Surat Jasmani Dan Rohani [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA JLN. BANDA ACEH - MEDAN KM.6 TELP. 46334 - 46222 FAX. 46222 BUKET RATA LHOKSEUMA WE- NANGGROE ACEH DARUSSALAM



I



Kode Pos : 24375



Kode RS : 1108015



= SURAT KETERANGAN KESEHATAN = NOMOR: 813/4312/RSUCM/2018



Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada Rumah Sakit Umum Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara, menerangkan : SALMIAGUS



Nama Tempat I Tgl. Lahir



: Tumpok Teungoh, 25 Agustus 1971



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Alamat



: Tumpok Teungoh Kee. Banda Sakti Kota Lhokseumawe



Benar yang namanya tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya dengan basil sebagai berikut : I.



VITAL SIGN Tinggi Badan BeratBadan Kesadaran TensiDar� Nadi . Pemafasan Golongan Darah



: 158 Cm : 57 Kg : Compos mentis : 100/70 mmHg : 74 x/menit : 20 x/menit :0



II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM : - Darah Rutin (Hasil pemeriksaan terlampir)



: Dalam Batas Normal



Pada hari ini telah diperiksa dengan teliti dan berdasarkan kenyataan bahwa yang bersangkutan dinyatakan S E H AT Jasmani dan Rohani untuk :



PERSYARATAN CALON ANGGOTA LEGISLATIF Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini diperbuat dengan berpegang teguh pada sumpah jabatan dan selaku dokter untuk dipergunakan dan seperlunya.



I