ASKEP - aNAK dIARE [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK



I. Biodata A. Identitas Klien Nama TTL/usia Jenis kelamin Agama Pendidikan Alamat Tanggal masuk Tanggal pengkajian Diagnosa medik Rencana terapi Asal rujukan



: An. KA : 1,3 tahun : laki-laki : Islam :: Jl. Padat karya Komp. Herlina Perkasa : 06 September 2017 : 07 September 2017 : Diare :: IGD RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh



B. Identitas Orang Tua Ibu Nama : Ny. S Usia : 28 Tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pedagang Agama : Islam Alamat : Pekapuran C. Identitas Saudara Kandung No 1.



NAMA An. R



USIA 9 tahun



HUBUNGAN Kaka



STATUS KESEHATAN Sehat



II. Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluhan Utama



: BAB lebih dari 5 kali diserta muntah



Riwayat Keluhan Utama



: Ibu klien mengatakan 4 hari sebelum klien masuk rumah sakit klien mengalami BAB lebih dari 5 kali dengan konsistensi cair disertai muntah. Ibu klien sdh membawa klien berobat kepuskesmas tetapi klien masih mengalami BAB lebih dari 5 kali dengan konsistensi cair.



Kemudian ibu klien membawa klien ke IGD RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh dan dirawat inap diruang alexandri. Keluhan Pada Saat Pengkajian : Ibu klien mengatakan



klien sudah BAB



lebih dari 5 kali dengan konsistensi cair dan muntah 2 kali, ibu klien mengatakan tadi malam klien selalu terbangun saat tidur karena BAB. B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) 1. Prenatal care a. Ibu memeriksakan kehamilannya 2x selama hamil di puskesmas. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu tidak ada, tapi oleh bidan dianjurkan untuk berhati-hati. b. Riwayat terkena radiasi : tidak ada c. Riwayat berat badan selama hamil : penambahan berat badan selama hamil ± 10 kg d. Riwayat Imunisasi TT : tidak ada e. Golongan darah ibu - Golongan darah ayah 2. Natal a. Tempat melahirkan : ruang vk bersalin RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh b. Jenis persalinan : spontan c. Penolong persalinan : bidan d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : Preeklamsi 3. Post natal a. Kondisi bayi : hidup APGAR 10. BBL : 3600 gram, hal lain: panjang - cm b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : tidak cacat. (Untuk semua Usia) 



Klien pernah mengalami penyakit batuk dan pilek







Riwayat kecelakaan : tidak ada







Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada







Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : baik



C. Riwayat Kesehatan Keluarga ¤ Genogram



Ket : : Perempuan : Laki-laki : Laki-laki meninggal : Pasien/klien : Hubungan sedarah : Tinggal satu rumah



III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap) No 1. 2.



3.



Jenis



Waktu



immunisasi



pemberian



BCG



1 bulan



-



-



3,4,5 bulan



-



demam



1,,3,4,5 bulan



-



-



DPT (I,II,III) Polio (I,II,III,IV)



Frekuensi



Reaksi setelah pemberian



Keterangan



4.



Campak



9 bulan



-



-



-



5.



Hepatitis



0-7 hari



-



-



-



IV. Riwayat Tumbuh Kembang a. Pertumbuhan Fisik Berat badan SMRS



: 10 kg



Berat badan saat sakit



: 8 kg



Tinggi badan



: 125 cm.



Waktu tumbuh gigi



: 9 bulan



b. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat Tengkurap



: 3 bulan



Duduk



: 5 bulan



Berdiri



: 9 bulan



Berjalan



: 11 bulan



Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan Bicara pertama kali : 6 bulan dengan menyebutkan : mamamama Berpakaian tanpa bantuan : belum bisa sampai sekarang



V. Riwayat Nutrisi A. Pemberian ASI ASI 1 minggu, kemudian diberikan susu formula, dan mulai diberikan sun pada usia 6 bulan B. Pemberian susu formula : sejak usia anak 2 minggu 1. Alasan pemberian : karena ibu sibuk berjualan 2. Jumlah pemberian : 120 cc / setiap anak lapar 3. Cara pemberian



