutkan sesuai urutan tanggal terakhir berobat selanjutnya dikelompokkan berdasarkan penyakitnya. Sebelum dilakukan retensi harus disusun dulu jadwal retensinya, dimana menurut SE Dirjen Yanmed No.HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret 1995, jadwal retensi yaitu : 1. Umum



2. Anak Anak direensi menurut kebutuhan tertentu 3. KIUP, Register, Indek disimpan permanen / abadi 4. Retensi Berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan penyakit RS harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada, diantaranya untuk : - Riset dan Edukasi - Kasus kriminal (23 tahun) - Palecehan seksual - HIV / AIDS - Penyesuaian kelamin - Bayi tabung - Cangkok organ Sedangkan menurut AHIMA (American Helath Information Management Association) (Huffman, 1994) jadwal retensi minimal :



1. A. Tata Cara Pemindahan Berkas RM Aktif Menjdi RM Inaktif 1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir 2. Setelah lima tahun dari kunjungan tersebut berkas dipisahkan diruang lain / terpisah dari RMaktif 3. RM inaktif dikelompokan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan B. Tata Cara Penilaian 1. Berkas RM yang dinilai adalah RM yang telah 2 tahun inaktif 2. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas RM inaktif adalah : a. Seringnya RM digunakan untuk pendidikan dan penelitian b. Nilai Guna : 1. Primer : Administrasi, Hukum, Keuangan, Iptek 2. Sekunder : Pembuktian dan Sejarah



Peran dan Fungsi Tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan



A. Peran Tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Dengan adanya paradigma baru, peran profesi rekam medis (dalam konteks tradisional) berubah. Perubahan ini melahirkan konsep referensi global mengenai tujuh peran strategi baru yang dirancang oleh American Health Information Management Association (AHIMA) dan diharapkan mulai dapat terwujud tahun 2006 (vision 2006) serta sekaligus sebagai pendorong kuat bagi kemajuan profesi MIK. Peran tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan tersebut yaitu sebagai berikut : 1. Manajer MIK (health information manager), sebagai manajer (kepala unit) MIK dari sistem yang terintegrasi, ia bertanggung jawab untuk memberikan arahan tentang fungsi MIK bagi seluruh cakupan organisasi. Ia dapat menduduki posisi lini ataupun staf serta bekerjasama dengan pimpinan informasi puncak maupun dengan para pengguna aplikasi, perbaikan kualitas data, kelancaran akses data, kerahasiaan, sekuritas dan penggunaan data. 2. Spesialis data klinis (SDK) (Clinical Data Specialist), sebagai SDK ia bertanggungjawab terhadap fungsi manajemen data dalam berbagai aplikasi termasuk kode klinis, keluaran manajemen, penanganan registrasi khusus dan database untuk keperluan riset. 3. Koordinator informasi pasien (KIP) (Patient Information Coordinator) merupakan peran baru praktisi MIK. Sebagai KIP, tugasnya membantu konsumen menangani informasi kesehatan pribadinya, termasuk riwayat kesehatan pribadi dan tentang pelepasan informasi. KIP juga membantu konsumen dalam memahami berbagai pelayanan yang ada di indtansi pelayanan kesehatan dan menjelaskan cara mendapatkan akses ke sumber informasi kesehatan (perpustakaan, sumber kesehatan dan lainnya). 4. Manajer kualitas data (data quality manager), bertanggung jawab untuk melaksanakan fungsi manajemen data serta aktifitas perbaikan mutu secara berkesinambungan demi keutuhan integritas data organisasi; membantu kamus data; mengembangkan kebijakan, juga memonitor kualitas data dan audit. 5. Manajer keamanan informasi (security manager) bertanggung jawab dalam mengatur sekuritas informasi secara elektronis; termasuk promosi atau penyebarluasan persyaratan sekuritas, kebijakan dan sistem tentang melakukan / mengeluarkan pendapat tentang sesuatu tanpa



risiko dihukum (privilege system); dan pelaksanaan audit kinerja. 6. Administrator sumber daya data (data resource administrator), tugasnya menangani sumber data organisasi termasuk betanggung jawab atas tempat penyimpanan data, bank data sebagai wujud rekam kesehatan masa depan. Ia juga melakukan manajemen data dan menggunakan perangkat teknologi terbatas komputer, menangani pelayanan sekarang atau kebutuhan mendatang secara lintas kontinum, melengkapi akses atas informasi yang dibutuhkan serat menjamin integritas data jangka panjang dan cara perolehannya. 7. Riset dan spesialis penunjang keputusan (research analyst), tugasnya membantu pimpinan memperoleh informasi dalam mengambil keputusan dan perkembangan strategi dengan menggunakan berbagai perangkat analisis data dan basis data (database). Sebagai kesimpulan AHIMA menjelaskan bahwa "...Health information professionals collect integrate, and analyze primary and secondary healthcare data; disseminate information and manage information resources related to research, planning provision and evaluation of healthcare services...". Menyadari akan pesatnya Perkembangan dunia maka dalam rangka peningkatan SDM MIK di negara ini maka menjadi tugas kita semua untuk memacu pendidikan tenaga pengelola untuk menjadi lebih berkualitas dalam mencapai kemajuan di masa mendatang. Pengembangan Peran MIK



B. Fungsi tenaga Ahli Madya Perekam Medis dan Informasi Kesehatan 1. Melakukan identifikasi masalah - masalah kesehatan yang berkaitan dengan kebutuhan data serta informasi dan hal - hal yang berhubungan 2. Merencanakan kegiatan di bidang rekam medis dan informasi kesehatan dan hal - hal yang berhubungan sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan 3. Melakukan kegiatan pendataan, pemroresan, pemeliharaan, penyajian data medis dan non medis serta informasi kesehatan dan hal - hal yang berhubungan sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan 4. Mengevaluasi hasil kerja di bidang rekam medis dan informasi kesehatan dari hal - hal yang berhubungan dengan menggunakan data kriteria - kiriteria yang telah ditetapkan 5. Kerjasama dengan tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan lain dalam rangka menangani data medis dan non medis serta informasi kesehatan serta unit pelayanan dimana ia bekerja 6. Mengelola sistem rekam medis dan informasi kesehatan di unit pelayanan dimana ia bekerja 7. Menyelenggarakan dan membina masyarakat dalam upaya penyebaran informasi kesehatan kepada pihak lain yang membutuhkan 8. Mengkaji masalah - masalah yang ada dan timnul dalam rangka melaksanakan penelitian di bidang rekam medis dan informasi kesehatan



Syarat Rekam Medis Yang Berguna One line of faded blue ink is worth 1000 memories (Guwandi, 2005 : 54) Ungkapan di atas menunjukan pentingnya sebuah catatan yang lengkap yang akan mengalahkan kemampuan manusia dalam mengingat. Agar rekam medis dapat digunakan sebagai mana mestinya, maka rekam medis harus memenuhi syarat, seperti yang diungkapkan Menurut Sujudi, (2000) "pendokumentasian informasi medis seorang pasien termasuk pasien korban kerusuhan / bencana ke dalam rekam medis harus tepat waktu, up to date, cermat, lengkap, dipercaya dan objektif. Hal ini mengungat informasi tersebut merupakan bukti sah dan otentik yang dapat memberikan perlindungan hukum". Sedangkan menurut hatta (Sarbaguna, 2004:64) untuk mendukung agar rekam medis menjadi berguna maka diperlukan rekam medis yang : 1. Lengkap, meliputi : - Informasi yang cukup mengenai pasien - Memberikan alasan dalam penetapan diagnosa dan perawatan - Mencatat seluruh hasil pemeriksaan 2. Akurat 3. Terintegrasi



Dari beberapa pangertian di atas dapat dikatakan rekam medis yang berguna bila : a. lengkap dalam arti : 1) Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. 2) Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi : a) Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani, termasuk tanda tangan, inisial dari penulis catatan / yang memberikan pelayanan b) Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau sering disebut dengan indikasi medis d) Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukkan waktu (tanggal, jam dan menit) e) Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan pada pasien 3) Selama masa perawatan, mengandung pengertian bahwa data dan informasi rekam medis pasien tertentu harus dapat dibaca oleh yang berhak dari waktu ke waktu dan dari tempat ke tempat lain (sebagai alat komunikasi yang berkesinambungan) 4) Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali (mengidentifikasi) pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada kunjungan - kunjungan berikutnya. 5) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien. b. Akurat cermat, dipercaya dan objektif 1) Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi dalam rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum 2) Data yang tercatat sesuai dengan keadaan / fakta yang sebenarnya terjadi c. Tepat waktu, up to date, artinya rekam medis harus di isi segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada saat oleh dokter pemberian intruksi d. Integrasi, artinya antara satu data dengan data lainnya dalam satu rekam medis harus saling berkaitan dan berkesinambungan atau bagian yang tidak terpisah.



Kompetensi Perekam Medis Kompetensi adalah "Kompetensi merupakan pengetahuan (kognitif), sikap dan nilai - nilai (afektif) dan keterampilan (psikomotorik) yang diwujudkan dalam kebiasaan berfikir dan bertindak sehingga mampu menghadapi persoalan yang dihadapi". (Haryati, 2006:2) Dan Perekam Medis adalah orang yang mengumpulkan, menyimpan, mengolah, menyampaikan data dan informasi kegiatan pelayanan kesehatan pasien yang berkualitas tinggi dengan memperhatikan aspek hukum dan etika profesi untuk menjamin fungsi - fungsi rekam medis dan informasi kesehatan. Jadi bisa dikatakan kompetensi perekam medis adalah pengetahuan, prilaku dan keterampilan yang harus dimiliki oleh seorang perekam medis dalam melakukan tugas dan tanggung jawabnya di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Sedangkan tugas dan tanggung jawab dari perekam medis itu sendiri adalah a. Pengelolaan sistem informasi kesehatan b. Statistik kesehatan c. Menyajikan data / info kesehatan d. Analisa kuantitatif dan kualitatif Dengan demikian untuk melaksanakan tugasnya perekam medis harus mempunyai kompetensi yang terdiri dari kompetensi pokok dan kompetensi penunjang Komponen pokok dari seorang perekam medis adalah : 1. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah - Masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan Dan Tindakan Medis 2. Aspek Hukum Dan Etika Profesi 3. Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan 4. Menjaga Mutu Rekam Medis 5. Statistik Kesehatan Komponen pendukung dari seorang perekam medis adalah : 1. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan 2. Kemitraan Profesi



Berikut ini adalah penjelasan dari setiap kompetensinya : Kompetensi ke-1 : Perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi international tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan. a. Nomor kode diagnosis b. Fungsi indeks penyakit c. Registrasi d. Aplikasi ICD-10 e. Penyediaan informasi morbiditas dan mortalitas f. Manfaat data diagnosis dalam klaim asuransi g. Etika koding



h. dsb Kompetensi ke-2 : Perekam medis mampu melakukan tugas dalam memberikan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang bermutu tinggi dengan memperhatikan perundangan dan etika profesi yang berlaku a. Hak dan kewajiban pasien b. Hak dan kewajiban tenaga kesehatan c. Kerahasiaan rekam medis (penyimpanan, penggunaan untuk riset, retensi, pemusnahan) d. Pelepasan informasi dan aksesnya e. Etika profesi f. dsb Kompetensi ke-3 a. Perekam medis mampu mengelola rekam medis dan informasi kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan di bidang kesehatan b. Manajemen isi rekam medis (fungsi rekam medis, analisis kuantitatif / kualitatif, model sistem rekam medis) c. Manajemen berkas (sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan, sistem retensi, assembling, desain formulir, koding, indeksing, pelaporan) d. Manajemen kearsipan e. Aplikasi komputer f. Dasar - dasar pemograman g. Konsep - konsep database h. dsb Kompetensi ke-4 : Perekam medis mampu mengelola, merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan menilai mutu rekam medis a. Mutu pelayanan b. Manajemen mutu rekam medis dan informasi kesehatan c. Teknik penilaian mutu d. Teknik peningkatan mutu e. Audit rekam medis f. Sistem registrasi, lisensi dan akreditasi g. Ergonomi h. dsb Kompetensi ke-5 : Perekam medis mampu menggunakan statistik kesehatan untuk menghasilkan informasi dan perkiraan yang bermutu tinggi sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan di bidang pelayanan kesehatan a. Peranan statistik pelayanan kesehatan b. Indikator pelayanan kesehatan c. Sistem informasi manajemen



d. Pengolahan dan analisis data (epi - -info) e. Pengenalan jaringan f. Aplikasi komputer Kompetensi ke-6 : Perekam medis mampu mengelola sumber daya yang tersedia di unit kerja rekam medis untuk dapat mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang informasi kesehatan a. Prinsip manajemen b. Rencana strategik c. Manajemen SDM d. Manajemen unit kerja e. Produktivitas kerja f. Alur - prosedur kerja g. Perilaku organisasi h. Desain ruangan / tata letak i. Standar peralatan unit kerja rekam medis j. Administrasi perkantoran Kompetensi ke-7 : Perekam medis mampu berkolaborasi inter data intra profesi yang terkait dalam pelayanan kesehatan a. Organisasi profesi b. Leadership c. Komunikasi efektif d. Informasi efektif dan efisien e. dsb



Dasar - Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis 1. Undang - Undang RI No. 23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan Perlindungan yang menjamin hak pasien memperoleh pendapat kedua, hak atas rahasia penyakit kliennya, hak memperoleh pelayanan standar, dan hak persetujuan suatu tindak medik. 2. Undang - Undang RI No. 29 Tahun 2004, Tentang Praktik Kedokteran Pada Undang - Undang tersebut yang berkaitan dengan rekam medis dan informasi kesehtan diantaranya yaitu : a. Pasal 46 (1) Setiap Dokter atau Dokter Gigi Dalam Menjalankan Praktik Kedokteran Wajib Membuat Rekam Medis (2) Rekam Medis Sebagaimana Dimaksud Pada ayat (1) Harus Segera Dilengkapi Setelah Pasien Selesai Menerima Pelayanan Kesehatan (3) Setiap Catatan Rekam Medis Harus Dibubuhi Nama, Waktu, Dan Tanda Tangan



Petugas Yang Memberikan Pelayanan Atau Tindakan b. Pasal 47 (1) Dokumen Rekam Medis Sebagaimana Dalam Pasal 46 Merupakan Milik Dokter, Dokter Gigi, Atau Sarana Pelayanan Kesehatan, Sedangkan Isi Rekam Medis Merupakan Milik Pasien. (2) Rekam Medis Sebagaimana Pada Ayat (1) Harus Disimpan Dan Dijaga Kerahasiaannya Oleh Dokter Atau Dokter Gigi Dan Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan. (3) Ketentuan Mengenai Rekam Medis Sebagaimana Dimaksud Pada Ayat (1) Dan Ayat (2) Diatur c. Pasal 48 tentang persyaratan membuka rekam medis kedokteran d. Pasal 49 tentang audit medis menggunakan rekam medis e. Pasal 50 tentang stnadar profesi terkait dengan bukti rekam medis f. Pasal 51 tentang kewajiban dokter dan dokter gigi untuk merahasiakan terkait dengan isi rekam medis g. Pasal 52 tentang hak pasien mendapatkan isi rekam medis h. Pasal 79 tentang sanksi pidana bila dokter dan dokter gigi dengan sengaja tidak memasang papan nama, tidak membuat rekam medis serta tidak melaksanakan kewajiban seperti pada pasal 51, sanksi yaitu : - Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp.50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang : a. ........................ b. Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud pasal 46 ayat (1) Kemudian pada tanggal 19 Juni 2007, sanksi tersebut oleh Mahkamah Kontitusi direvisi dengan mengabulkan uji materiil dan memutuskan bahwa kurungan paling lama 1 (satu) tahun tidak mempunyai kekuatan hukum mengikat, sehingga sanksi yang dapat dilakukan adalah denda. 3. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996, Tentang Tenaga Kesehatan Bab II Pasal 2 Tenaga Kesehatan terdiri dari 1. Tenaga Medis meliputi dokter dan dokter gigi; 2. Tenaga Keperawatan meliputi perawat dan bidan; 3. Tenaga Kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker;



