ASKEP GADAR PNEUMONIA - Ida Ayu Putu Apsari Dewi (0072) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.W DENGAN PNEUMONIA+DM+HIPOXIA DI RUANG IGD RUMAH SAKIT TK.II UDAYANA TANGGAL 2 MARET 2021



OLEH : IDA AYU PUTU APSARI DEWI NIM. P07120320072 NERS B



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2021



KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563 Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Mahasiswa



: Ida Ayu Putu Apsari Dewi



NIM



: P07120320072



A. PENGKAJIAN Identitas Pasien Nama



: Tn.W



Umur



: 54 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pekerjaan



: PNS



Agama



: Hindu



Tanggal Masuk RS



: 2 Maret 2021



Alasan Masuk : Pasien mengeluh sesak napas sejak jumat 24/2/2021, demam dirasakan sejak sabtu 1/3/2021, makan minum menurun, dan lemas Diagnosa Medis



: Pneumonia+DM+Hipoxia



Initial survey: A (alertness) : √ V (verbal)



:



P (pain)



:



U (unrespons) : Warna triase :



P1



P2



P3



P4



P5



SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL 1. Keadaan jalan nafas Tingkat kesadaran



: compos mentis



Pernafasan



: dispnea



Upaya bernafas



: ada upaya napas



Benda asing di jalan nafas: tidak ada Bunyi nafas



: vesikuler



Hembusan nafas



: terasa



2. Diagnosa Keperawatan 3. Intervensi / Implementasi 4. Evaluasi -



BREATHING 1. Fungsi pernafasan Jenis Pernafasan



: spontan



Frekwensi Pernafasan



: 22x/menit



Retraksi Otot bantu nafas : Ada Kelainan dinding thoraks : simetris, tidak ada perlukaan ataupun jejas Bunyi nafas



: Vesikuler



Hembusan nafas



: terasa



2. Diagnosa Keperawatan Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas 3. Intervensi / Implementasi a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) b. Monitor bunyi napas tambahan c. Posisikan semi-fowler atau fowler d. Berikan oksigen, jika perlu e. Monitor saturasi oksigen f. Kolaborasi pemberian obat



4. Evaluasi S: Pasien mengatakan masih terasa sesak, dan lemas O: Pasien nampak sesak, terpasang NRM 10 lpm, tidak terdapat suara napas tambahan, pasien nampak dalam posisi semifowler, RR : 22x/menit, saturasi setelah diberikan O2 93x/menit A: Pola napas tidak efektif P : Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) Monitor bunyi napas tambahan Berikan oksigen Monitor saturasi oksigen



CIRCULATION 1. Keadaan sirkulasi Tingkat kesadaran



: compos mentis



Perdarahan (internal/eksternal)



: tidak ada



Kapilari Refill



: < 2 detik



Tekanan darah



: 110/70 mmHg



Nadi radial/carotis



: teraba 90x/menit



Akral perifer



: teraba hangat : 36,70C



Suhu 2. DiagnosaKeperawatan



3. Intervensi / Implementasi 4. Evaluasi DISABILITY 1. Pemeriksaan Neurologis: GCS : E4V5M6



: 15



Reflex fisiologis



:+



+



+



+



Reflex patologis



: tidak ada



Kekuatan otot



: 555 555 555 555



2. Diagnosa Keperawatan 3. Intervensi / Implementasi 4. Evaluasi -



PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER (Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD) 1. RIWAYAT KESEHATAN a. RKD Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun. b. RKS Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak jumat 19/2/2021 dirasakan terus menerus, lemas, demam sejak sabtu 20/2/2021, nafsu makan minum pasien berkurang. Pasien mengatakan tidak ada batuk, pilek. c. RKK Pasien mengatakan dikeluarganya tidak pernah ada yang mengalami seperti yang pasien alami sekarang. Keluarga pasien juga mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun menular seperti TBC, DM, Hipertensi dan lain-lain



2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA Tidak ada 3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE) a. Kepala Kulit kepala



: Bentuk kepala normachepali dan simetris, penyebaran rambut merata, tidak terdapat lesi atau kelainan pada tulang kepala, ubun-ubun menutup , rambut berwarna uban



Mata



: Isokor, reflek pupil (+/+), konjungtiva tidak anemis, sclera berwarna putih



Telinga



: Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan, ketajaman pendengaran baik.