: memakai dot



Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia (Bulan) 0-1 minggu



Jenis Nutrisi



Lama Pemberian



ASI eksklusif



ASI Sampai umur 1 minggu



2 minggu – sekarang



Susu Formula



Dari umur 2 minggu sampai sekarang



6 bulansekarang



Sun dan bubur



Dari umur 6 bulan sampai sekarang



VI. Riwayat Psikososial Anak tinggal bersama



: Orang tua di : rumah



Lingkungan berada di



: perumahan



Rumah dekat dengan



: TK dan lapangan



Tempat bermain



: ada



Kamar klien



: bersama orang tua



Rumah ada tangga



: Tidak ada



Hubungan antar anggota keluarga:Baik Pengasuh anak



: nenek



VII. Riwayat Spiritual Support sistem dalam keluarga : baik Kegiatan keagamaan



: -



VIII. Reaksi Hospitalisasi A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap Ibu membawa anaknya ke RS karena : anaknya BAB cair lebih dari 5 kali disertai muntah Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Iya Perasaan orang tua saat ini : cemas Orang tua selalu berkunjung ke RS : Iya Yang akan tinggal dengan anak : Ibu klien B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap Anak belum memahami tentang sakit dan rawat inap C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan sebelumnya Ibu klien mengatakan bingung, cemas dan masih kurang paham mengenai penyakit yang diderita anaknya D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan sebelumnya Anak belum memahami mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan sebelumnya.



IX. Aktivitas Sehari-hari -



Nutrisi Kondisi Selera makan



Sebelum Sakit



Saat Sakit



Baik,



Klien selalu merasa haus dan menjadi cepat kenyang



Anak diberikan susu formula setiap lapar atau per 2 jam



Anak diberikan susu formula setiap merasa lapar/per 2 jam



dan diberikan susu formula memakai dot 120 cc/jam.



-



-



Cairan Kondisi 1. Jenis minuman



Sebelum Sakit Air putih, susu formula



Saat Sakit Air putih, susu formula



2. Frekuensi minum



Setiap merasa lapar



Setiap merasa lapar



3. Kebutuhan cairan



Terpenuhi



Terpenuhi



4. Cara pemenuhan



Menyusu diberikan memakai dot



Menyusu memakai dot



Eliminasi (BAB/BAK) Kondisi 1. Tempat pembuangan 2. Frekuensi (waktu)



3. Konsistensi 4. Kesulitan 5. Obat pencahar



-



Sebelum Sakit popok 5 x BAK , 3x BAB, warna feses kadang pucat kadang kuning Feses lunak Tidak ada Tidak ada



Saat Sakit Popok 5x BAK , 6x BAB warna feses kuning cair Tidak ada Tidak ada



Istirahat tidur Kondisi 1. Jam tidur - Siang - Malam 2. Pola tidur 3. Kebiasaan sebelum tidur 4. Kesulitan tidur



Sebelum Sakit 8-10 jam Tidak Teratur Menyusu



Saat Sakit 4-6 jam



Tidak teratur Menyusu



Tidak ada Klien selalu terbangun karena BAB



-



Olah Raga Kondisi 1. Program olah raga 2. Jenis dan frekuensi 3. Kondisi setelah olah raga



-



Sebelum Sakit Tidak ada



Saat Sakit Tidak ada



Sebelum Sakit



Saat Sakit



Personal Hygiene Kondisi 1. Mandi Cara Frekuensi - Alat mandi 2. Cuci rambut



Dibantu orang tua 2 kali sehari



Dibantu oleh orang tua 2 kali sehari



- Frekuensi - Cara 3. Gunting kuku - Frekuensi - Cara 4. Gosok gigi - Frekuensi - Cara 5. Kebersihan dot - Cara - Frekuensi



-



Setiap kali mandi Dibantu orang tua



Setiap kali mandi Dibantu oleh orang tua



1 kali seminggu Didampingi oleh orang tua



1x seminggu didampingi oleh orang tua



Susu tetap diberikan pada anak walau sudah dibuat selama 1-2 jam Dot dicuci dan dibilas dengan air hangat 2x sehari



Susu tetap diberikan pada anak walau sudah dibuat selama 1-2 jam Dot dicuci dan dibilas dengan air hangat 2x sehari



Kondisi 1. Kegiatan sehari-hari



Sebelum Sakit Bermain dan bercanda bersma orang tua dan orangorang disekitarnya



Saat Sakit Klien lebih sering di tempat tidur dan kadang-adang dibawa orang tua untuk jalan-jalan keluar ruangan



2. Pengaturan jadwal harian



Tidak ada



Tidak ada



Bantu Tidak ada



Tidak ada



Aktifitas/Mobilitas Fisik



3. Penggunaan aktifitas



alat



4. Kesulitan pergerakan tubuh



-



Tidak ada



Sulit bergerak karena terpasang infus ditangan kiri



Rekreasi 1. 2. 3. 4.