4. Tenaga Kesehatan Masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, entomolog kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian; 5. Tenaga Gizi meliputi nutrisionis dan dietisien; 6. Tenaga Keterapian Fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis wicara; 7. Tenaga Keteknisan Medis = Radiografer, Radioterapis, Teknisi Gigi, Teknisi Elektromedis, Analis Kesehatan, Refraksionis Optisien, Orthotik Prostetik, Teknisi Transfusi, Perekam Medis. 4. Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1996, Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran 5. SK. Menteri Kesehatan No. 034 Tahun 1972, Tentang Perencanaan Dan Pemeliharaan Rumah Sakit * Mempunyai Dan Merawat Statistik Yang Up To Date * Membina Medical Record Yang Berdasarkan Ketentuan - Ketentuan Yang telah Ditetapkan. 6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 134 Tahun 1978, Tentang Struktur Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Semakin jelas keberadaan, tugas dan fungsi dari rekam medis di Rumah Sakit dengan adanya Unit Rekam Medis dalam Struktur Organisasi Rumah Sakit, Kedudukan Unit Rekam Medis tergantung dari kelas RS tersebut. 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749a Tahun 1989, Tentang Rekam Medis / Medical Record. Sejak 12 Maret 2008 diganti dengan Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis 8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan 9. Kep. Men Pan No. : 135/Kep/M.Pan/12/2002, tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka kriditnya 10. Keputusan Dirjen Yanmed No.78 Tahun 1991, Tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di Rumah Sakit 11. Sandar Pelayanan Rumah Sakit Tahun 1993 12. Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis



13. SOP (Standar Operating Prosedur) / Protap (Prosedur Tetap)



Pengambilan Kembali (Retrival) Kegiatan pengambilan kembali rekam medis dari tempat penyimpanan dilakukan karena kebutuhan diantaranya yaitu : a. Untuk berobat jalan / kontrol b. Untuk rawat inap c. Untuk penelitian d. Untuk pendidikan e. Untuk pengadilan f. Untuk analisa kuantitatif dan kualitatif, dll 1. Ketentuan dan Pengambilan Kembali a. Setiap RM yang diambil kembali / keluar harus diganti / menggunakan Outguide / petunjuk keluar b. Peminjam harus mengembalikan tepat waktu dalam keadaan baik c. Ditenukan kebijakan / peraturan berapa lama / waktu RM dapat diluar Rak penyimpanan sesuai dengan jenis peminjamannya. Idealnya setelah jam kerja sudah kembali lagi. d. Rekam medis tidak boleh dibawa keluar RS kecuali atas perintah pengadilan e. Peminjaman RM untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dll oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di Ruang RM f. Mahasiswa dapat meminjam RM jika mempunyai surat penngantar dari dokter ruangan g. Untuk pasien yang dirujuk, RM tidak boleh dibawa cukup dengan resume akhir pelayanan. 2. Prosedur Pengambilan Kembali a. Setelah ada permintaan untuk peminjaman, maka sebelum dilakukan pengambilan kembali dibuatkan bon peminjaman (rangkap 3) b. Menyimpan bon peminjaman pada RM, Outguide dan pada kotak bon peminjaman di Unit RM atau di tempat yang meminjamnya c. Menyimpan outguide pada tempat RM yang diambil d. Apabila ada perpindahan peminjaman maka dicatat pada slip transfer dan diberitakan ke unit RM e. Slip transfer disimpan di outguide 3. Pencarian Rekam Medis yang tidak ditemukan ditempatnya Apabila dalam pelaksanaannya rekam medis tidak ditemukan di tempat penyimpanan ketika dibutuhkan, dapat disebabkan karena salah menyimpan atau masih dipinjam baik untuk rawat jalan maupun rawat inap, maka pengendalanya / pencariannya dapat dilakukan dengan cara : a. Sistem Pelacakan Otomatis



1) Nama pasien, nomor RM, Nama peminjam, tanggal peminjaman, waktu pengembalian diinput ke komputer 2) Setiap perpindahan peminjaman / ruangan harus diinput ke komputer 3) Setelah kebali ke unit RM / disimpan harus diinput ke komputer 4) Untuk pelacakan tingal klik nomor RM atau nama pasien, maka akan muncul dimana posisi RM terakhir b. Melihat alat bantu pengendalian Rekam Medis Melihat bon peminjaman, buku ekspedisi, out guide atau tracer atau pada buku register pelayanan, karena ada kemungkinan masih dipinjam dan belum kembali. c. Alternatif pencarian RM yang salah simpan / tidak ditemukan di tempatnya : 1) Cari transposisi di dalam masing - masing set angka dua digit, Contoh : no. 46-37-82 bisa dicari di no. 46-37-28 atau 46-73-82 atau 64-37-82 2) Apabila RM yang ditemukan ada no. 3 pada no. 5 atau 8 karena angkanya mirip 3) Periksa nomor tertentu pada kelompok ratusan yang mendahului atau mengikuti nomor tersebut. Con : 485 dapat dicari pada 385 atau 585 4) Periksa RM persis sebelum atau sesudah nomor yang bersangkutan, kadang - kadang RM menyelip ke dalam pelindung RM lain 5) Periksa RM yang hilang di rak persis di atas atau dibawah RM yang dicari. Berikut ini adalah contoh dari Map folder, bon peminjaman, outguide dan roll o'pack



Pengelolaan Data Medis (Indeks) 1. Pengertian umum : Merupakan alat bantu untuk menentukan suatu tempat 2. Pengertian Perpustakaan : Merupakan katalogisasi untuk identifikasi buku, deskripsi isi, judul, masalah, kode atau nomor klasifikasi untuk menyusun katalog dan untuk menyusun buku pada tempatnya 3. Pengertian kearsipan : Petunjuk atau tanda pengenal untuk memudahkan menetukan tempat penyimpanan dan penemuan arsip INDEKSING, Menurut Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 1997 : Adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks - indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi) Jenis INDEKS yang biasa dibuat : 1. Indeks Pasien 2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi 3. Indeks Obat 4. Indeks Dokter 5. Indeks Kematian 6. Indeks Wilayah / Alamat 7. Indeks Nomor



Jenis INDEKS menurut Huffman (1994) 1. Master Patient Index 2. The Number Index 3. Diseases and Procedure Indexes 4. Physician Index a. THE NUMBER INDEKS = Indeks Nomor RM - Indeks nomor adalah daftar nomor - nomor menurut urutan nomor tersebut - Indeks nomor rekam medis penting sebagai alat control pemakaian nomor RM - Sangat berguna bagi fasilitas pelayanan kesehatan yang belum komputerisasi - Mencegah terjadinya loncatan (skipping) nomor RM atau pemberian nomor RM yang sama pada dua pasien - Indeks nomor RM sebaiknya selalu dimonitor agar terjamin kelengkapan dan keakuratannya Data yang diperlukan dalam Indeks Nomor yaitu : 1. Nomor Rekam Medis 2. Tanggal 3. Nama Pasien 4. Nama Orang tua 5. Jenis Kelamin 6. Tempat, Tanggal Lahir 7. Alamat b. INDEKS PENYAKIT DAN TINDAKAN - Indeks Penyakit disusun berdasarkan sistem klasifikasi (koding) penyakit yang digunakan (ICD 10) - Indeks tindakan disusun berdasarkan nomor kode tindakan (ICOPIM) - Pada umunya indeks penyakit dan tindakan dapat memberikan rincian guna melengkapi keperluan Laporan Medis dan Statistik - Indeks penyakit dan tindakan dapat digunakan untuk memenuhi permintaa informasi pasien secepat mungkin dan terperinci. Data rutin yang perlu dimasukkan dalam Indeks Penyakit dan TIndakan, meliputi : 1. No. Rekam Medis 2. Jenis kelamin 3. Umur 4. Suku bangsa 5. Nama dokter yang merawat 6. Kelas perawatan 7. Hasil perawatan {pulang, meninggal (autopsi, tidak)} 8. Tanggal masuk dan keluar 9. Length of stay (LOS) 10. Biayan perawatan 11. Kode penyakit dan tindakan



Kegunaan Indeks Penyakit dan Tindakan 1. Untuk menelaah kasus - kasus terdahulu dari suatu penyakit guna memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit - penyakit / masalah - masalah kesehatan pada saat ini. 2. Untuk menguji teori - teori dan membandingkan data - data tentang penyakit / pengobatan dalan rangka persiapan riset dan tulisan - tulisan ilmiah 3. Untuk menyediakan data penggunaan fasilitas rumah sakit dan menetapkan kebutuhan fasilitas terhadap peralatan baru, IT, dll pada berbagai unit / bagian 4. Unuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit untuk mengarahkan studi epidemiologi 5. Untuk mengakumulasikan data manajemn beresiko, seperti insidens komplikasi medis dan bedah 6. Untuk mengarah studi epidemiology 7. Menemukan RM dimana dokter hanya ingat diahnosanya saja c. INDKES DOKTER - Indeks dokter menyediakan catatan tentang pasien yang telah dirawat bagi setiap staf medis - Indeks dokter merupakan catatan yang bersifat rahasia (confidential record) - Informasi pada indeks dokter tersedia hanya bagi the governing board, chief executive officer, dan commites of the medical staff yang ditugaskan untuk menelaah kerja dokter - Kadang - kadang informasi pada indeks dokter dapat digunakan pada kasus - kasus malpraktek atau investigasi pajak penghasilan - Indeks dokter dibuat dengan Kode Dokter, kode dokter sebaiknya dibedakan antara dokter yang satu dengan yang lainnya. Data yang perlu ada pada Indeks Dokter adalah : 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis 3. Length of stay (LOS) 4. Biayan pengobatan dan perawatan 5. Hasil perawatan (pulang, meninggal) yang diperlukan d. INDEKS KEMATIAN Kegunaan : Menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga Data dalam Indeks Kematian : 1. Nama Pasien 2. No. RM 3. Jenis kelamin 4. Alamat



5. Umur 6. Kematian (48 jam) 7. Lama dirawat 8. Penyebab kematian 9. Dokter yang merawat Formulir Indeks Rawat Inap Indeks Alamat



Indeks Operasi



Indeks Penyakit



Indeks Dokter



Indeks Kematian



Formulir Indeks Rawat Jalan Indeks Penyakit



Indeks Alamat



Indeks Dokter



Pengelolaan Data Medis (Koding) Koding / Coding adalah satu kegiatan pengolaahn data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen dan riset bidang kesehatan. Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengelompokkan penyakit dan tindakan bedasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati. Pengkladifikasian penyakit dan tindakan yang telah disepakati secara internasional dan telah digunakan yaitu : 1. Klasifikasi yang berkaitan dengan penyakit / diagnosis, yaitu ICD (International Classification of Diseases) Yaitu suatu kumpulan atau klasifikais penyakit berdasarkan kriteria tertentu dan telah diberi kode. Sampai saat ini ICD telah direvisi sampai yang terakhir, tahun 1994 dan diterbitkan oleh WHO yaitu ICD X ICD - X terdiri dari 3 volume, yaitu : a. Volume satu, berisi tentang hal - hal yang mendukung klasifikasi utama b. Volume dua, berisi tentang pedoman penggunaan c. Volume tiga, berisi tentang klasifikasi penyakit yang disusun berdasarkan indek abjad (glossory atau secara alphabet. Dengan diresmikannya standar klasifikasi diagnostik international oleh WHO pada tahun 1994 yang dilanjutkan dengan diterbitkannya 3 jilid buku klasifikasi tentang penyakit dan masalah yang berhubungan dengan kesehatan (ICD-10) pada tahun 1996, Indonesia sebagai anggota WHO melalui Departemen Kesehatan telah mewajibkan instansi pelayanan kesehatan untuk menerapkan standar klasifikasi ICD - 10. Kewajiban ini diikat dengan keberadaannya 2 (dua) buah surat keputusan (SK) yang dikeluarkan oleh Dir. Jen. Pelayanan Medik No. HK.00.05.1.4.00744 tentang penggunaan ICD-10 di RS yang ditetapkan tanggal 19 februari 1996, dan diberlakukannya SK Menteri Kesehatan RI no. 50/MENKES/SK/I/1998, tentang Pemberlakuan Klasifikasi Statistik International mengenai penyakit revisi ke sepuluh yang ditetapkan pada tanggal 13 januari 1998. Sebagai tindaklanjut terbitnya SK tersebut diatas, Dit. Jen. Pelayanan Medik elah menggelar pelatihan ICD 10 kepada berbagai rumah sakit di Indonesia. Demikian juga Dit. Jen.



Pembinaan Kesehatan Masyarakat telah menerbitkan buku pedoman Penyusunan Laporan Puskesmas tentang Morbiditas (LB-1) berdasarkan Daftar Tabulasi Morbiditas ICD-10 dan Gejala Penyaki (Dep. Kes 1998). Meskipun Departemen Kesehatan telah melaksanakan berbagai pelatihan dan mengeluarkan pedoman namun dalam kenyataannya masih banyak tenaga pembuat ode klasifikasi yang telah berganti pekerjaan baik, baik karena dimutasi ataupun pensiun. Oleh karena itu kaderisasi tenaga kode pada setiap instansi pelayanan kesehatan harus senantiasa dipersiapkan. Klasifikasi yang diterbitkan oleh WHO harus mampu mengikuti perkembangan jaman, oleh karena itu WHO-FIC membentuk komite yang dinamakan Update Reference Committee (URC) pada tahun 1999 yang bertugas untuk memutahirkan dan merevisi klasifikasi yang digunakan. Sejauh ini WHO telah 10 kali memperbaiki ICD-10 pada setiap tahunnya dari tahun 1996 hingga 2005. Hingga Januari 2006 himpunan koreksi ICD-10 (cummulative update) mencapai 263 halaman (1.27MB) dan sejak tahun 2004 telah dikeluarkan edisi ICD-10 edisi ke-2 yang terdiri dari 22 bab (ICD-10 edisi 1 hanya memiliki 21 bab). Sesuai dengan kesepakatan WHO sejak semula, setiap 10 tahun sekali WHO akan mencetak ICD baru dan pada saat ini sambil menunggu terbitnya ICD-11 yang sekarang tengah dibahas oleh WHO di Jenawa, himpunan koreksi ICD-10 (cummulative update) di atas yang sebagian besar telah dimuat dalam ICD-10 edisi ke-2 dapat digunakan oleh seluruh negara anggota WHO dalam melengkapi kekurangan klasifikasi ICD-10 edisi 1. Oleh karena itu adalah menjadi tugas pengajar kode klasifikasi ICD-10 (terutama di APIKES), pejabat Dep. Kesehatan RI, tenaga kesehatan, pihak kesehatan di asuransi atau peneliti yang terkait dengan klasifikasi morbiditas / mortalitas untuk mengetahui isi perbaikan ICD-10 edisi ke-2 tersebut. Dari ICD ini dilakukan penyesuaian atau pengklasifikasian penyakit yang lebih rinci sesuai dengan kategorinya, diantaranya yaitu : a. Oncology atau International Classification od Diseases for Oncology (ICD-O), dibuat WHO tahun 1990, digunakan untuk mencatat dan memantau kasus kanker



