Asuhan Keperawatan Plasenta Akreta [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PLASENTA AKRETA



MAKALAH



oleh Kelompok 16



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2016



1



ASUHAN KEPERAWATAN PLASENTA AKRETA



MAKALAH diajukan sebagai pemenuhan tugas mata kuliah Keperawatan Medikal dengandosen pengampu Ns. Ratna Sari.H, S.Kep., M.Kep



oleh Lisnawati



NIM 142310101033



Verina Sari Rahmadiar



NIM 142310101068



Koyyimatus Solehah



NIM 142310101146



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2016



1



KATA PENGANTAR



Segala puji syukur bagi Tuhan Yang Maha Esa atas kehadirat dan segala rahmat serta karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Plasenta Akreta” tepat pada waktunya. Makalah ini disusun guna melengkapi dan memenuhi tugas kelompok mata kuliah Keperawatan Maternitas yang telah diberikan oleh dosen pembimbing dan penanggung jawab mata kuliah. Dalam penyusunan makalah ini, penulis banyak mendapatkan hambatan. Namun, dengan bantuan dari berbagai pihak, taantangan dan hambatan tersebut dapat teratasi. Oleh karena itu, penulis mengucapakn terimakasih yang sebesarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini, Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari bentuk penyusunan maupun materinya. Kritik konstruktif dari pembaca sangat penulis harapkan untuk penyempurnaan makalah selanjutnya. Sekian semoga adanya makalah ini dapat memberikan manfaat kepada kita sekalian.



Jember, 11 September 2016 Penulis



2



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL..........................................................................................i KATA PENGANTAR.........................................................................................ii DAFTAR ISI.......................................................................................................iii BAB 1. PENDAHULUAN.................................................................................1 1.1 Latar Belakang...............................................................................................1 1.2 Rumusan masalah..........................................................................................2 1.3 Tujuan............................................................................................................2 BAB 2. Tinjauan Teori.......................................................................................3 2.1 Pengertian......................................................................................................3 2.2 Epidemiologi..................................................................................................3 2.3 Etiologi...........................................................................................................3 2.4 Tanda dan Gejala............................................................................................4 2.5 Patofisiologi...................................................................................................4 2.6 Komplikasi & Prognosis................................................................................5 2.7 Pengobatan & Pencegahan.............................................................................5 2.8 Penatalaksanaan.............................................................................................6 2.9 Pathway..........................................................................................................9 BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN................................................................10 3.1 Pengkajian .....................................................................................................10 3.2 Pemeriksaan Fisik..........................................................................................11 3.3 Analisis Data..................................................................................................13 3.4 Diagnosa........................................................................................................14 3.5 Intervensi........................................................................................................15 3.6 Implementasi..................................................................................................18 3.7 Evaluasi..........................................................................................................20 BAB 5. PENUTUPAN........................................................................................22 4.1 Kesimpulan....................................................................................................22 4.2 Saran .............................................................................................................22 DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................23



3



BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Istilah plasenta akreta digunakan untuk menggambarkan setiap jenis dari implantasi yang melekat terlalu erat secara abnormal ke dalam dinding uterus yang diakibatkan karena tidak adanya desidua basalis secara parsial atau total dan gangguan perkembangan lapisan fibrinoid (membran Nitabuch). Pada plasenta akreta, vili korialis menanamkan diri lebih dalam ke dinding rahim. Sedangkan pada plasenta normal menanamkan diri sampai ke batas lapisan otot rahim.