Hidung



: Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta tidak terdapat pernafasan cuping hidung



Mulut dan gigi



: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan. Keadaan gusi dan gigi cukup bersih, lidah tidak kotor dan pada orofaring tidak terdapat peradangan dan pembesaran tonsil.



Wajah



: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit sawo matang tidak ikterik dan sianosis : Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 90 x/menit.



b. Leher



c. Dada/ thoraks Paru-paru Inspeksi



Palpasi



: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat jejas, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan. Irama pernafasan dengan frekuensi 22 x/menit. : vesikuler



Perkusi



: sonor



Auskultasi



: tidak ada suara napas tambahan



Jantung Inspeksi



: ictus cordis tidak nampak



Palpasi



: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis sinistra



Auskultasi



: bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-).



d. Abdomen Inspeksi



: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen



Palpasi ascites tidak ada



: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda



Perkusi



: suara abdomen timpani



Auskultasi



: terdengar bising usus 10x/menit



e. Pelvis Inspeksi



: tidak ada benjolan



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan



f. Perineum dan rektum : tidak terkaji g. Genitalia



: tidak terkaji



h. Ekstremitas



i.



Status sirkulasi



: Nadi brakialis teraba 90x/menit, CRT < 2 detik, akral hangat



Keadaan injury



: tidak ada



Neurologis Fungsi sensorik



: baik



Fungsi motorik



: baik



4. HASIL LABORATORIUM HB : 10.2 g/dL (L) WBC : 12.14 103/uL (H) Hematokrit : 33.8 % (L) PLT : 298 103/uL SGPT : 24 u/L SGOT : 57 u/L (H) Glukosa sewaktu: 265 mg/dL (H) Rapid antigen : Negatif 5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 6. TERAPI DOKTER a. IVFD RL 20 tpm b. Levemir 3x6u c. Levofloxacin 750/24 jam d. Molekflu 1 tab/8 jam (oral) e. Syrup vestein 1C/8 jam (oral) f. Syrup Lasal expektorant 1C/8 jam



B. ANALISIS DATA Data focus DS: Pasien mengeluh sesak napas, lemas DO: - Pasien nampak sesak - Pasien nampak gelisah - Terdapat penggunaan otot bantu pernapasan - Hasil pemeriksaan TTV TD : 110/70 mmHg Nadi : 90x/menit RR : 22x/menit S : 36,80C SpO2 : 90-91%



Analisis



Masalah



Etiologi (virus, bakteri, mokoplasma, protozoa)



Pola Nafas Tidak Efektif



Droplet terhirup, masuk pada alveoli Reaksi peradangan PMN (leukosit & makrofag meningkat) Konsolidasi-penumpukkan eksudat di alveoli Gangguan difusi O2 BGA abnormal Konfusi, iritabilitas, dispneu, Pola Nafas Tidak Efektif



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan pasien mengeluh sesak, pasien nampak gelisah, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 90x/menit, RR : 22x/menit, S : 36,80C, SpO2 : 90-91%



D. RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSIS



NO.



TUJUAN



INTERVENSI



RASIONAL



KEPERAWATAN 1



Pola napas tidak



Setelah



efektif berhubungan intervensi dengan hambatan



dilakukan Manajemen



Jalan



Napas



keperawatan(I.01011)



selama 1 x 4 maka polaObservasi:



upaya napas ditandai napas membaik dengan  Monitor



pola



dengan pasien



kriteria hasil:



(frekuensi,



mengeluh sesak,



Pola napas L.01004



usaha napas)



pasien nampak



 Dispnea menurun (5)  Monitor



gelisah, terdapat



 Penggunaan



napas 1. Mengetahui pola



kedalaman, bunyi



napas pasien



napas 2. Mengetahui



otot



tambahan (mis. gurgling,



apakah ada



penggunaan otot



bantu napas menurun



mengi, wheezing, ronchi



bunyi napas



bantu pernapasan,



(5)



kering)



tambahan



TD : 110/70 mmHg,  Frekuensi Nadi : 90x/menit, RR : 22x/menit, S : 36,80C, SpO2 : 9091%



membaik (5)  Kedalaman membaik (5)



napas □ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) napasTerapeutik: □ Pertahankan



kepatenan



jalan napas dengan headtilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servical)  Posisikan semi-fowler atau fowler oksigen,



lebih nyaman 4. Untuk



 Berikan minum hangat



 Berikan perlu



3. Membuat pasien



jika



memberikan rasa nyaman kepada pasien



Edukasi:



□ Anjurkan asupan cairan 5. Membantu 2000 ml/hari, jika tidak



pasien supaya



kontraindikasi



sesaknya



□ Ajarkan



tehnik



batuk



efektif Kolaborasi: □ Kolaborasi



pemberian



bronkodilator, ekspektoran, jika perlu



mukolitik,



berkurang



Pemantauan



Respirasi



I.01014 Tindakan: Observasi:  Monitor frekuensi, irama, 6. Mengetahui pola kedalam dan upaya napas



napas pasien



□ Monitor kemampuan batuk efektif □ Monitor adanya produksi sputum  Monitor saturasi oksigen



7. Memantau



□ Monitor AGD



saturasi oksigen



□ Monitor x-ray thoraks



pasien



E. PELAKSANAAN No.



Tgl/ Jam



Implementasi



Respon



1



2 /3/2021 Mengkaji keadaan umum pasien Pukul 16.25 WITA



DS: Pasien mengatakan sesak dan lemas DO: - Pasien nampak sesak - Pasien nampak gelisah - Terdapat penggunaan otot bantu pernapasan - Hasil pemeriksaan TTV TD : 110/70 mmHg Nadi : 90x/menit RR : 22x/menit S : 36,80C SpO2 : 90-91%



2



2/3/2021 -Memposisikan pasien semi fowler Pukul -Memonitor bunyi napas tambahan 16.30 WITA



DS: Pasien mengatakan lebih nyaman dalam posisi semi fowler DO : Tidak terdapat bunyi napas tambahan



3



2/3/2021 Melakukan pemeriksaan laboratorium dan Pukul pemeriksaan diagnostik (thorax) 17.00 WITA



DS: Pasien mengatakan bersedia DO: Pasien nampak kooperatif



4



2/3/2021 Memberikan terapi oksigen NRM 10 lpm Pukul 17.30 WITA



DS: Pasien mengatakan bersedia DO: Pasien nampak lebih tenang



5



2/3/2021 Melakukan tindakan delegatif pemasangan DS: Pukul infus Pasien mengatakan bersedia 17.45 DO: WITA Terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm



6



2/3/2021 Memberikan minum hangat Pukul 18.30 WITA



DS: Pasien mengatakan bersedia DO : Pasien nampak menghabiskan ½ gelas



Paraf



7



2/3/2021 Mengkaji keadaan umum pasien Pukul 19.45 WIT A



DS: Pasien mengatakan sesaknya berkurang, masih lemas DO: - Pasien nampak masih sesak - Pasien nampak lebih tenang - Penggunaan otot bantu pernapasan berkurang - Hasil pemeriksaan TTV TD : 110/80 mmHg Nadi : 88x/menit RR : 22x/menit S : 36,70C SpO2 : 93%



F. EVALUASI No. 1



Tgl / Jam 2/3/2021 Pukul 19.45 WITA



Catatan Perkembangan (SOAP) S Pasien mengatakan sesaknya berkurang, masih lemas O: -



Pasien nampak masih sesak



-



Pasien nampak lebih tenang



-



Penggunaan otot bantu pernapasan berkurang



-



Hasil pemeriksaan TTV TD : 110/80 mmHg Nadi : 88x/menit RR : 22x/menit S : 36,70C SpO2 : 93%



A: Pola napas tidak efektif P: Lanjutkan intervensi -



Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)



-



Monitor bunyi napas tambahan



-



Berikan oksigen



-



Monitor saturasi oksigen



-



Kolaboratif pemberian terapi obat



Paraf



RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN INFORMASI



√ √



MRS Dipulangkan Pulang paksa Meninggal Minggat



KETERANGAN Di Ruang : Ngurah rai [ √] Foto Rontgen : 1 lembar [√] Laboratorium: 3 lembar [ ] EKG : lembar [√ ] Obat-obatan : [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen [ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal / / [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa Dinyatakan meninggal pukul . WITA Dinyatakan minggat pukul . WITA Nama dan tanda tangan perawat pengkaji



(Ida Ayu Putu Apsari Dewi)