b. Dermatollogi (International Coding Index fir Dermatology), dibuat pada tahun 1978 dan digunakan untuk memudahkan pengelompokan dan analisa terhadap penyakit kulit c. Gigi dan Mulut (International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology / ICD DA), digunakan untuk mencatat dan menganalisa penyakit pada rongga mulur dan organ sekitarnya d. Neurologi, pengelompokan ini dimaksudkan agar penyakit saraf dapat dikelompokan secara rinci dala 5 kelompok besar. Pengelompokan ini sedang dalam pembuatan e. Reumatologi dan artopedi, pengelompokan untuk penyakit rheumatik dan patah tulang atau International Classification of Diseases to Rheumatology and Orthopaedics (ICD-R&O) termasuk di dalamnya pengelompokan untuk penyakit otot dan tulang International of Musculo Sceletal Disorder (ICMSD) digunakan untuk memudahkan bagi penyakit tersebut, pengelompokan juga dibagi dalam kelompok peradangan atau pembengkakan f. Pediatri, kelompok ini adalah bagi penyakit pada anak yang diusahakan ditambah pada digit ke lima sub kategori g. Gangguan Jiwa (Mental and Behaviouoral Disorder), pengelompokan penyakit gangguan jiwa dilakukan secara detail mengingat banyak faktor yang mempengaruhi seseorang untuk dapat menderita penyakit tersebut. 2. Klasifikasi yang tidak berkaitan dengan Diagnosa Untuk masalah yang tidak berkaitan dengan diagnosa suatu penyakit dibuat suatu klasifikasi tersendiri yaitu sebagai berikut : a. International Classification of Procedure In Medicine (ICPM), ini merupakan buku pedoman untuk melihat penanganan yang telah dilakukan terhadap seorang penderita yang meliputi semua prosedure penegakan diagnosa, pencegahan penyakit, pengobatan, pemeriksaan rontgen, pemberian obat - obatan, pembedahan dan pemeriksaan laboratorium. Termasuk disini adalah penangan terhadap penyakit menular dan yang terbaru adalah International Classification of Helath Intervention (ICHI). ICHI merupakan kode operasi yang dipekenalkan tahun 2005 sebagai pengganti International Classification of Procedures in Medicine (ICPM terbit tahun 1978, di Indonesia dikenal sebagai ICOPIM). b. International Classification of Impairments, Disabilities and Hendicaps (ICIDH) merupakan pengelompokan atau klasifikasi untuk mencatat dan menganalisa kelemahan atau impairment dengan kelemahan kode "I", menggambarkan perubahan fungsi secara fisik atau fisiologis dari



anggota tubuh. Dissabilities atau kehilangan fungsi, dengan kode "D" menggambarkan gangguan anggota tubuh perorangan. Untuk setiap orang gangguan yang sama belum tentu berakibat sama. Sedangkan Hendicaps atau ketidak mampuan, dengan kode "H" adalah ketidak mampuan seseorang bila ditinjau baik dari kacamata kelompok dimana orang tersebut berada. Ketidak mampuan adalah kesenjangan antara apa kecapatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis atau tindakan lain sangat tergantung kepda pelaksana yang menangani rekam medis tersebut, yaitu : 1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis 2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode 3. Tenaga kesehatan lainnya Tujuan dan kegunaan klasifikasi penyakit secara international (ICD X) adalah : 1. Agar dapat dibuat catatan yang sistematis, analisis, menerjemahkan dan membandingkan peristiwa penyakit dan kematian yang telah dikumpulkan di berbagai tempat dan negara pada saat yang bersamaan 2. ICD digunakan untuk menerjamahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan dari kata menjadi kode atau sandi alfa numerik, sehingga memudahkan untuk disimpan, dicari dan dianalisis kemudian 3. Dalam praktek ICD X enajdi klasifikasi diagnostik standar international untuk mencatat keperluan epidemiologi dan berbagai masalah upaya kesehatan 4. Untuk memudahkan analisis keadaan kesehatan dari suatu kelompok penduduk 5. Untuk memantau insedens (kasus baru) dan prevalensi (semua kasus) penyakit dan masalah kesehatan lain dalam hubungannya dengan beberapa variabel seperti ciri dan keadaan dari orang yang terkena. Jadi secara garis besar ICD dimaksudkan untuk memudahkan pencatatan dan pelaporan penyakit, dari segala macam segi, sehingga tidak ada satu penyakitpun yang luput dari pemantauan. ICD - 10 Sejauh ini pengaplikasian atau penerapan ICD-10 telah diwajibkan kepada puskesmas maupun rumah sakit (RS) di indonesia. Umumnya pelaksanaan pemberi kode (kodefikasi) di RS dikerjakan oleh 'prkatisi rekam medis' (dalam paradigma baru disebut praktisi manajemen informasi kesehatan). Dalam prakteknya, aplikasi ICD-10 masih mengalami beberapa hambatan. Hal yang menonjol yaitu masih kurangnya sosialisasi tentang ICD -10 dikalangan tenaga kesehatan sehingga tidak sedikit tenaga kesehatan yang belum mengenal apa itu ICD10. Oleh karena itu ICD-10 masih perlu disosialisasikan secara kontinyu.



1. Pengenalan tentang ICD-10 a. Definisi ICD ICD merupakan singkatan dari International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. ICD memuat klasifikasi diagnostik penyakit dengan standar international yang disusun berdasarkan sistem kategori dan dikelompokkan dalam satuan penyakit menurut kriteria yang telah disepakati pakar internasional. b. Tujuan dan Kegunaan ICD Tujuan klasifikais ini adalah unuk membuat catatan menjadi sistemik, membantu penganalisisan, menerjamahkan dan membandingkan peristiwa penyakit dan kematian yang telah dikumpulkan di berbagai tempat, negara pada saat yang berlainan. Kegunaan ICD-10 yang menonjol adalah sebagai sarana penterjemah diagnosis penyakit dan masalah kesehatan dari bentuk kata menjadi kode atau sandi alfanumerik sehingga memudahkan untuk disimpan, dicari dan kemudian dianalisis. Keunggulan ICD-10 sebagai klasifikasi diagnostik standar internasional dibandingkan yang terdahulu : - Memberi ruang gerak bagi kepentingan epidemiologi dan berbagai masalah upaya kesehatan - Menganalisis keadaan kesehatan suatu kelompok penduduk - Memantau kasus baru (insiden) dan semua kasus (prevalensi) penyakit dan masalah kesehatan lain dalam hubungannya dengan beberapa variabel seperti ciri dan keadaan dari orang yang terkena. 2. Struktur buku ICD-10 - Volume 1 merupakan himpunan klasifikasi itu sendiri yang disebut Tabular List. Di dalam volume 1 diagnosis dikategorikan dalam kelompok kategori sehingga memudahkan dalam pemilihannya (subkategori) dan perhitungan statistik - Volume 2 merupakan manual atau pedoman tentang cara menggunakan volume 1 dan 3 - Volume 3 disebut Alphabetical Index (index abjad) yang berfungsi sebagai 'kamus'-nya volume 1. Dalam volume 3 ini terdapat 3 seksi. Seksi 1 merupakan 'kamus' klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol. 1 kecuali untuk obat - obatan dan zat kimia; seksi 2 sebagai 'kamus' untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan memuat istilah dari bab 20, kecuali



untuk obat - obatan dan zat kimia; seksi 3 merupakan tabel obat - obatan dan zat kimia sebagai sambungan dari bab 19,20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.



3. Hal penting yang terdapat dalam ICD-10 ICD-10 memuat peraturan dan pedoman penetapan kode untuk mortalitas dan morbiditas yang harus diketahui praktisi kesehatan dan terutama praktisi kode : - Pedoman tentang pengisian sertifikat kematian dan peraturan penetapan kode (rules antecedent cause 1,2,3 dan 32 examples); (modification rules A,B,C,D,E,F dan examples 33-69) - Catatan untuk digunakan dalam underlying cause mortality coding - Ringkasan keterkaitan nomor kode dan ringkasan kode yang tidak digunakan dalam underlying coding - Tata cara dalam mengintrepretasikan masukan (entry) penyebab kematian (vol. 2 : 4.2.1 4.2.13) - Penanganan kode dan pelaporan kematian perinatal berupa pedoman pengisian sertifikat kematian perinatal dan peraturan penetapan kode (rules P 1,2,3,4) - Peraturan tentang penetapan kode morbiditas (rules MB 1-5) 4. Tendon ICD-10 WHO telah memberikan pelatihan ICD-10 dengan perangkat lunak yang dinamakan Tendon. Melalui Tendon, prktisi kode dapat belajar tentang prinsip ICD-10. tendon juga dilengkapi dengan atlas anatomi sederhana sehingga membantu praktisi kode dalam ketepatan pemberian kode. Meskipun demikian, pelatihan kode tetap harus didampingi oleh instruktur ang mahir dan mutahir. Selain itu berbagai pembuat perangkat lunak (software house) terutama di AS banyak membuat produk perangkat lunak untuk memudahkan pekerjaan praktisi kode. Perangkat lunak yang ditawarkan oleh pihak pembuat perangkat lunak di AS masih mengacu pada ICD-9 CM dan sistem kode lainnya yang khas untuk kepentingan AS. Dengan terbitnya ICD-9 CM dengan sendirinya secara berangsur penggunaan ICD-9 CM akan ditinggalkan. 5. Publikasi ICD-10 versi terakhir Sejauh ini ICD-10 telah menerbitkan buku edisi ke-2 dan CD-ROM serta ICD-10 edisi 2 dalam versi yang dapat di-download melalui situs WHO. Keilmuan yang harus dimiliki prkatisi kode di Indonesia Persyaratan ilmu yang harus dipelajari untuk menjadi praktisi kode yang baik mencakup keilmuan dasar tentang : a. Anatomi dan fisiologi b. Terminologi medis c. Pathophisiologi dan pharmakologi d. Mengerti bahasa inggris e. Bekali dengan atlas anatomi dan berbagai buku tentang ilmu kesehatan Himbauan kepada Sarana Pelayanan Kesehatan (Hatta, 2006)



1. Diagnosis akhir harus segera ditegakkan saat pasien pulang dan ditulis dalam rekam medis / rekam kesehatan (RM / K). Yakni setelah dokter utama memeriksan seluruh data / informasi yang ada dalam RM / K, terasuk hasil laboratorium dan penunjang lainnya. 2. Diagnosis akhir ditetapkan oleh dokter utama yang merawat pasien dan dicantumkannya dalam ringkasan riwayat pulang (resume) dan ringkasan masuk dan keluar (halaman pertama rekam medis). 3. Parktisi kode mmeberi kode ICD-10 sesuai dengan diagnosis morbiditas yang ditetapkan dokter. Untuk kode operasi / tindakan gunakan standar WHO yaitu dari buku ICOPIM atau kode dari buku ICHI (mulai 2005) (International Classification of Health Intervention). 4. Informasi untuk penagihan asuransi harus berdasarkan kode diagnosis akhir (final diagnose) seperti yang dicantumkan dalam ringkasan masuk dan keluar (halaman pertama rekam medis). Jangan memberikan diagnosis ke pihak asuransi saat pasien masih dalam perawatan karena diagnosis seperti itu masih cenderung bersifat diagnosis sementara (diagnosis kerja) dan bukan diagnosis akhir. 5. Praktisi kode harus ditingkatkan kualitasnya secara kontinyu mengingat kemahiran tidak datang secara mendadak 6. Praktisi kode yang sudah mahir sebaiknya jangan dipindahkan sehingga dirinya akan menjadi ahli kode. Bila praktisi kode harus pindah, harus meninggalkan koder pengganti yang handal 7. Fakultas kedokteran sudah saatnya memberikan perkuliahan tentang standar klasifikasi yang digunakan, khususnya ICD-10 (pada saat ini). 8. APIKES harus lebih meningkatkan mutu pengajaran klasifikasi, baik dari sisi pengajar dan persyaratan mahasiswanya. 9. Instansi pelayanan kesehtaan sedah harus meningkatkan kualitas praktisi kode. Dapat dibuat pelatihan dalam instansi (in-house training) dengan memanggil pihak-pihak yang mempunyai keterampilan dalam mengajar ICD, seperti a.l. organisasi profesi (PORMIKI).



Pengelolaan Data Medis (Assembling) 1) Assembling / Perakitan Rekam Medis adalah salah satu kegiatan dalam pengolahan rekam medis untuk mengorganisasikan, merakit, menata, menyusun, merapihkan formulir - formulir rekam medis baik untuk rawat jalan, UGD, maupun untuk rawat inap, sehingga rekam medis tersebut dapat terpelihara dan dapat siap pakai kalau dibutuhkan. Secara garis besar kegiatan assembling terbagi dalam dua kegiatan yaitu : a) Assembling sebelum rekam medis dipakai / persiapan, yaitu kegiatan merakit, menyusun formulir -formulir rekam medis yang kosong dan menyimpannya ke sampul rekam medis, sehingga rekam medis tersebut siap digunakan b) Assembling setelah rekam medis digunakan baik dari rawat jalan maupun dari UGD dan Rawat Inap, yaitu menyusun kembali formulir rekam medis sesuai dengan urutanya, merapihkan dan memperbaiki baik cover maupun formulir rekam medisnya, kemudian dilakukan pemeriksaan kelengkapan pengisian rekam medis , sehingga diharapkan rekam medis disimpan sudah dalam keadaan lengkap dan rapih serta siap dipakai apabila akan digunakan lagi.