Dilihat dari beberapa



dekade terakhir, insiden plasenta akreta, inkreta dan perkreta telah meningkat. Peningkatan ini terjadi karena bertambahnya angka pelahiran caesar. S e c a r a k l i n i s , p l a s e n t a akreta menjadi masalah saat persalinan ketika plasenta tidak sepenuhnya terpisah dari rahim dan diikuti oleh perdarahan obstetrik yang masif menyebabkan h i s t e r e k t o m i , repair pada cidera ureter, kandung kemih, usus, atau struktur neurovaskular, sindrom gangguan pernapasan dewasa, reaksi transfusi akut, ketidakseimbangan elektrolit, dan gagal ginjal. Hilangnya darah rata-rata persalinan pada wanita dengan plasenta akreta adalah 3000-5000 ml. Sebanyak 90% pasien dengan plasenta akreta membutuhkan transfusi darah. Berdasarkan data dari American college of obstetricians and gynecologist memperkirakan bahwa plasenta akreta timbul sebagai komplikasi dari 1:2500 kelahiran. Dari ulasan Stafford dan Belfort (2008) melaporkan insiden sekitar 1:2500 yang terjadi pada tahun 1980an, 1:535 terjadi pada tahun 2002, 1:210 terjadi pada tahun 2006. Selama beberapa waktu, kondisi tersebut telah menjadi penyebab utama perdarahan post partum yang tidak terkendali sehingga memerlukan histerektomi peripartum darurat. Berbagai bentuk plasenta akreta merupakan penyebab dari kematian ibu akibat perdarahan tersebut. Plasenta akreta menyebabkan 7%-10% dari kasus kematian ibu di dunia.



1



1 . 2 Tujuan 1.2.1 Mengetahui pengertian plasenta akreta 1.2.2 mengetahui epidemiologi dari kasus plasenta akreta 1.2.3 mengetahui etiologi plasenta akreta 1.2.4 mengetahui tanda dan gejala plasenta akreta 1.2.5 mengetahui patofisiologi dan pathways plasenta akreta 1.2.6 mengetahui komplikasi dan prognosis plasenta akreta 1.2.7 mengetahui pengobatan dan atau pencegahan plasenta akreta 1.2.8 mengetahui penatalaksanaan plasenta akreta 1.2.9 mengetahui asuhan keperawatan plasenta akreta 1.3 Implikasi Keperawatan Bagi seluruh tenaga kesehatan khususnya perawat, manfaat dari mempelajari dan memahami konsep dasar keperawatan dengan pasien plasenta akreta yaitu untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan bagi pasien dan masyarakat.



2



BAB 2. TINJAUAN TEORI 2.1 Pengertian Plasenta akreta adalah tertahanya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir (Prawirohardjo,2007). Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium (menembus desidua basalis). Plasenta akreta adalah plasenta yang melekat secara abnormal pada uterus, dimana villi korionik berhubungan langsung dengan miometrium tanpa desidua diantaranya. Desidua endometrium merupakan barier atau sawar untuk mencegah invasi villi plasenta ke miometrium uterus. Pada plasenta akreta, tidak terdapat desidua basalis atau perkembangan tidak sempurna dari lapisan fibrinoid. 2.2 Epidemiologi Insiden plasenta akreta telah meningkat dan tampaknya berbanding lurus dengan tingkat kelahiran SC yang meningkat. Insiden plasenta akreta paling sering terjadi pada wanita yang memiliki riwayat SC sebelumnya.Wu et al. telah melaporkan kejadian plasenta akreta sebagai 1 dari 533 kehamilan untuk periode 1982-2002 di Amerika. Hal ini meningkat dari laporan sebelumnya, yang berkisar 1 dari 4.027 kehamilan pada tahun 1970, meningkat menjadi 1 dalam 2.510 kehamilan pada tahun 1980. Clarke et al menemukan bahwa terdapatnya plasenta previa pada seorang wanita hamil memiliki kemungkinan sebesar 24% dengan plasenta akreta pada wanita yang memiliki riwayat satu kali SC sebelumnya, 67% pada wanita yang memiliki riwayat tiga kali SC sebelumnya. 2.3 Etiologi Plasenta akreta berkaitan dengan tingginya kadar alpha-fetoprotein dan ketidaknormalan kondisi di dalam lapisan rahim. Meskipun begitu, penyebab pasti plasenta akreta belum diketahui secara pasti.Sebenarnya risiko seorang wanita terkena plasenta akreta bisa terus meningkat tiap kali dirinya hamil, terlebih lagi jika berusia di atas 35 tahun. Selain itu, kasus plasenta akreta juga banyak ditemukan pada wanita yang sebelumnya melakukan operasi rahim, termasuk