Kondisi Perasaan saat sekolah Waktu luang Perasaan setelah rekreasi Waktu senggang keluarga



5. Kegiatan hari libur



Sebelum Sakit Klien belum sekolah



Saat Sakit Klien belum sekolah



Bermain



Pasien hanya berada ditempat tidur dan diruang perawatan, sesekali ke luar ruangan



senang Tidak ada rekreasi Tidak ada pengaturan waktu senggang



Tidak ada pengaturan waktu senggang



Lebih sering menghabiskan waktu bersama keluarga



Hanya menghabiskan waktu di rumah sakit



X. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Cukup bersih, tampak lemah Kesadaran : Composmentis Tanda – tanda vital : a. Denyut nadi : 118x / menit b. Suhu : 37,6o C



c. Pernapasan : 44 x/ menit Berat Badan : 8 kg Tinggi Badan : 60 cm A. Kepala Inspeksi Keadaan rambut & Hygiene kepala: Warna rambut



: hitam



Penyebaran



: merata



Mudah rontok



: tidak



Kebersihan rambut



: bersih



Palpasi Benjolan



: tidak ada



Nyeri tekan



: tidak ada



Tekstur rambut



: Halus



B. Muka Inspeksi Simetris / tidak



: Simetris



Bentuk wajah



: Normal



Gerakan abnormal



: Tidak ada



Ekspresi wajah



: Lesu



Palpasi Tidak ada nyeri tekan, benjolan tidak ada C. Mata Inspeksi Pelpebra



: Tidak ada edema



Sclera



: Tidak ikterus



Conjungtiva



: anemis



Pupil



: Isokor, fefleks pupil terhadap cahaya pupil mengecil



Posisi mata



: Simetris



Gerakan bola mata : Normal dapat menggerakan (melihat) ke atas, ke bawah, kesamping kanan dan kiri Lainnya



: Mata cekung



Penutupan kelopak mata: Normal Keadaan bulu mata



: Normal, memiliki bulu mata ,



Keadaan visus



:-



Palpasi Tekanan bola mata



: Tidak ada nyeri



Lainnya



: Mata anak tampak cekung



D. Hidung Inspeksi Posisi hidung



: Simetris



Bentuk hidung



: Normal



Keadaan septum



: Normal



Secret / cairan



: ada, warna putih, encer



E. Telinga Inspeksi Posisi telinga



: Simetris



Ukuran / bentuk telinga



: Normal



Aurikel



: Normal



Lubang telinga



: Bersih



Pemakaian alat bantu



: Tidak ada



Palpasi Nyeri tekan



: Tidak ada



F. Mulut Inspeksi Gigi



:-



Keadaan gigi



:-



Karang gigi / karies



:-



Pemakaian gigi palsu : Gusi



: Berwarna merah muda, tidak ada stomatitis



Lidah



: Berwarna merah muda



Bibir Cianosis / pucat / tidak



: pucat



Basah / kering / pecah



: kering



Mulut berbau / tidak



: Tidak berbau



Kemampuan bicara



: anak belum bisa bicara hanya menybut



mamama



G. Tenggorokan Warna mukosa



:Normal



Nyeri tekan



: Tidak ada



Nyeri menelan



: Tidak ada



H. Leher Inspeksi Kelenjar thyroid



: Tidak nampak pembesaran kelenjar thyroid



Palpasi Kelenjar thyroid



: Tidak teraba kelenjar thyroid



Kaku kuduk



: Tidak terjadi kaku kuduk



Kelenjar limfe



: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe



I. Thorax dan pernapasan Inspeksi Bentuk dada



: normal chest



Irama pernafasan



: Teratur



Pengembangan di waktu bernapas: Normal Tipe pernapasan



: Normal



Palpasi Massa / nyeri



: Tidak ada nyeri



Auskultasi Suara nafas



: Vesikuler



Suara tambahan



: tidak ada



Perkusi



: Sonor



J. Jantung Palpasi Ictus cordis



: Tidak ada



Perkusi Pembesaran jantung : Tidak terjadi pembesaran jantung Auskultasi BJ I



: Bunyi tunggal



BJ II



: Bunyi tunggal



BJ III : Tidak ada Bunyi jantung tambahan K. Abdomen



: Tidak ada



Inspeksi Membuncit



: Tidak ada



Luka



: Tidak ada



Palpasi Hepar



: Normal, tidak ada pembesaran



Lien



: Normal



Nyeri tekan



: Tidak ada nyeri tekan



Auskultasi Peristaltik



: 12 kali/menit



Perkusi Pekak



: Pada Hepar



Lambung



: hipertympani



L. Genetalia dan Anus Terdapat luka lecet dan kemerahan pada genetali dan anus M. Kulit Inspeksi Kulit bayi tampak putih bersih Palpasi Turgor kulit langsung kembali dalam 2 detik, tidak ada nyeri tekan N. Ekstremitas Ekstremitas atas Motorik Pergerakan kanan / kiri