Untuk memudahkan penyusunan formulir - formulir rekam medis khusus untuk rawat inap dapat disusun berdasarkan kode atau halaman yang ada pada setiap formulir. Untuk penentuan penyusunan kode / halaman sebelumnya harus ditentukan dulu informasi apa yang akan disimpan diawal atau dijadikan halaman pertama dan seterusnya sampai informasi terakhir dari rekam medis Ada tiga cara yang dijadikan dasar untuk mengorganisir formulir rekam medis yaitu : a. Berorientasi pada sumber data (source oriented medical record) Yaitu penyusunan formulir berdasarkan pengelompokkan sumber data, misalkan dari bagian perawatan, maka semua informasi dari pelayanan yang diberikan kepada pasien dari bagian perawatan dikumpulkan menjadi satu kelompok yang disusun secara kronologis waktu, mulai data terkini disimpan paling depan, tetapi pada saat pulang susunannya akan dibalik mulai dari tanggal pertama perawatan sampai pulang perawatan. b. Berorientasi pada masalah (Problem Oriented Medical Record) Yaitu penyusunan formulir berdasarkan masalah, terdapat empat bagian yaitu : 1) Database (identitas, data sosial, keluhan utama, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik data dasar lab) 2) Daftar masalah (pernyataan mengenai gejala - gejala, penemuan abnormal, penemuan fisiologis atau diagnostik spesifik) 3) Rencana awal (menjelaskan apa yang harus dilakukan untuk mempelajari keadaan pasien lebih lanjut, rencana tindakan yang akan diambil dan rencana mendidik pasien mengenai keadaan tersebut) 4) Catatan kemajuan (tidak lanjut dari semua masalah, masalah yang belum terselesaikan, kemajuan kondisi pasien, ringkasan pulang) c. Terpadu (Integred medical record) Yaitu semua formulir diorganisasikan dalam susunan kronologis, catatan terkini berada di awal catatan medis, pada waktu pulang formulir disusun kembali sehingga keseluruhan rekam medis terbaca dari penerimaan pasien sampai pemulangan.Formulir dari berbagai sumber saling mengisi jadi sebuah catatan pasien yang telah dipulangkan bisa berisi riwayat dan pemeriksaan fisik dan disusul oleh catatan kemajuan, catatan perawatan, laporan lab, laporan konsultan dan seterusnya. Sehingga memungkinkan formulir untuk setiap episode perawatan disususn pada bagian yang terpisah di dalam catatan medis. Keputusan mengenai format rekam medis biasanya dibuat oleh staf medis atau panitia rekam medis dengan rekomendasi komite medis. Contoh susunan informasi rekam medis dari pasien rawat inap untuk kasus Anak : 1) Ringkasan 2) Pembatas masuk 3) Ringkasan masuk dan keluar 4) Surat dokumen pengantar 5) Intruksi Dokter 6) Lembar konsultasi 7) Catatan perawatan 8) Catatan perkembangan



9) Grafik suhu, nadi dan pernafasan 10) Pengawasan khusus 11) Hasil pemeriksaan laboratorium 12) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik 13) Salinan resep 14) Resume / laporan kematian Formulir yang digunakan saat melakukan Assembling setelah rekam medis digunakan Formulir Pemeriksaan Ketidaklengkapan Rawat Inap



Formulir Pemeriksaan Ketidaklengkapan Rawat Jalan



Kegiatan Pencatatan / Perekaman / Recording Kegiatan yang ada pada pelayanan rekam medis diantaranya menurut SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996, yaitu: 1. Penerimaan pasien 2. Pencatatan 3. Pengelolaan data medis 4. Penyimpanan rekam medis 5. Pengambilan kembali (retrival) Sedangkan dari pedoman Akreditasi RS tahun 2002, bahwa kegiaan rekam medis terdiri dari : 1. Penerimaan pasien (pencatatan data sosial pasien) 2. Pencatatan data - data pelayanan 3. Pengelolaan data (Coding, indeksing) 4. Pelaporan 5. Penyimpanan / pengambilan kembali



Kegiatan Pencatatan / Perekaman / Recording Adalah salah satu kegiatan dari pengelolaan rekam medis berupa kegiatan atau aktifitas pendokumentasian / rekaman tentang informasi seorang pasien dan pelayanan yang diberikan selama berobat dalam rekam medis, baik data sosial maupun data medis. Kegiatan ini sangat penting karena kegiatan ini merupakan kegiatan input data, yang pada saat ini selain manual juga dapat dilakukan dengan komputerisasi, sehingga sebaik apapun pengelolaan rekam medis, sebaik apapun sitem informasi kalau tanpa kegiatan pencatatan atau input data ini maka rekam medis tidak mempunyai arti apa - apa, karena tidak mempunyai data yang dapat legkap dan akurat yang pada akhirnya fungsi rekam medis tidak berfungsi lagi. Oleh karena itu perlu dilakukan dengan baik sehingga hasil pencatatan ini menghasilkan data yang lengkap (semua informasi pasien dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien selama berobat dapat tercatat / terekam) akurat (sesuai dengan kenyataan). Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan atau tindakan kepada pasien. Tenaga yang berhak mengisi / membuat rekam medis atau yang berhak melakukan kegiatan pencatatan adalah : a. Tenaga medis, yaitu dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter subspesialis, yang bekerja pada rumah sakit tersebut, residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik b. Tenaga Paramedis perawatan c. Tenaga Paramedis non perawatan d. Tenaga Lab. Gizi, Anastesia, Penata Rontgen, Rehabilitasi medik, Perekam Medis, dan tenaga lain yang berkaitan dengan pelayanan pada pasien Ketentuan umum dalam melaksanakan pencatatan diantaranya yaitu : 1) Setiap tidakan / konsultasi yang dilakukan pada pasien harus dicatat ke RM selambat lambatnya 1 x 24 jam 2) Semua pencatatan harus ditanda tangani, di beri tanggal, sesuai dengan wewenangnya 3) Pencatatan yang dilakukan oleh mahasiswa, ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter pembimbingnya 4) Pencatatan yang dilakukan oleh residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya 5) Perbaikan kesalahan penulisan dapat dilakukan pada saa itu juga dan diberi paraf 6) Tulisan tidak boleh dihapus dengan cara apapun Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu catatan yang bersifat kolektif dan bersifat individual. 1) Catatan yang bersifat Kolektif Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan kolektif ini disusun dalam bentuk buku yang sering disebut buku registrer. Buku Register ini merupakan sumber utama kegiatan rumah sakit. Pada buku registrasi ini pada umunta memuat



informasi tentang identitas pasien, cara pembayaran yang dituju. Jenis / Bentuk regiter yang seharusnya dipakai pada rumah sakit ada 11 yaitu : a) Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan disebut Reg. 1 b) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan disebut Reg. 2 c) Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Inap disebut Reg. 3 d) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap disebut Reg. 4 e) Buku Register Pembedahan disebut Reg. 5 f) Buku Register Persalinan dan Abortus disebut Reg. 6 g) Buku Register Tindakan / Pelayanan Diagnostik / terapi disebut Reg. 7 h) Buku Register Penerimaan Spesimen Pasien disebut Reg. 8 i) Buku Register Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium disebut Reg. 9 j) Buku Register Rujukan Dokter Ahli disebut Reg. 10 k) Buku Register Kunjungan Rumah disebut Reg. 11 l) Buku Register Kegiatan Farmasi RS m) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap Jiwa dan Napza n) Buku Register Kegiatan Program Bayi Tabung Regiter di Puskesmas antara lain : 1. Rawat Jalan 11. PSN 2. Rawat Inap 12. Tetanus Neo 3. KIA 13. Rawat Jalan Gigi 4. Kohort Ibu 14. Obat 5. Kohort balita 15. Laboratorium 6. Gizi 16. PKM 7. Penyakit menular 17. PSM 8. Kusta 18. Kes Lingkungan 9. Kohort TB 19. UKS 10. Kasus DBD 20. Posyandu 2) Catatan yang bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran - lembaran atau kartu yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan / tindakan kepada pasien yaitu dokter, perawat / bidan, tenaga ksehatan lainnya pelayanan termasuk petugas rekam medis. Pencatatan dapat dilakukan juga secara elektronik seperti dijelaskan Permenkes No. 269 Tahun 2008 pasal 2 ayat 1 bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis dan jelas atau seara elektronik. Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap. Formulir untuk RM Rawat Jalan, yang dicatat sesuai dengan isi rekam medis rawat jalan



menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 adalah : 1) Identitas Pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil Anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 10) Persetujuan tindakan bila diperlukan Sedangkan form. Rekam Medis untuk Rawat Inap, yang dicatat minimal adalah : 1) Identitas Pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil Anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Persetujuan tindakan bila diperlukan 9) Catatan Observasi klinik dan hasil pengobatan 10) Ringkasan pulang (discharge summary) 11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat dicatat minimal : 1) Identitas Pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil Anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya Keluhan dan riwayat penyakit 4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik 5) Diagnosis 6) Rencana Penatalaksanaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan rencana tindak lanjut 9) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain 11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Dan isi Rekam Medis untuk pasien dalam kedaan bencana maka pencatatan minimal sama dengan



Rekam Medis UGD dan ditambah dengan 1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan 2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal 3) Identitas yang menemukan pasien Sedangkan untuk puskesmas, dicatat pada rekam medis yang disebut Rekam Kesehatan Keluarga atau disebut dengan Family Folder, serta beberapa kartu diantaranya yaitu : 1) Kartu Tanda Pengenal 2) Kartu Rawat Jalan 3) Kartu Rawat Tinggal 4) Kartu Penderita dan Indek Penderita Kusta 5) Kartu Penderita dan Indek Penderuta TB 6) Kartu Ibu 7) Kartu Anak 8) KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila 9) Kartu tumbuh kembang Balita 10) Kartu Rumah (sanitasi) Semua bentuk catatan, baik hasil dari registrasi, rekapitulasi harian maupun dari rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah, untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan pengolahan berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian dan buku register diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan data dari rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan morbiditas dan mortalitas. Semua hasil pengolahan dari rekam medis dipersiapkan untuk membuat laporan serta statistik rumah sakit.



Sistem Penomoran Yaitu suatu metode atau cara untuk memberikan nomor (disebut nomor rekam medis) kepada pasien yang berobat ke tempat pelayanan kesehatan, yang digunakan sebagai identitas pasien dan hharus dicatat pada KIB (Kartu Identitas Berobat), KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) dan pada Formulir Rekam Medis. Ada tiga macam sistem pemberian nomor yang pada umumnya dipakai, yaitu : 1. Sistem Penomoran Seri 2. Sistem Penomoran Unit 3. Sistem Penomoran Seri - Unit 1. Sistem Penomoran Seri Yaitu suatu cara pemberian nomor kepada pasien dengan cara setiap pasien yang berobat baik



pasien baru atau lama diberikan nomor rekam medis. Maka jika ia berkunjung 10 kali maka ia akan mendapat 10 nomor berbeda. Dan rekam medis disimpan di berbagai tempat sesuai dengan nomor yang diperolehnya. 2. Sistem Penomoran Unit Sistem ini memberikan satu nomor naik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan pada saat pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit dan nomor yang sudah diberikan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis tersebut hanya tesimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor. 3. Sistem Penomoran Seri - Unit Sistem ini merupakan gabungan antara sistem unit dan seri. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit diberikan nomor baru. Tetapi rekam medis yang lama / terdahulu disatukan / digabungkan dengan yang baru dan disimpan pada satu tempat yaitu pada nomor rekam medis yang baru. Sehingga rekam medisnya tetap satu (sistem unit) tetapi mempunyai beberapa nomor sesuai jumlah kunjungan (sistem seri) Untuk lebih jelasnya mengenai perbedaan dari setiap sistem pemberian nomor tersebut dapat dilihat pada bagan berikut ini :



Sistem nomor manapun yang dipakai, setiap rekam medis yang baru harus mendapatkan nomor urut secara kronologis dan nomor tersebut digunakan seluruh unit / bagian di rumah sakit yang bersangkutan. Untuk menentukan sistem yang akan dipakai maka sebaiknya terlebih dahulu harus melihat keuntungan dan kekurangannya, diantaranya yaitu :



Melihat penjelasan dari bagian tersebut maka penulis menganjurkan untuk menggunakan sistem unit, karena melihat dari fungsi rekam medis sebagai dokumentasi dan sumber informasi yang harus dapat diakses dengancepat dan lengkap, dan dengan sistem unit data dan infomasi terkumpul dalam satu map sehingga dapat diperoleh dengan cepat dan lengkap sehingga perawatan atau terapi yang diberikan kepada pasien akan lebih akurat serta lebih efisien dalam pengadaan rekam medis karena walaupun pasiennya beberapa kali berobat KIB dan KIUP hanya dibuat satu kali. Teknik Merubah Sistem Penomoran Seri ke Unit Apabila ada upaya untuk merubah sistem yang digunakan misalnya dari sistem penomoran seri ke sistem penomoran unit maka dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut : Tentukan satu tanggal untuk memulai perubahan, sebaiknya awal tahun 1. Mulailah dengan memakai nomor unit pada tanggal tersebut (no. terakhir) dari penomoran seri dapat dipakai sebagai nomor permulaan sistem unit atau seluruhnya dengan nomor baru 2. Berikan no. unit baru kepada pas. Kunjungan ulang, ambil RM yang lama dan disimpan di bawah no. yang baru berikan outguide di tempat yang lama dengan mencantumkan no. RM baru 3. Tinggalkan pada tempatnya semula pada RM pas yang tidak melakukan kunjungan ulang



Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis II, Politeknik Piksi Ganesha Bandung, 2008, Bandung Oke, sekian postingan mengenai sistem penomoran, semoga bermanfaat untuk semuanya. jika ada yang ingin ditanyakan bisa di komen saja ya, sampai nanti pada postingan selanjutnya. Terimakasih telah berkunjung ke Blog saya. :-D



Penanganan Pencatatan Yang Tak Dapat Dilengkapi Untuk penanganan rekam medis yang tidak dapat dilengkapi agar tidak terulang lagi atau mendorong para petugas yang mengisi rekam medis dapat mengisi dengan lengkap dan benar, maka dapat dilakukan beberapa upaya, dimana upaya tersebut tergantung pada situasi, karena setiap situasi mempunyai solisi yang berbeda, diantaranya yaitu : a. Jika pada Analisis Kualitatif dan Kuantitatif ternyata ada pendokumentasina yang tak dapat dilengkapi atau dikoreksi sesuai yang dilaksanakan, petugas RM harus menyampaikan ke bagian hukum staf medis / Komite Medis / Manajer administrasi RS dan kode etik Profesi RM b. Mengulang desain formulir, Contoh : jika pada analisis kualititatif dinyatakan bahwa form pemeriksaan bayi baru lahir ada yang tidak diisi, mungkin lebih tepat disarankan pada komite rekam medis untuk mengevaluasi form. tersebut, apakah item pertanyaan tersebut tidak diperlukan atau memang tidak lengkap, apabila tidak perlu maka form tersebut dapat direvisi. c. Petugas kesehtaan dapat dihubungi langsung mengenai pencatatanya yang jelek. Contoh : pada analisis kualitatif didapat seorang dokter menulis menggunakan pulpen tinta cair yang mengotori kertas dan tembus ke belakang, sehingga tidak dapat digunakan sisi belakangnya maka dengan melihat catatan tersebut dokter tersebut dapat diingatkan untuk tidak menggunakan pulpen tersebut. d. Informasi secara umum mengenai pencatatan yang jelek dapat diberitakan di majalah RS. Mading atau pada rapat intern e. Kliping mengenai kasus malpraktek akibat pencatatan yang jelek dimasukkan dalam bulletin f. Harus ada dicatat / diberi peringatan jika ada hal kejadian yang berpotensi RS membayar ganti rugi g. Identifikasi awal dan analisis secara cepat dan usaha keras akan mengurangi seminimal mungkin kejadian yang berpotensi RS membayar ganti rugi h. Memberikan pelatihan / sosialisasi kembali tentang rekam medis, formulir yang digunakan dan cara pengisiannya i. Memberi sanksi bagi petugas yang mengisi rekam medis dengan tidak lengkap dan tidak benar seperti : - Teguran - Surat peringatan - Menunda pemberian honor / insentif Teknik Melakukan Analisis Kuantitatif 1. Tentukan dulu formulir atau komponen apa saja yang diperioritaskan untuk dianalisa atau jika memungkinkan waktu dan tenaga dapat dilakukan pada semua formulir di rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap (yang menemukan sebaiknya komite rekam medis) 2. Tentukan frekuensi waktu pemeriksaan rekam medis, apakah setiap hari atau setiap rekam medis yang telah dipakai, atau tiga bulan sekali. Apabila dilakukan tiga bulan sekali maka pemeriksaan rekam medis dilakukan dengan cara sampel, maka apabila dengan sampel kita harus menentukan jumlah sampel rekam medis yang akan diperiksa, agar sampelnya representatif dengan populasi maka ada beberapa metode diantaranya yaitu, pendapat Arikunto (1998 : 120), bahwa "Apabila



subjeknya kurang dari 100, maka lebih baik diambil semua sehingga penelitiannya merupakan penelitian populasi, selanjutnya jika jumlah sebjeknya besar dapat diambil antara 1015% atau 20-35% atau lebih" Sedangkan menggunakan rumus 'Solvin' dari Seville (1993 : 161), yaitu sebagai berikut :



