Surat Keteranga Ahli Waris Fix [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum SUKARDI dengan disaksikan oleh 2 ( Dua ) Orang Saksi : 1. Nama Pekerjaan Alamat



: H. SUTIYONO,SH : Pensiunan : Jl. Belimbing Raya, RT.011/ RW. 02, Kel. Srondol Wetan



2. Nama Pekerjaan Alamat



: SUKRISMAN : POLRI : Jl. Belimbing Timur Dalam No. 6, RT.011/ RW. 02, Kel. Srondol Wetan



Menerangkan dengan sesungguhnya sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum SUKARDI tempat tinggal yang terakhir di Gg. Belimbing Timur Dalam III RT.011/ RW. 02, Kel. Srondol Wetan , Kec. Banyumanik, Kota Semarang pada tanggal 07 Desember 2013 telah meninggal dunia di Semarang. Dari perkawinan dengan SAMIYEM yang lahir pada tanggal 07-08-1959 telah dilahirkan sebanyak 2 ( Dua ) orang anak yaitu : NAMA



Tgl Lahir



1. ERNA ISMAWATI NINGRUM



2. OKFITA LINDA ANJASARI



Pekerjaan



Alamat



19-03-1982 Karyawan Swasta



Jl.Glintingan RT.02/RW.01, Gedawang, Banyumanik, Semarang. 20-10-1990 Ibu Rumah Tangga Gg. Belimbing Timur Dalam III RT. 11/ RW. 02, Srondol Wetan Banyumanik, Semarang



Bahwa anak tersebut yang masih hidup 2 ( dua ) orang Surat Keterangan ini dibuat untuk Persyaratan pengurusan administrasi bank. Apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak benar akan kami tanggung sendiri tanpa melibatkan pihak lain atau Aparat RT, RW, Lurah dan Camat dan gugur demi hukum. Demikan kami istri dan 2 ( Dua ) orang anak yang masih hidup merupakan Ahli Waris dari Mendiang SUKARDI dan selain daripada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya. Semarang, 23 Desember 2019



Para Ahli Waris Tersebut : 1. Istri : SAMIYEM



1. ................



2. Anak ke 1



: ERNA ISMAWATI NINGRUM



3. Anak ke 2



: OKFITA LINDA ANJASARI



2. .................. 3. .................



Saksi-saksi : Ketua RW 02



Ketua RT 11 RW 02



H. SUTIYONO, SH



SUKRISMAN Mengetahui



Nomor:...........................Tanggal............................ CAMAT BANYUMANIK



Nomor:...........................Tanggal............................ LURAH SRONDOL WETAN,



MARYONO, SH Pembina NIP. 19660131 199308 1 001



ALI AKBAR MASDIQ, S.Sos, MA Pembina NIP. 19630817 199003 N1 012



SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA



Tgl Lahir



1. SAMIYEM



Pekerjaan



Alamat



07-08-1959 Karyawan Swasta



2. ERNA ISMAWATI NINGRUM 3. OKFITA LINDA ANJASARI



Gg. Belimbing Timur Dalam III RT. 11/ RW. 02, Srondol Wetan Banyumanik, Semarang 19-03-1982 Karyawan Swasta Jl.Glintingan RT.02/RW.01, Gedawang, Banyumanik, Semarang. 20-10-1990 Ibu Rumah Tangga Gg. Belimbing Timur Dalam III RT. 11/ RW. 02, Srondol Wetan Banyumanik, Semarang



Selaku Istri dan 2 ( dua ) orang Anak Kandung dari Almarhum SUKARDI yang meninggal pada tanggal 07 Desember 2013 di Semarang. Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa kami tersebut diatas adalah benar-benar selaku istri dan 2 ( Dua ) orang anak kandung dari Almarhum SUKARDI selain yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya. Surat penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak benar akan kami tanggung sendiri tanpa melibatkan pihak lain atau Aparat RT, RW, Lurah dan Camat dan gugur demi hukum. Semarang, 23 Desember 2019



Para Ahli Waris Tersebut : 1. Istri : SAMIYEM



1. ................



2. Anak ke 1



: ERNA ISMAWATI NINGRUM



3. Anak ke 2



: OKFITA LINDA ANJASARI



2. .................. 3. .................



Saksi-saksi : Ketua RW 02



H. SUTIYONO, SH



Ketua RT 11 RW 02



SUKRISMAN