: Tidak terdapat kelainan, terpasang infus di ekstrimitas atas kanan



Pergerakan abnormal



: Tidak ada



Kekuatan otot kanan / kiri



: Tidak terdapat kelainan



Tonus otot kanan / kiri



: Tidak terdapat kelainan



Koordinasi gerak



: Tidak terdapat kelainan



Refleks Biceps kanan / kiri



: Normal



Triceps kanan / kiri



: Normal



Sensori Nyeri



: Pasien dapat merasakan nyeri



Rangsang suhu



: Pasien dapat merasakaan sensasi dingin maupun panas



Rasa raba



: Tidak terdapat kelainan



Ekstremitas bawah Motorik Gaya berjalan



: Normal



Kekuatan kanan / kiri



: Tidak terdapat kelainan



Tonus otot kanan / kiri



: Tidak terdapat kelainan



Refleks KPR kanan / kiri



: Normal



APR kanan / kiri



: Normal



Babinsky kanan / kiri



: Normal



Sensori Nyeri



: Pasien dapat merasakan nyeri



Rangsang suhu



:Pasien



dapat



merasakaan



sensasi



maupun panas Rasa raba



: Tidak terdapat kelainan



Data lain



:-



O. Saraf Neurologi 1. Saraf – saraf cranial - Nervus I (Olfactorius) : penciuman : tidak terkaji - Nervus II (Opticus) : Penglihatan



: tidak dikaji



- Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens) Konstriksi pupil



: Normal



Gerakan kelopak mata: Normal Pergerakan bola mata : Normal Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal -



Nervus V (Trigeminus) Sensibilitas / sensori : Normal



-



Refleks dagu



: Normal



Refleks cornea



: Normal



Nervus VII (Facialis) Gerakan mimik



: Normal



Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Normal -



Nervus VIII (Acusticus) Fungsi pendengaran



: klien menoleh saat dipanggil



dingin



-



Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) Refleks menelan : Normal, dilihat dari klien lahap menyu pada ibunya Refleks muntah



: Normal, pada saat dimasukkan tounge spatel ke dalam mulut dan ditekan pada pangkal lidah terjadi refleks muntah



Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal Suara -



: Normal, sesuai dengan usia



Nervus XI (Assesorius) Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan



: Dapat menggerakkan



kepala ke



kanan dan



ke kiri Mengangkat bahu -



: Dapat mengangkat bahu



Nervus XII (Hypoglossus) Deviasi lidah : Tidak terdapat gangguan pada lidah, pada saat diminta menjulurkan lidah Tanda – tanda perangsangan selaput otak Kaku kuduk



: Tidak terdapat kelainan



Kernig Sign



: Tidak terdapat kelainan



Refleks Brudzinski



: Tidak terdapat kelainan



Refleks Lasegu



: Tidak terdapat kelainan



XI. Rencana Tindakan Operasi Hingga saat ini tidak ada rencana tindakan operasi untuk klien XII. Pemeriksaan Penunjang Laboraturium



XIII.



Terapi Saat Ini Nama Obat



Komposisi



Ranger laktat



Mmol/100ml Na = 130-140, K= 4-5, Ca = 23, Cl = 109 – 110, Basa = 28 – 30 meq/l Kemasan 500, 1000 ml



Ondasetr on



Golongan Obat



Indikasi/ Kontaindikasi Indikasi : Pengganti cairan dan kalori.



Dosis



Cara Pemberian



10 tpm



Intravena



2x2 mg jika perlu



Intravena



Kontra Indikasi : Sindroma malabsorpsi glukosa-galaktosa, koma diabetikum. Antiemetik



Indikasi : mual dan muntah akibat kemoterapi dan radioterapi, pencegahan mual dan muntah pasca operasi.



Antrain



Per 2 ml metamizole Na 500 mg



Analgesik dan antiinflamasi



Kontraindikasi: hipersensitivitas, sindroma perpanjangan interval QT bawaan. Indikasi: - Meredakan nyeri, pasca operasi dan nyeri kolik. Kontraindikasi: - Hamil, laktasi, tekanan darah sistolik