Keterangan : n = Ukuran Sampel N = Ukuran Populasi e = Nilai Kritis (Batas kesalahan)



Melihat rumus diatas maka sebelumnya perlu dicari dulu nilai kritis atau batas kesalahan (e) dimana menurut Gay (Sevile, 1993:163) adalah 10% Sedangkan untuk mendapatkan proporsi sampel dari tiap unit populasi, penulis menggunakan rumus dari Singarimbun, et.all., (1987:25) yaitu sebagai berikut :



Keterangan : Pk = Jumlah anggota yang terdapat pada unsur k P = Jumlah populasi



nk = Banyak anggota yang dimasukkan menjadi sampel n = Jumlah sampel seluruhnya



Contoh : Penentuan Ukuran Populasi dan Sampel (Akasah, 2007) Untuk setiap penelitian tentu ada yang dijadikan objek untuk diteliti, dimana objek itu dapat diambil dari suatu populasi. Populasi itu sendiri menurut Sugiyono (2006:90) adalah "wilayah geenralisasi yang terdiri atas obyek / subyek yang mempunyai kuantitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulan". Dalam penelitian ini populasi yang dipilih penulis adalah dokumen rekam meis rawat inap pada satu tahun terakhir. Rekam medis yang dipilih populasi rawat inap dikarenakan sifat pada pelayanan rawat inap yang memerlukan observasi dan pelayanan yang intensif baik perawat maupun dokter, sehingga informasi yang dibutuhkan cukup banyak dan harus lengkap, serta pada fenomenanya menunjukkan bahwa rekam medis rawat inap cenderung lebih banyak yang tidak lengkapnya dibandingkan pada rekam medis rawat jalan maupun UGD. Dipilih dalam periode satu tahun terakhir dari waktu penelitian, agar data yang diperoleh lebih up to date dan bisa menggambarkan kondisi terakhir dari kualitas kelengkapan rekam medis. Ukuran populasi rekam medis rawat inap di RS Jiwa Bandung pada satu tahun terakhir (Maret 2006 - April 2007) yaitu : Daftar Populasi Penelitian



Teknik Sampling Teknik sampling yang digunakan untuk menentukan sampel yang akan diambil adalah dilakukan secara Proporsional Stratified Random Sampling. Dalam teknik ini digunakan bila populasi mempunyai anggota / unsur yang tidak homogen dan berstrata secara proposional (Sugiyono, 2006). Pengambilan sample dalam penelitian ini melalui dua tahap. Tahap pertama adalah mencari jumlah sampel (n), dan tahap kedua mencari sampel sratum (ni). Tahap pertama untuk jumlah sample menggunakan rumus perhitungan ukuran sampel dari Slovin yang dikemukakan Umar, (2005:78) yaitu :



Keterangan : n = Jumlah Sampel N = Jumlah Populasi e = Tingkat / ukuran kritis (batas ketelitian yang diinginkan atau persen kelonggaran ketidak telitian karena kesalahan pengambilan sampel) Jadi dengan memakai rumus tadi maka dapat diketahui sampel yang akan diambil dari jumlah populasi 968 yang ada di Rumah Sakit Jiwa Bandung, yaitu sebagai berikut :



Berdasarkan perhitungan di atas yang dijadikan sampel untuk dijadikan responden adalah sebanayak 95 rekam medis rawat inap 2006 - 2007 Sedangkan untuk mendapatkan proporsi sampel dari tiap unit populasi, penulis menggunakan rumus dari Singarimbun, e.all., (1987:25) yaitu sebagai berikut :



Keterangan : Pk = Jumlah anggota yang terdapat pada unsur k P = Jumlah populasi nk = Banyak anggota uang dimasukan menjadi sampel n = Jumlah sampel seluruhnya



Dari rumus diatas maka tiap unit dapat dicari besar sampelnya yaitu sebagai berikut : a. Rekam Medis Rawat Inap Ruang Intensif



b. Rekam medis Rawat Ruang Intermediate



c. Rekam Medis Rawat Inap Ruang Tenang



Dari perhitungan di atas maka ukuran sampel dari tiap unit populasi dapat dilihat pada tabel berikut : Ukuran Sampel Tiap Populasi Stratum



Membuat Formulir / Instrumen Pemeriksaan Setelah ditentukan form atau komponen yanng akan dipeksi maka selanjutnya mebuat formuli / instrumen pemeriksaan, misalnya menurut Huffman komponen analisis kuantitatif yaitu : a. Identifikasi b. Laporan yang penting c. Autentifikasi d. Pendokumentasian yang besar



Dari setiap komponen tersebut harus diperinci lagi sehingga semakin jelas mana yang lengkap dan tidak lengkapnya, contohnya dapat dilihat pada instrumen berikut ini :



Setelah itu dilakukan rekapitulasi, sehingga dapat diketahui item / komponen mana yang paling banyak tidak lengkap dan penyajian datanya dapat ditampilkan dengan grafik atau tabel.



Sistem Penyimpanan Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan dengan cara sentralisasi dan desentralisasi. a. Sentralisasi, yaitu semua informasi mengenai pasien disalurkan melalui satu arsip yang disimpan pada lokasi sentral; artinya bahwa Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Inap, Unit Gawat Darurat diarsipkan dalam satu arsip dilokasi sentral b. Desentralisasi, yaitu penyimpanan rekam medis dengan memisahkan arsip / rekam medis pada beberapa tempat dan memisahkan Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Inap, Unit Gawat



Darurat pada arsip yang berbeda dan dilokasi penyimpanan yang berbeda. Keuntungan dan kerugian dari sistem penyimpanan sentralisasi dan desentralisasi, yaitu :



Cara sentralisasi lebih baik daripada desentralisasi, tetapi pada pelaksanaannya sangat tergantung pada situasi dan kondisi masing - masing tempat pelayanan kesehatan (RS / Puskesmas), yaitu : 1. Karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang menangani pengelolaan rekam medis 2. Kemampuan dana 3. Beban kerja untuk pelayanan rekam medis



Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat 1. Pasien datang ketempat penerimaan pasien gawat darurat, TPP ini dibuka selama 24 jam 2. Pasien ditolong terlebih dulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : Pasien boleh langsung pulang, dirujuk dan dikirim ke rumah sakit lain, atau pasien harus dirawat 3. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk di rawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ruang penampungan semestara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan 4. Jika pasien sudah sadar dan dapat di wawancarai. Petugas sentral Opname mendatangi pasien /keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya 5. Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat / berobat ke rumah sakit 6. Bagi pasien yang pernah berobat / dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetapi memakai nomor yang telah dimilikinya 7. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit maka diberi nomor rekam medis 8. Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan penampungan sementara mengenai



situasi tempat tidur di ruang perawatan.



Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap Penerimaan rawat inap dinamakan Admitting Office atau sering dinamakan Central Opname. Fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk dirawat di rumah sakit. Tata cara penerimaan pasien yang disebut admitting prosedure harus wajar sesuai dengan keperluannya. Dengan makin meningkatnya jumlah pasien, pimpinan rumah sakit harus memberikan peratian yang konstan dalam membina sistem dan prosedur penerimaan pasien yang sebaik - baiknya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu ; a. Pasien yang todak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. b. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat. 1. Aturan yang baik harus memenuhi hal - hal berikut : 1) Bagian penerimaan pasien bertanggungjawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit 2) Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian - bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung 3) Setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit 4) Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di seluruh rumah sakit 5) Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh seluruh bagian selama pasien dirawat. Intruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses peneriaan dan pemulangan pasien. 2. Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) 1) Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit 2) Sedapat mungkin pasien diterima di Sentral Opname pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat 3) Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan di rawat, pasien tidak dapat diterima 4) Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di Sentral Opname



5) Pasien dapat diterima apabila : a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit b. Dikirim oleh dokter poliklinik c. Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat d. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan 3. Prosedur Pasien Rawat Inap Pasien Baru 1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan memastikan terlebih dahulu apakah pasien pernah berobat di rumah sakit tersebut atau baru pertama kali berobat dan tanyakan apakah pasien membawa / mempunyai surat rujukan. Jika pasien membawa / mempunyai surat rujukan dan merupakan pasien baru yang pertama kali berobat ke rumah sakit tersebut buatkan No. Rekam Medis dengan menggunakan bank nomor dan jelaskan fasilitas dan ruangan untuk rawat inap. Jika pasien tidak membawa surat rujukan maka petugas mempersilahkan pasien untuk pergi ke poli umum dahulu untuk mendapatkan surat rujukan dari dokter atau jika poli di rumah sakit tersebut sudah tutup bisa ke ruang gawat darurat untuk mendapatkan pemeriksaan dari dokter dan mendapat surat rujukan untuk dirawat. 2) Setelah disepakati ruangan mana yang akan dipakai, pasien / pengantar mengisi surat pernyataan dirawat terhadap pasien dan mengisi identitas pasien pada berkas rekam medis dengan meminjam kartu identitas pasien atau dengan mewawancarai pasien (baik langsung maupun idak langsung) jika pasien tidak membawa atau belum mempunyai kartu identitas serta mengisi keterangan lain yang ada pada berkas yang harus diisikan (yang tidak tercantum dalam kart identitas), 3) Buatkan KIB (Kartu Identitas Berobat), Berikan kepada pasien dan ingatkan untuk selalu membawa Kartu Identitas Berobat setiap kali berobat ke rumah sakit tersebut. Bila Kartu Identitas Berobat sudah diberikan kepada pasien, kemudian pasien akan diantar oleh petugas lain ke ruang rawat inap dan pengantar dipersilahkan menyelesaikan proses pembayaran di bagian administrasi. 4) Buatkan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) untuk pasien (point poli yang dituju pada bagian belakang KIUP diisi dengan nama ruangan rawat inap yang dipilih) dan isi buku register TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap) sesuai dengan data dari pasien. Berkas rekam medis beserta KIUP diberikan ke bagian distribusi untuk dikirim ke ruang rawat inap. 5) Setelah selesai semua berkas termasuk KIUP dikembalikan dan disimpan di bagian filling (Berkas Rekam Medis disimpan berdasarkan No. RM sedangkan KIUP disimpan berdasarkan Abjad Inisial nama pasien). 4. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan Lama 1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah berobat di rumah sakit tersebut atau belum dan tanyakan apakah pasien membawa / mempunyai surat rujukan. Jika pasien membawa / mempunyai surat rujukan dan merupakan pasien yang pernah berobat sebelumnya, diminta menunjukkan KIB-nya oleh petugas dan meminjamnya untuk kemudian digunakan mencari dokumen rekam medis yang



lama. Apabila KIB pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medis pada komputer atau KIUP. 2) Membuat bon peminjaman dengan mencatat nama dan nomor rekam medis pada tracer atau bon peminjaman kemudian diserahkan kepada pihak filling untuk dicari berkas rekam medisnya (petugas filling mengisi tanggal berkas dipinjam dan nama peminjamnya pada bon peminjaman dan buku ekspedisi) 3) Setelah berkas rekam medis siap lalu jelaskan fasilitas dan ruangan untuk rawat inap dan jika sudah disepakati ruang rawat inap yang akan ditempati, buat surat pernyataan dirawat terhadap pasien oleh pengantar / pasien. Kemudian tanyakan kembali apakah ada perubahan pada data yang lama seperti alamat rumah, no. telp. dan lain - lain, jika ada perubahan tuliskan pada lembar rekam medis yang baru lalu selipkan di belakang lembar rekam medis yang lama. 4) Mengembalikan KIB pada pasien atau pengantar serta mengingatkan pada pasien untuk selalu membawa KIB jika kembali berobat, kemudian pasien akan diantar oleh petugas lain ke ruang rawat inap dan pengantar dipersilahkan menyelesaikan proses pembayaran di bagian administrasi. 5) Update bagian belakang KIUP dengan mengisikan nama ruangan rawat inap yang dipilih pada poin poli yang dituju dan isi buku register TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan) sesuai data yang didapat dari pasien. Berkas rekam medis beserta KIUP diberikan ke bagian distribusi untuk dikirim ke ruang rawat inap. 6) Setelah selesai semua berkas termasuk KIUP dikembalikan dan disimpan di bagian filling (Berkas Rekam Medis disimpan berdasarkan No. RM sedangkan KIUP disimpan berdasarkan Abjad Inisial nama pasien)(petugas filling mengisi tanggal kembali pada bon peminjaman danbuku ekspedisi). 5. Prosedur Selama Pasien Di Ruang Perawatan a. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat, pasien diberi tanda pengenal b. Perawat menambah formulir - formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri c. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai daat pasien tiba di ruangan, sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal. Tata cara prosedur penerimaan pasien tiap - tiap rumah sakit dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi rumah sakit yang bersangkutan Untuk menjelaskan lebih singkat mengenai prosedur penerimaan pasien rawat inap dapat dilihat pada alur bagan berikut :



Formulir yang digunakan dalam proses pendaftaran pasien rawat inap baru dan lama Surat Rujukan



Daftar Tarif Dan Fasilitas Ruang Rawat Inap



Surat Pernyataan Dirawat



Bank Nomor



Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Inap



KIB (Kartu Identitas Berobat)



KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) Bagian depan



Bagian belakang Bon Peminjaman



Buku Ekspedisi



Buku Bagian Kiri



Register



Rawat



Inap



Bagian Kanan



Peran Rekam Medis Dalam Pelayanan Kesehatan "Medical record are witnesses memories never die" (Guwandi, 2005:54) Ungkapan di atas menunjukkan sangat penting dan bernilainya rekam medis sebagai saksi yang tidak pernah mati. Penting dan bernilainya rekam medis tersebut bisa bagi beberapa pihak dan pada saat tertentu akan mempunyai nilai yang tinggi, yaitu : 1. Bagi Pasien Bagi pasien mempunyai nilai tinggi karena di rekam medis berisi data mengenai kesehatan masa lalu dan masa kini, dan berisi catatan dokter, perawat dan tenaga kesehatan mengenai keadaan pasien saat ini dalam bentuk penemuan pemeriksaan fisik, hasil prosedur dan diagnosa dan terapi serta respon pasien. Dengan adanya data tersebut dapat : - Karena ada keterbatasan untuk mengingat mengenai tindakan pelayanan yang diberikan, maka dengan adanya rekam medis dapat menjadi alat pengingat, rujukan dan referensi baik untuk pasien maupun tenaga kesehatannya. - Dengan rekam medis ini juga pasien menjadi mudah dalam klaim ke pihak asuransi karena semua bukti pelayanan yang diminat pihak asuransi ada di rekam medis. - Menyediakan data bagi tenaga kesehatan yang akan mengobatinya pada saat berobat lagi. - Menyediakan yang dapat digunakan untuk melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus -kasus kompensasi pekerja, kecelakaan pribadi atau malpraktek. 2. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan Rekam medis memiliki data yang dapat dipakai - Untuk mengevaluasi kinerja tenaga kesehatan yang bekerja di fasilitas tersebut - Untuk mengevalusi penggunaan sumber daya seperti peralatan dan pelayanan diagnostik khusus yang disediakan - Rekam medis digunakan pada survey oleh badan - badan penerbit lisensi sertifikasi dan akreditasi dalam mengevaluasi asuhan yang disediakan RS dan dalam menentukan kepatuhan RS pada standar pelayanan yang ditentukan oleh badan akresitasi tersebut. - Untuk melaporkan diagnosa atau alasan pengobatan dan tindakan supaya tagihan dapat diajukan dengan benar - Dapat dipakai untuk melindungi intitusi pelayanan kesehatan dari tuntutan hukum, karena semua bukti ada di rekam medis 3. Bagi Penyedia Layanan Kesehatan (Tenaga Kesehatan) Rekam menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga kesehatan dalam merawat pasien selama dirawat dan pada kunjungan berikutnya ke tempat pelayanan kesehatan. Rekam medis berisi asuhan / pelayanan yang diberikan oleh masing - masing tenaga kesehatan, sehingga melindungi kepentingan hukumnya, terutama membantu dokter dalam menyediakan perawatan berkesinambungan pada berbagai tingkat pelayanan kesehatan. Serta untuk kepentingan perkembangan ilmu bagi tenaga kesehatan karena semua tenaga kesehatan dapat mereview rekam medis pasien yang telah mereka rawat. 4. Bagi Pendidik, Peneliti dan Petugas Kesehatan Masyarakat Rekam medis berisi data yang membantu tenaga kesehatan dan mahasiswa di bidang



kesehatan mempelajari perawatan pasien dan proses penyakit. Rekam medis memiliki nilai yang tinggi dalam memajukan riset kedokteran karena memberikan suatu database untuk evaluasi keefektifan pengobatan penyakit - penyakit tertentu. Rekam Medis juga menyediakan data untuk laporan kejadian vital seperti kelahiran dan kematian untuk digunakan oleh organisasi - organisasi kesehatan masyarakat. Kewajiban untuk melapor penyakit tertentu seperti penyakit menular, statistik yang dikembangkan dari data ini dapat mendukung untuk perencanaan program - program kesehatan bagi institusi pelayanan kesehatan ataupun untuk pemerintah. 5. Bagi organisasi Pembayar Klaim Pelayanan Kesehatan Perusahaan asuransi dan preview program di setiap negara meneliti rekam medis untuk memastikan adanya dokumentasi yang mendukung klaim institusi untuk pembayaran dari asuransi. Untuk kesinambungan partisipasi dalam program asuransi kesehatan. Rekam Medis yang dipelihara oleh institusi pelayanan kesehatan direview untuk menentukan kepatuhan pada standar - standar yang mencakup isi rekam medis.



ujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1. Tujuan Rekam medis Tujuan rekam medis adalah menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. (Dirjen Yanmed, 1997). Sedangkan administrasi, secara etimologi administrasi berasal dari kata latin "ad" dan "ministrare", yang berarti "Melaksanakan, menerapkan dan kemudian berarti pula mengendalikan". (Sughanda, 1987:7). Administrasi dapat juga dijelakan dalam arti sempit dan administrasi dalam arti luas. Dalam arti sempit menurut Handayaningrat (1996 : 2), yaitu "Administratie (Bahasa Belanda), yang meliputi kegiatan : catat mencatat, surat menyurat, pembukuan ringan, ketik mengetik, agenda dan sebagainya yang bersifat teknis ketatausahaan (clerical work)". Sedangkan dalam arti luas, pengertian administrasi dikemukakan oleh Sugandha (1991:3) adalah seluruh proses organisasi dalam penentuan sasaran dan pencapaiannya dengan menggunakan sumber-sumber yang tersedia secara efisien melalui orang lain secara berkoodinasi dengan menerapkan fungsi-fungsi perencanaan, eksekusi, pengorganisasian, persuasi kepemimpinan dan penilaian.



Dan untuk menciptakan tertib administrasi tersebut perlu didukung dengan sistem atau pengelolaan rekam medis yang baik. sedangkan tujuan utama rekam medis menurut Huffman (1994) adalah "Untuk secara akurat dan lengkap mendokumentasikan sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penyakit masa lalu dan penyakit sekarang dengan penekanan pada kejadian-kejadian yang mempengaruhi pasien selama episode perawatan". Berdasarkan definisi tersebut maka tujuan utama rekam medis adalah untuk mendukung terciptanya peningkatan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui pengelolaan administrasi atau pengelolaan rekam medis sejak penerimaan pasien sampai rekam medis digunakan lagi dengan tertib / sesuai dengan ketentuan yang telah ditentukan sebelumnya sehingga adanya pendokumentasian semua kegiatan pelayanan, serta adanya kegiatan pengolahan data atau adanya informasi yang lengkap, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan. 2. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis menurut Dirjen Yanmed (1997) dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain : 1) Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 2) Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai sadar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3) Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 4) Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengnadung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. 5) Aspek Penelitian



Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. 6) Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai. 7) Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Dengan melihat dari beberapa aspe tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tundakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit. d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f. Menyediakan data - data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien dan sebagai bukti untuk klaim asuransi bagi fasilitas pelayanan kesehatan dan pasien, sekaligus dasar



analisa biaya pelayanan kesehatan. h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan. i. Untuk mengidentifikasi insiden penyakit sehingga rencana bisa disusun untuk memperbaiki kesehatan menyeluruh. j. Sebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan mengidentifikasi data yang perlu untuk memilih dan mempromosikan fasilitas pelayanan kesehatan. Seiring dengan perkembangan teknologi dan informasi maka muncul perubahan paradigma baru rekam medis menjadi manajemen informasi kesehatan (MIK), sehingga titik sentral pekerjaan terpusat pada butiran informasi yang tanpa batasan ruang dan waktu maka kegunaan rekam medispun mengalami perubahan menjadi lebih luas. Kegunaan rekam medis tersebut Mnurut Institute of Medicine (Disck, Steen, dan Detmer 1997), dibedakan dalam kegunaan utama dan sekunder serta peruntukannya sesuai priorotas sebagai berikut : a. Kegunaan utama 1) Bagi pasien yang memperoleh pelayanan kesehatan - Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima - Sebagai alat bukti pelayanan - Memungkinkan tenaga kesehatan menilai dan menangani kondisi risiko - Mengetahui biaya pelayanan RM yang lengkap harus memuat data / informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan pada setiap kebutuhan secara jelas. 2) Kegunaan RM bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan (Provider) untuk - Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi) - Menggambarkan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik kerja) - Menunjang pengambilan kepuusan tentang diagnosis dan pengobatan - Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien - Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis - Mendokumentasi faktor risiko pasien - Menilai dan mencatat keinginan dan kepuasan pasien - Menghasilkan rencana pelayanan - Menetapkan saran pencegahan atau informasi promosi kesehatan - Sarana pengingat para klinisi - Menunjang pelayanan pasien - Mendokumetasikan pelayanan yang diberikan



3) Kegunaan dalam manajemen pelayanan pasien - Mendokumentasikan adanya kasus penyakit campur (mix case) dan prakteknya - Menganalisis kegawatan penyakit - Merumuskan pedoman praktek menangani risiko - Memberikan corak untuk penggunaan pelayanan - Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi) - Melaksanakan kegiatan menjaga mutu (qulity assurance) 4) Kegunaan RM dalam menunjang pelayanan pasien - Alokasi sumber - Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan ramalan - Menilai Beban kerja - Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja - Kegunaan RM diperuntukkan bagi sumber organisasi pelayanan kesehatan, analisis dan komunikasi 5) Kegunaan bagi pembayaran dan penggantian biaya - Mendokumentasikan pelayanan pembayaran - Mengetahui biaya yang harus dibayar - Pengajuan klaim asuransi - Mempertimbangkan dan memutuskan kliam asuransi - Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan (kompensasi pekerja) - Penetapan biaya - Melaporkan biaya - Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi) b. Kegunaan sekunder RM 1) Edukasi - Mendokumentasikan pengalaman profesional dibidang kesehatan - Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi - Bahan pengajaran siswa / mahasiswa 2) Peraturan (regulasi) - Sebagai bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi) - Membantu pasca pemasaran surveillance - Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan - Akreditasi profesional dan rumah sakit - Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan 3) Riset - Mengembangkan produk baru - Melaksanakan riset klinis - Menilai teknologi - Studi keluaran pasien - Studi efektifitas dan efektifitasnya penggunaan biaya pelayanan pasien - Mengindentifikasi populasi yang berisiko - Mengembangkan registrasi dan database - Menilai efektifitas penggunaan biaya sistem rekaman



4) Pengambilan kebijakan - Mengalokasi sumber - Melaksanakan rencana strategis - Memonitor kesehatan masyarakat 5) Industri - Menjalankan riset dan pengembangan - Merencanakan strategi pemasaran Banyaknya kegunaan RM di atas dapat diwujudkan dan diadayagunakan amat tergantung pada kualitas isi RM dan peran serta kemampuan tenaga pengelola. Oleh karena itu pimpinan setempat harus memperhatikan kualitas dan kedisiplinan tenaga yang terkait secara keseluruhan.



Fungsi Rekam Medis Fungsi utama dari rekam medis baik rekam medis secara manual (kertas) maupun secara elektronik menurut Hatta (2008:85) adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien. Agar fungsi utama rekam medis tersebut dapat tercapai serta menghasilkan informasi yang berkualitas maka ada beberapa persyaratan, menurut Institute of Medicine (Hatta, 2008:86) yaitu : a. Kemudahan akses Yaitu sistem prolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya dapat dibuka atau di akses oleh pihak yang berwenang b. Berkualitas Dalam menjaga kualitas data perlu diperhatikan 4 perangkat yaitu : 1) Aplikasi data, tujuan pengumpulan data 2) Pengumpulan data : proses elemen data terakumulasi 3) Rumah data : proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan menyimpan data (menunggu kebutuhan yang akan datang) 4) Analisa data : proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat lunak yang digunakan Dari keempat perangkat kualitas data tersebut harus memenuhi 10 ciri data yang berkualitas : a) Akurat, artinya data menggunakan nilai yang benar dan valid b) Mudah diakses, artinya butiran mudah diperoleh, layak dikumpulkan dan mempunyai legal (yaitu batasan jumlah yang boleh dimasukkan, misalnya nomor rekam medis hanya berkisar antara 00-00-01 sampai 99-99-99) c) Menyeluruh, artinya data dikumpulkan secara luas dan lengkap meski ada keterbatasan d) Ajeg, artinya nilai data dan aplikasi harus sama - sama dapat dipercaya e) Mutahir, artinya niali tukar data (kurensi) harus senantiasa yang terbaru



f) Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya g) Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada tingkatan yang benar (misalnya : sensus) h) Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau proses i) Ada hubungannya, artinya data berguna bagi kinerja proses dan aplikasi j) Masukan data dan catat sebagaimana seharusnya dengan benar, artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan dalam konteks apa c. Menjaga keamanan Berbagai pihak yang berwenang dan yang membutuhkan data / informasi yang lebih rinci sesuai dengan tugas harus memperhatikan 4 unsur yaitu : 1) Privasi Adalah hak seseorang untuk mengontrol akses informasi atas rekam medis pribadinya 2) Kerahasiaan Adalah proteksi terhadap rekam medis dan informasi lain pasien dengancara menjaga informasi pribadi pasien dn pelayanannya. Dalam pelayanan kesehatan informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga kesehatan yang berwenang. 3) Keamanan Adalah perlindungan terhadap privasi seseorang dan kerahasiaan rekam medis, dengan kata lain keamanan hanya memperbolehkan pengguna yang berhak untuk membuka rekam medis. Dalam pengertian yang lebih luas, keamanan juga termasuk proteksi informasi pelayanana kesehatan dari rusak, hilang ataupun pengubahan data akibat ulah pihak yang tidak berhak. 4) Akses, fleksibilitas, terhubung dengan berbagai sumber dan efisiensi dapat dijelaskan baik rekam medis secara manual maupun secara elektronik yaitu :



Perkembangan Rekam Medis di Indonesia 1. Masa Pra Kemerdekaan RS sudah melakukan pencatatan tetapi belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang baik, serta belum ada standar atau ketentuan tentang rekam medis di Rumah Sakit. 2. Tahun 1960 Dikeluarkannya peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1960 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran termasuk Isi Rekam Medis, maka semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran.



3. Tahun 1972 SK Menkes RI No. 034 / Birhup / 1972, Bab I Ps. 3 : a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date b. Membuat Medical Record yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan 4. Tahun 1972 - 1989 a. Rekam Medis belum berjalan sesuai ketentuan b. Dikeluarkan Permenkes No. 749a Tahun 1989, tentang Rekam Medis / Medical Record c. Tahun 1989 didirikan organisasi dari profesi Perekam Medis yaitu Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI) 5. Tahun 1991 a. SK Dirjen Yanmed No. 78 Tahun 1991, Tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit b. Adanya buku pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Indonesia 6. Tahun 1997 a. SK Dirjen Yanmed No. YM 00.03.2.2.1996 Revisi Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit b. Adanya buku pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Indonesia Revisi I 7. Tahun 2004 Perkembangan rekam medis semakin penting perannya dengan dipertegas dengan adanya Undang Undang No. 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran yang diantaranya berisi kewajiban membuat rekam medis bagi dokter dan sanksi yang jelas apabila tidak membuat rekam medis. 8. Tahun 2006 Undang - undang No. 29 Tahun 2004 tentang praktek kedokteran ditindak lanjuti dengan pembuatan revisi II buku pedoman pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit oleh Depkes serta adanya peran konsil kedokteran Indonesia dengan menyusun rekam medis manual. 9. Tahun 2007 Diterbitkannya Kepmenkes No. 377/Menkes/SK/III/2007 tentang standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang merupakan legalisasi dari hasil Kongres PORMIKI. 10. Tahun 2008 a. Diterbitkan Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai tindak lanjut dari UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran dan pengganti Permenkes No. 749a Tahun 1989, tentang Rekam Medis / Medical Record. b. Untuk pertama kalinya Indonesia menjadi tuan rumah kongres yang pertama dari International Federation of Health Records Organizations (IFHRO) tingkat Asia.



Isi Rekam Medis Isi atau informasi yang ada dalam rekam medis banyak ragamnya diantaranya : 1. Data administrasi, terdiri dari : a. Identitas Dasar b. Identitas sosial c. Keuangan d. Persetujuan masuk e. Persetujuan pemberian / pelepasan informasi f. Perseyujuan tindakan (Informed Consent) 2. Data klinis, terdiri dari : a. Data medis, terdiri dari : 1) Medical history : - Keluhan Utama - Penyakit sekarang - Riwayat penyakit dahulu - Riwayat psikososial dan Personal - Riwayat keluarga - Review sistem tubuh 2) Pemeriksaan fisik (Physical Examination) 3) Perintah dokter (Physician's orders) 4) Catatan perkembangan (ProgressNotes) 5) Laporan Patologi 6) Laporan pencitraan (X-ray report) 7) Laporan Elektrokardiografi (EKG) 8) Laporan Elektromiografi 9) Laporan Operasi 10) Laporan Anestesi 11) Laporan Recovery Room b. Data perawatan, terdiri dari : 1) Catatan Admission 2) Catatan Lanjutan 3) Catatan Discharge 4) Lembar Grafik 5) Lembar Pemberian Obat 6) Asuhan Keperawatan 7) Laporan lain - lain c. Data tambahan / penunjang, terdiri dari : 1) Laporan Laboratorium Medis 2) Laporan Rehabilitasi Medis Isi rekam medis dilihat dari unit pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) berisi tentang : a. Rekam Medis Untuk Rawat Jalan 1. Identitas Pasien dan data sosial (Nama pasien, No. RM, Tempat / tgl lahir, Jenis kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Status perkawinan, Agama, Asuransi, Nama Ayah, Nama Ibu,



Alamat (perubahan alamat perlu dicatat), Cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa, Cara pembayaran). 2. Riwayat Poliklinik, terdiri dari 1) Tanggal kunjungan 2) Poliklinik yang melayani 3) Anamnesa (Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat penyakit keluarga) 4) Pemeriksaan fisik 5) Diagnosis 6) Pengobatan / Tindakan 7) Nama dan Tanda tangan dokter yang menangani Sedangkan menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang - kurangnya memuat : a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan / atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik j. Persetujuan tindakan bila diperlukan b. Rekam Medis Untuk Rawat Inap 1. Identitas pasien 2. Anamnesa (Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat penyakit keluarga) 3. Pemeriksaan fisik, Lab. 4. Diagnosis 5. Pengobatan tindakan 6. Catatan konsultasi 7. Catatan perawat dan tenaga lain 8. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan 9. Resume akhir dan evaluasi pengobatan Sedangkan menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang - kurangnya memuat : a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan



g. Pengobatan dan / atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila diperlukan i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang (discharge summary) k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang - kurangnya memuat : a. Identitas pasien b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik g. Diagnosis h. Pengobatan dan / atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagimana dimaksud pada pasal 3 Permenkes No. 269 tahun 2008 ditambah dengan : a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal c. Identitas yang menemukan pasien d. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan e. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada pasal 3 Permenkes No. 269 tahun 2008 dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. Data yang diperlukan dalam rekam medis tersebut dituangkan dalam formulir, dimana untuk rawa inap terdiri dari : 1. Form Ringkasan masuk dan keluar Menjadi form paling depan, form ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks



rekam medis serta menyiapkan laporan RS Berisi tentang : a. Identitas pasien (nama pasien, no. RM, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, pekerjaan) b. Cara penerimaan pasien (melalui instansi apa) c. Cara masuk (dikirim oleh) d. Status perkawinan e. Keikut serta dalam PHB / asuransi lain f. Nama penanggung jawab dan alamatnya g. Nama keluarga terdekat dan alamatnya h. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap i. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap j. Lama dirawat k. Diagnosis akhir (utama, lain - lain dan komplikasi) l. Operasi / tindakan (jika ada) m. Anastesi yang diberika (jika ada) n. Infeksi nosokomial (jika ada) o. Imunisasi yang diperoleh selama dirawat p Tranfusi darah (jika ada) q. Keadaan keluar r. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat Cara pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar : - Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat oleh petugas penerimaan pasien RI - Sedang informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari RI dilakukan oleh perawat di ruangan 2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter yang menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan / pengobatan terhadap seorang pasien Pokok - pokok pengisian Anamnesa Keluhan utama : a. Riwayat penyakit sekarang b. Riwayat yang pernah diderita c. Riwayar keluarga d. Keadaan sosial e. Pengetahuan ulang sistemik Pemeriksaan Fisik mencakup 4 hal : a. Inpeksi : Melihat keseluruhan tubuh b. Palpasi : Maraba berbagai bagian tubuh c. Perkusi : Mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari / alat, mendengar suaranya



dan meneliti tingkat resistensinya d. Aukultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis di dalam tubuh 3. Form / Lembaran Grafik a. Lembaran grafik memberikan kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien b. Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai daat pasien mulai dirawat c. Dalam lembar grafik ini juga dicatat data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan d. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk lab, diet, dll 4. Form. Perjalanan Penyakit, Perintah dokter dan Pengobatan a. Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis / paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien b. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati : a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah b) Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukan dia benar - benar bertanggung jawab pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar - benar bertanggung jawab atas perintah tersebut. c) Untuk mehindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak sering terjadi d) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit e) Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri f) Pernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya g) Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan h) Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / diminta oleh dokter harus ada di dalam rekam medis i) Petugas Perekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan j) Catatan medis harus diisi, laporan - laporan tindakan / pengobatan yang diperintahkan kepada para medis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya. 5. Form. Catatan Perkembangan - Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan



ditanda tangani dokter - Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk - Yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan - Diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal Catatan perkembangan dapat berupa : a. Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta - fakta penting yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik b. Fakta dapat diperoleh dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari RS lain c. Catatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap jam apabila fase akut dan seterusnya sesuai dengan perkembangan d. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya e. Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokter pemeriksa 6. Form. Catatan Perawat / Bidan - Catatan perawatan / bidan, digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan ereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah diberikan pada pasien - Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan dan pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut - Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama perawat atau perawat dengan dokter Kegunaan Catatan Perawatan : a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal - hal yang penting oleh perawat, yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari. b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan Tanpa adanay catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat / bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut d. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis Catatan perawat / bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi : a) Tanggal dan jam b) Catatan - catatan tentang keadaan pasien, gejala - gejala yang tampak c) Pengobatan yang dilakukan



d) Memuat observasi harian seorang pasien, juga pengobatan yang diberikan 7. Form. Hasil Pemeriksaan Lab / Rontgen - Form ini dipakai untuk meletakan formulir - formulir hasil pemeriksaan lab / rontgen yang dilakukan pada pasien - Cara meletakkan formulir - formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus ke atas 8. Form. Ringkasan Keluar (Resume) - Resume / Ringkasan dialkuakn pada akhir masa perawatan dan merupakan intisari dari seluruh proses pemecahan masalah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit. - Resume dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban seorang dokter dalam merawat pasien - Selain itu resume atau ringkasan harus dapat dijadikan jawaban untuk bentuk perwujudan transfer of knowladge - Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data sejak wal sampai akhir perawatan - Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam cukup menggunakan rekam medis singkat misalnya untuk kasus - kasus kecelakaan ringan. - Resume harus dibuat singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya - Resume ditulis segera setelah pasien keluar - Resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar (untuk memudahkan dokter melihat) - Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab kematian Tujuan dibuat Resume : a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di RS b. Sebagai bahan penilaian staf medis RS c. Untuk memebuhi permintaan dari badan - badan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan atau data selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi pengadilan, pendidikan dll. d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau dokter yang menerima rujukan e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang



pernah mereka rawat. Isi Resume harus dapat menjawab pertanyaan - pertanyaan sebagai berikut : a. Mengapa pasien masuk RS (pernyataan klinis singkat tentang keluha utama dan riwayat penyakit sekarang) b. Apakah hasil - hasil penting pemeriksaan lab, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif) c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien komplikasi dan konsultasi) d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja) e. Apakah anjuran pengobatan / perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjuan untuk datang lagi) Resume meliputi : a. Identifikasi pasien b. Identifikasi masalah, cara pemecahan masalah dan hasilnya c. Resume memuat risalah secara ringkas yaitu keluhan pasien waktu masuk dan selama perawatan, hasil pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting sejak awal sampai selesai perawatan, penanganan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit dan rencana selanjutnya yang masih perlu dijalankan d. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalah maslaah yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian dokter menangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana yang tepat untuk setiap pasiennya e. Resume juga harus memuat saran - saran, yang merupakan bagian penting dari rencana lanjutan yang disertakan pada resume tadi.



Analisis Rekam Medis Pengisian / pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan, hal tersebut disebabkan : a. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan b. Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan / diinginkan c. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta terburu - buru sehingga tidak terbaca



d. Seorang perawat yang sibuk melayani penggilan pasien menjadi lupa mencatat hal - hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan analisis / pengkajian dari isi rekam medis / pendokumentasian sehingga rekam medis dapat digunakan atau mempunyai nilai guna seperti Administration, Legal aspect, Financial, Reseach, Education, Documentation, Public health, Planing dan Marketing Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien pulang) baik untuk rawat jalan / UGD maupun rawat inap terdapat tiga jenis analisis, yaitu : 1. Analisis Kuantitatif 2. Analisis Kualitatif 3. Analisis Statistik Untuk melakukan analisis tersebut, perekam medis dipercaya untuk melakukan analisa baik kuantitatif, kualitatif maupun statistik serta memberitahu kepada petugas yang mengisi rekam medis apabila ada kekurangan atau inkosistensi yang mengakibatkan rekam menjadi tidak lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat laporan ketidaklengkapan sehingga dapat ditindak lanjuti untuk diatasi agar rekam medis menjadi lengkap. Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis tersebut adalah : a. Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997 c. SE. No. HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS d. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan berkas Rekam Medis Prosedur Kerja / Protap Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu : a. Retrospective Analysis Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini sering dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang b. Concurrent Analysis Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisa dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan / ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan. 1. Analisis Kuantitatif Analisis kuantitatif adlah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis. Jadi analisis kuantitatif menurut penulis dapat disebut juga sebagai analisis



ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien. Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus "tahu" (dapat mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang : a. Jenis formulir yang digunakan b. Jenis formulir yang harus ada c. Orang yang berhak mengisi rekam medis d. Orang yang harus melegalisasi penulisan Tujuan Analisis Kuantitatif 1. Menemukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isis rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenartnya terjadi. 2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pada pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa statistik yang akurat 3. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya 4. Mengetahui hal - hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi Komponen Analisis Kuantitatif 1. Memriksa identifikasi pasien pada setiap lebar RM - Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama), bila ada lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut - Dalam hal ini denan Concurreny Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan dari pada Restrospective Analysis 2. Adanya semua laporan yang penting - Pada komponen ini akan memeriksa laporan - laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada - Laporan yang ada di rekam medis : Laporan umum seperti : lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, observasi klinik, ringkasan penyakit Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil - hasil pemeriksaan lab.



- Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi penting karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap, maka agar lengkap harus dilakukan analisis ketidaklengkapan dengan cara Concurrent, karena kalau dengan aturannya pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam, sehingga rekam medis tersebut tidak dapat dilengkapi lagi atau disebut dengan "Deficiency" 3. Review Autentifikasi - Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap / stempel atau kode seseorang untuk komputerisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada titel / gelar profesional (Dokter, perawat) - Dalam autentifikasi tidak boleh ditandatangani oleh orang lain selain dari penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan si penulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari ... atau telah diperiksa oleh ... atau diketahui oleh ... 4. Review Pencatatan Pada komponen ini akan dilakukan : - Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas - Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan - Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yang salah digaris dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah 2. Analisis Kualitatif Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap Tujuan Analisis Kualitatif : a. Mendukung kualitas Informasi b. Merupakan aktifitas dari Risk management c. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk penagihan d. Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang



e. Kelengkapan Informed Consent sesuai dengan peraturan f. Identifikasi catatan yang tidak konsisten g. Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang Komponen Analisis Kualitatif : a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa c. Review pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada e. Review cara / praktek pencatatan f. Review hal - hal yang berpontensi menyebabkan tuntutan ganti rugi a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa Pada review ini akan memeriksa kekonsistenan Diagnosa diantaranya : 1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat 2) Diagnosa tambahan 3) Preoperative diagnosis 4) Postoperative diagnosis 5) Phatological diagnosis 6) Clinical diagnosis 7) Diagnosis akhir / utama 8) Diagnosis kedua b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa Konsistensi merupakan suatu penyesuaian / kecocokan abatar 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa : - Pada pelayanan rawat inap haisl operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik dan surat pernyataan tindakan harus konsisten, apabila berbeda menunjukkan rekam medis yang buruk - Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan c. Review pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama diarawat dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien Contoh : Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam



medis. d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada Pada komponen ini menganalisis surat persutujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten. e. Review cara / praktek pencatatan Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti : 1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong anatara 2 penulisan, khususnya pada saat emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatanya saja yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati - hati dan lengkap 2) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati - hati dan lengkap 3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatan singkatan yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut 4) Tidak menulis komentar / hal - hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien / kritikan / hinaan 5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di tipp ex f. Review hal - hal yang berpontensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan / berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga



Pengontrolan Rekam Medis Yang Tidak Lengkap Hasil dari analisa kuantitatif dan kualititif secara garis besar adalah : 1. Identifikasi kekurangan yang spesifik 2. Pola / gambaran dari pencatatan yang jelek 3. Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti rugi Pengontrolan Rekam Medis yang tidak lengkap dapat dengan cara : 1. Statistik ketidaklengkapan 2. Pencatatan kekurangan dari rekam medis 3. Penyimpanan rekam medis yang tidak lengkap 4. Final Chart Check 1. Statistik ketidaklengkapan Pengontrolan rekam medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan mengolah data rekam



medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan peringatan untuk memperbaiki pencatatan rekam medis yang lengkap. Statistik ketidaklengkapan dapat dihitung dengan cara Incomplete dan Delinguent Medical Record. a. Incomplete MR Adalah rekam medis dengan kekurangan yang spesifik yang masih dapat dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, dapat dicari dengan cara :



b. Delinguent MR Adalah Rekam Medis yang masih tidak lengkap sesudah melewati batas waktu tersebut, dapat dicari dengan cara :



Sedangkan menurut Depkes dapat dihitung dengan cara : Angka Ketidaklengkapan Catatan Medis (KLPCM) Merupakan salah satu indikator Mutu Kualitas Pelayanan suatu RS, dapat dicari dengan cara :



2. Pencatatan kekurangan dari rekam medis Rumah sakit harus tahu bahwa ada rekam medis yang perlu dilengkapi dan apa saja kekurangannya. Identifikasi ketidaklengkapan dari rekam medis dapat dilakukan dengan cara : a. Membuat catatan kecil dan diletakkan langsung dalam rekam medis atau memberi tanda dengan selotip / stempel di map rekam medis b. Dokter / perawat secara rutin datang ke unit rekam medis c. Rekam medis yang tidak lengkap dikirim ke tempat yang telah ditetapkan atau diletakkan di ruang perawat atau dikirim ke ruangan masing - masing petugas yang akan mengisi ketidaklengkapan (tergantung pada kesepakatan akan dilengkapi dimana), yang pasti rekam medis tidak boleh dibawa keluar RS, karena sewaktu - waktu pasien bisa datang untuk berobat terutama dalam keadaan emergency atau untuk keperluan lain serta untuk mencegah hilangnya rekam medis dan menjamin kerahasiaan rekam medis. 3. Penyimpanan rekam medis yang tidak lengkap



Untuk rekam medis yang belum lengkap atau akan dilengkapi untuk memudahkan mencari maka penyimpanannya dapat dilakukan dengan beberapa alternatif : a. Penyimpanan disatukan dalam file RM permanen b. Dipidah dan diberi nama ruangan / nama petugas yang tidak melengkapi c. Dipisah dan diberi No. RM Keuntungan dan kerugiannya a. Penyimpanan dalam RM permanen menyulitkan untuk mendapatkannya / mencari kembali b. Pemisahan dengan memberi nama ruangan / petugas memudahkan untuk mendapatkan kembali, tetapi sulit bila satu berkas harus dilengkapi oleh banyak petugas yang harus melengkapi c. Pemisahan dengan memberi No. RM merupakan gabungan antara a dan b Proses penyimpanan dan pencarian RM yang tidak lengkap dapat pula dilakukan dengan komputer dengan cara : a. Membuat daftar RM yang tidak lengkap per nama ruangan / petugas yang harus melengkapi b. Membuat daftar lembaran yang tidak lengkap pada setiap RM yang tidak lengkap c. Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per dokter atau per tipe kekurangan atau berdasarkan lamanya D.MR d. Membantu mengetahui lokasi yang tidak lengkap 4. Final Chart Check Sebagai laporan akhir dari ketidaklengkapan atau hasil dari analisis kuantitatif dan kualititatif, berguna untuk merecheck berkas RM yang telah dilengkapi. RM perlu lengkap tepat pada waktunya karena Inc.MR menurunkan kualitas pelayanan kesehatan yang mempengaruhi akreditasi dan kualitas RS. Bila Petugas yang harus melengkapi sudah pindah atau meninggal maka RM tersebut dikategorikan sebagai Inc.MR dan biasanya komite RM mereview dan memberi catatan.



Sistem Penamaan Yaitu tata cara / metode penulisan nama seseorang / pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lainnya serta adanya keseragaman dalam cara penulisan nama, sehingga akan memudahkan dalam mengambil rekam medis di tempat penyimpanan apabila diperlukan sewaktu - waktu. Penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting, yaitu agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan rekam medis. Misalnya kasus tertukarnya bayi, dapat terjadi karena tercantum nama ibunya yang salah pada saat yang sama ada satu atau lebih inu melahirkan. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas penerimaan pasien adalah nama pasien ditulis lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Sehingga penulisan nama akan tertulis dengan beberapa alternatif diantaranya, yaitu : 1. Hanya nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih



2. Nama pasien sendiri dilengkapi nama suami, apabila pasien sudah mempunyai suami 3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah) 4. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga, maka nama keluarga / marga / surname didahulukan dan kemudian diikuti nama pasien tersebut. Dalam penulisan nama pasien maka sebaiknya : 1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan Tujuannya adalah agar penulisan nama dapat terbaca serta penulisan ejaannya sama / seragam sesuai dengn EYD, sehingga akan memudahkan dalam mengindeks serta penyimpanan dan pengambilan kembali KIUP yang disimpan berdasarkan alphabet 2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap ditambah Ny. bagi yang sudah menikah atau Nn. apabila belum menikah Tujuannya adalah agar dapat dengan mudah membedakan status dari pasien perempuan 3. Pencantuman titel, pelengkap (Ny. Nn) selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien Tujuanya adalah untuk mencegah kesalahan dalam mengindeks atau dalam penyimpanan dan pengambilan kembali KIUP yang disimpan berdasarkan alphabet. 4. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien Tujuannya adalah agar ada keseragaman dan kesamaan dalam pelayanan atau menghilangkan diskriminasi dalam pelayanan karena Tuan, Saudara, Bapak tidak menunjukkan status teatpi biasanya hanya sebagai pembedaan status sosial, dan dalam pelayanan tidak akan membedakan status sosial pasien mau kaya atau miskin, bawahan atau atasan sebaiknya pelayanan tetap sama. Cara Penulisan Nama 1. Nama Orang Indonesia a. Nama orang indonesia yang mempunyai nama keluarga Diindeks atau ditulis menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri. Contoh : Nama Diindeks / ditulis Suwito Mangunkusastro Mangunkusastro, Suwito Drajat Dipokusomo Dipokusomo, Drajat b. Nama orang indonesia yang majemuk Diindeks sesuai dengan namanya (tidak ada perubahan) Contoh : Nama Diindeks / ditulis Sutopo Yuwono Sutopo Yuwono



c. Nama orang indonesia yang mempunyai suku, marga Diindeks menurut nama suku dan marga tersebut Contoh : Nama Diindeks / ditulis Erna Nasution Nasution, Erna Anton Harahap Harahap, Anton d. Nama - nama wanita 1) Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayahnya Contoh : Nama Diindeks / ditulis Anna Matovani Matovani, Anna Heny Puspoegoro Puspoegoro, Heny 2) Nama wanita yang sudah bersuami, diindeks dengan nama suaminya Contoh : Nama Diindeks / ditulis Anggi Hartono Hartono, Anggi 3) Wanita dengan status Janda, diindeks sama dengan wanita yang sudah bersuami kecuali sudah menikah kembali mana nama diganti dengan nama suami yang baru. 4) Wanita yang sudah menikah diindeks dengan menambahkan Ny. dalam tanda kurung Contoh : Nama Diindeks / ditulis Anggi Hartono Hartono, Anggi (Ny) 5) Wanita yang belum menikah diindeks dengan menambahkan Nn. dalam tanda kurung Contoh : Nama Diindeks / ditulis Anna Matovani Matovani, Anna (Nn) Heny Puspoegoro Puspoegoro, Heny (Nn) e. Nama bayi Bila seorang bayi yang beru lahir hingga saat mau pulang belum mempunyai nama maka untuk yang muslim wanita diindeks dengan didahului nama ayah kenudian bayi dan binti sedangkan untuk laki - laki memakai bin. Contoh : Nama Ayah Diindeks / ditulis Akasah Akasah, bayi binti Sunarto Sunarto, bayi bin Sedangkan untuk non muslim, maka diindeks dengan nama ayah kemudian bayi Contoh : Nama Ayah Diindeks / ditulis Ritonga Ritonga, bayi



Imanuel



Imanuel, bayi



2. Nama Orang Eropa, Arab, India, Jepang, Thailand Diindeks sama dengan pengindekan nama Indonesia yang mempunyai nama keluarga / marga, yaitu didahului dengan nama keluarga kemudian nama sendiri Contoh : Nama Diindeks / ditulis Robert Kennedy Kennedy, Robert Muhammad bin Gozali Gozali, Muhammad bin Mahatma Gandi Gandi, Mahatma Saburo Kabayashi Kabayashi, Saboru Charoom Rataranatsin Rataranatsin, Charoom 3. Nama Orang Cina, Korea, Vietnam Pada prinsipnya diindeks sama dengan mendahulukan nama keluarga tetapi di Cina, Korea dan Vietnam nama keluarga sudah ditulis dengan mendahulukan nama keluarga nama diindeks sama dengan yang ditulisnya. Contoh : Nama Diindeks / ditulis Tan Po Guan Tan Po Guan Kim Ill Sung Kim Ill Sung Tranh Van Dang Tranh Van Dang 4. Nama Orang Cina Digabung Dengan Nama Eropa Contoh : Nama Diindeks / ditulis Jacky Chan Chan, Jacky Robert Liem Liem, Robert 5. Penulisan Gelar Nama - nama yang diikuti gelar, ditulis / diindeks dengan menuliskan gelar didalam kurung dibelakang nama. Gelar dapat dibedakan menjadi : a. Gelar Kesarjanaan, seperti : Drs, SH, Ir, DR b. Gelar Kepangkatan, seperti : Mayor, Jendral, Direktur, Gubernur c. Gelar Keagamaan, seperti : Pendeta, Pastur, Haji, KH d. Gelar kekeluargaan, sepert : Tn, Nn, Ny Contoh : Nama Diindeks / ditulis Drs. Ir. Ginanjar Kartasasmita Ginanjar Kartasasmita (Drs. Ir.) Andi Lala, SH, MM Andi Lala (SH, MM) Letjen Jatikusomo Jatikusomo (Letjen) Haji Ruslam Ruslam (Haji) 6. Nama Singkatan Nama yang diiringi atau didahului dengan singkatan, tetapi tidak diketahui



kepanjangannya, yang di utamakan adalah nama lengkapnya. Contoh : Nama Diindeks / ditulis A. Mintogoro Mintogoro A. A.S Mardiatmoko Mardiatmoko A.S Akhmad B. Sugianto Sugianto Akhmad B. Drs. Sigit P. Mulyanto Mulyanto Sigit, P. (Drs)



Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan Dalam penerimaan pasien akan menghadapi berbagai kategori pasien, dimana pasien yang datang ke rumah sakit dapat dibedakan ke dalam beberapa kategori yaitu : a) Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit dapat dibedakan menjadi : 1) Pasien yang dapat menunggu - Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian - Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat 2) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat) b) Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1) Pasin baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat 2) Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat c) Kedatangan pasien dapat terjadi karena : 1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit 2) Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesma atau jenis pelayanan kesehatan lainnya 3) Datang atas kemauan sendiri (Dirjen Yanmed, 1996:22) Prosedur penerimaan pasien rawat jalan menurut penjelasan Dirjen Yanmed Depkes (1997:23) yaitu sebagai berikut : 1) Pasien baru Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yag sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi : - Dokter penanggungjawab Poliklinik - Nomor Pasien



- Alamat lengkap - Tempat / Tanggal lahir - Umur - Jenis Kelamin - Status keluarga - Agama - Pekerjaan Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan kartu indeks utama pasien (KIUP). Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : - Pasien boleh langsung pulang - Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas klinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan, kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke TPP - Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain - Pasien harus ke ruang perawatan 2) Pasien lama Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah ditentukan. Pasien ini dapat dibedakan : - Pasien yang datang dengan perjanjian - Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri) Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang dengan kemauan sendiri, setelah mengambil nomor antrian, baru akan mendapat pelayanan di TPP. Pasien perjanjian akan langsung menuju polikliinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas, sedangkan untuk pasien yang datang dengan kemauan sendiri harus menunggu sementara rekam medisnya dipinjam oleh petugas TPP ke bagian rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapatkan pelayanan di poliklinik dimaksud. Untuk lebih jelasnya mengenai prosedur penerimaan pasien rawat jalan dapat dilihat pada bagan alur pasien menurut Dirjen Yanmed Depkes (1996:26) yaitu sebagai berikut :



Berdasarkan bagan alur pasien di atas maka dapat disimpulkan bahwa prosedur penerimaan pasien Rawat Jalan adalah sebagai berikut : 1. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan Baru 1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan memastikan terlebih dahulu apakah pasien pernag berobat di rumah sakit tersebut atau baru pertama kali berobat. Jika pasien baru pertama kali berobat ke rumah sakit tersebut buatkan No. Rekam Medis dengan menggunakan bank nomor dan isikan identitas pasien pada berkas rekam medis dengan meminjam kartu identitas pasien atau dengan mewawancarai pasien (baik langsung maupun idak



langsung) jika pasien tidak membawa atau belum mempunyai kartu identitas. 2) Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana, dan keterangan lain yang ada pada berkas yang harus diisikan (tidak tercantum dalam kartu identitas), 3) Buatkan KIB (Kartu Identitas Berobat), Berikan kepada pasien dan ingatkan untuk selalu membawa Kartu Identitas Berobat setiap kali berobat ke rumah sakit tersebut. Bila Kartu Identitas Berobat sudah diberikan kepada pasien, kemudian pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dituju sampai nama pasien dipanggil. 4) Buatkan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) untuk pasien dan selipkan dalam berkas rekam medis dan diantarkan ke poliklinik yang dituju oleh petugas distribusi. 5) Catat identitas pasien di buku register TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan) 6) Setelah dokter selesai memeriksa dan mengisi setiap point di berkas rekam medis, semua berkas termasuk KIUP dikembalikan dan disimpan di bagian filling (Berkas Rekam Medis disimpan berdasarkan No. RM sedangkan KIUP disimpan berdasarkan Abjad Inisial nama pasien). 2. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan Lama 1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah berobat di rumah sakit tersebut atau belum. Jika pasien sudah pernah berobat sebelumnya, diminta menunjukkan KIBnya oleh petugas, kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam medis yang lama. Apabila KIB pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medis pada komputer atau KIUP. 2) Membuat bon peminjaman dengan mencatat nama dan nomor rekam medis pada tracer atau bon peminjaman kemudian diserahkan kepada pihak filling untuk dicari berkas rekam medisnya (petugas filling mengisi tanggal berkas dipinjam dan nama peminjamnya pada bon peminjaman dan buku ekspedisi) 3) Tanyakan kembali apakah ada perubahan pada data yang lama seperti alamat rumah, no. telp. dan lain - lain, jika ada perubahan tuliskan pada lembar rekam medis yang baru lalu



selipkan di belakang lembar rekam medis yang lama. 4) Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana dan update bagian belakang KIUP. Bila sudah diketahui poliklinik mana yang dituju, pasien membayar jasa pelayanan rawat jalan, KIB dikembalikan, kemudian dipersilahkan menunggu di poliklinik yang di tuju. 5) Catat identitas pasien di buku register TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan) 6) Setelah dokter selesai memeriksa dan mengisi setiap point di berkas rekam medis, semua berkas termasuk KIUP dikembalikan dan disimpan di bagian filling (Berkas Rekam Medis disimpan berdasarkan No. RM sedangkan KIUP disimpan berdasarkan Abjad Inisial nama pasien)(petugas filling mengisi tanggal kembali pada bon peminjaman dan buku ekspedisi). Formulir yang digunakan dalam proses pendaftaran pasien rawat jalan baru dan lama Bank Nomor



Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (bagian depan)



Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (bagian belkang)



KIB (Kartu Identitas Berobat)



KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)



Bagian depan



Bagian belakang



Bon Peminjaman



Buku Ekspedisi



Buku Register Rawat Jalan



Sistem Penjajaran Rekam medis yang disimpan dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 3 cara yaitu : 1. Straight Numeric Filling (Angka Langsung) Yaitu sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem penyimpanan RM dengan mensejajarkan folder RM berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya Contoh : 46-50-23, 46-50-24, 46-50-25 2. Middle Digit Filling System (Angka Tengah) Yaitu sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem penyimpanan RM dengan mensejajarkan folder RM berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis pada 2 angka kelompok tengah. Untuk menjalankan sistem ini terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi sesuai dengan 2 kelompok angka (KA) tengah tersebut. Mulai dari 00; 01; 02 dan seterusnya sampai seksi 99. Contoh : 35 04 02 KA2 KA1 KA3 Seksi 04



Seksi 05



Seksi 80



35-04-01 35-04-02 35-04-03 35-04-04



35-05-98 35-05-99 36-05-00 36-05-01



99-80-98 99-80-99 Seksi 81 00-81-00



35-04-05



36-05-02



00-81-01



3. Terminal Digit Filling System (Angka Akhir) Yaitu sistem penyimpanan RM dengan mensejajarkan folder RM berdasarkan urutan nomor, rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem ini terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut. Mulai dari 00;01;02 dan seterusnya sampai seksi 99. Contoh : 35 04 02 KA3 KA2 KA1



Seksi 02



Seksi 30



Seksi 80



35-04-02 36-04-02 37-04-02 38-04-02 39-04-02



98-05-30 99-05-30 00-06-30 01-06-30 02-06-30



98-99-80 99-99-80 Seksi 81 00-00-81 01-00-81



Kelebihan dan kekurangan dari ketiga sistem penjajaran yaitu :



Melihat penjelasan dari kekurangan dan kelebihan dari setiap sistem penjajaran maka dapat dikatakan bahwa sistem penjajaran dengan angka akhir lebih efektif dan efisien dibandingkan angka langsung atau angka tengah Cara Perubahan Sistem Penjajaran Angka Langsung ke Angka Tengah atau Angka Akhir Perubahan sistem dapat dilakukan dengan cara : a. Tentukan satu tanggal untuk memulai perubahan, sebaiknya awal tahun atau pada saat akan pindah ke ruang penyimpanan yang baru b. Jika perubahan bersamaan dengan perpindahan ruangan maka rekam medis seluruhnya dibawa ke



ruangan baru dan dilakukan : - Menyiapkan tempat penyimpanan dengan pembagian seksi - seksi - Rekam medis disortir kemudian dikelompokkan menurut kelompok angka pertama, kelompok angka kedua dan kelompok angka ketiga - Memasukkan rekam medis sesuai dengan kelompok seksi c. Jika ruangan tidak berubah maka : - Semua rekam medis dikeluarkan - Menyiapkan tempat penyimpanan dengan menata ulang pembatasan sesuai dengan seksi seksi kelompok angka di sistem angka tengah dan akhir - Rekam medis disortir kemudian dikelompokkan menurut kelompok angka pertama, kelompok angka kedua dan kelompok angka ketiga - Memasukkan rekam medis sesuai dengan kelompok seksi