3



operasi caesar. Selain kondisi di atas, risiko untuk terkena plasenta akreta juga tinggi apabila seorang wanita: a. Memiliki posisi plasenta pada bagian bawah rahim ketika hamil. b. Menderita plasenta previa (plasenta menutupi sebagian atau seluruh dinding rahim). c. Menderita fibroid rahim submukosa (rahim tumbuh menonjol ke dalam rongga rahim). d. Memiliki jaringan parut atau kelainan pada endometrium (dinding rahim bagian dalam). 2.4 Tanda dan Gejala 1. Plasenta gagal terlepas setelah 30 menit setelah bayi lahir 2. Perdarahan hebat bisa terjadi bergantung pada bagian plasenta yang terkena 3. Histerektomi cesarian Pada kala III persalinan, plasenta belum lepas setelah 30 menit dan perdarahan banyak. Plasenta akreta dapat menimbulkan terjadinya perdarahan obsterik



yang



masif,



sehingga



dapat



menimbulkan



komplikasi



seperti



dissaminated intravascular coagulopathy (DIC) yakni suatu kelaina yang jarang terjadi dan pada DIC terjadi pembentukan bekuan darah yang sangat banyak dan dapat terjadi perdarahan di seluruh tubuh yang kemudian bisa menyebabkan terjadinya syok, kegagalan organ dan kematian. Memerlukan tindakan histerektomi, cedera operasi pada ureter, kandung kemih, dan organ visera lainnya, adult respiratory distress syndrome, gagal ginjal, hingga kematian. Jumlah darah yang hilang saat persalinan pada wanita dengan plasenta akreta ratarata 3000 – 5000 ml. Dibeberapa senter, plasenta akreta menjadi penyebab utama dilakukannya histerektomi cesarian. 2.5 Patofisiologi Plasenta akreta diketahui terjadi karena tidak terdapat lapisan spongiosa dari desidua. Benurschke dan Kaufmann menjelaskan bahwa kondisi ini adalah konsekuensi dari kegagalan rekonstruksi endometrium atau desidua basalis setelah proses penyembuhan luka insisi SC. Secara histologis biasanya tampak sebagai gambaran trofoblas yang menginvasi miometrium tanpa keterlibatan desidua. Hal ini menjadi masalah saat proses persalinan dimana plasenta tidak akan terlepas dan akan terjadi perdarahan masif.



4



2.6 Komplikasi dan Prognosis Komplikasi plasenta akreta banyak dan mencakup kerusakan pada organ-organ lokal, perdarahan pasca operasi, emboli air ketuban, DIC, transfusi darah, sindrom gangguan pernapasan akut, tromboemboli pasca operasi, morbiditas karena infeksi, kegagalan multi sistem organ, dan kematian. Selain itu, . komplikasi yang bisa terjadi akibat plasenta akreta seperti keguguran dan kelahiran prematur. Terlebih lagi jika pendarahan yang dialami terlihat parah, dissaminated intravascular coagulopathy memerlukan tindakan histerektomi, cedera operasi pada ureter, kandung kemih, dan organ visera lainnya, adult respiratory distress syndrome, gagal ginjal, hingga kematian.



Jumlah darah yang hilang saat



persalinan pada wanita dengan plasenta akreta rata-rata 3000– 5000ml. Dibeberapa senter, plasenta akreta menjadi penyebab utama dilakukannya histerektomi cesarian. Komplikasi dari plasenta akreta seperti emboli paru atau tersumbatnya arteri paru-paru oleh gumpanan darah, infeksi, dan masalah pada kehamilan berikutnya (meliputi plasenta akreta yang kambuh, kelahiran prematur, dan keguguran) juga bisa terjadi apabila masih ada bagian plasenta yang melekat di dinding rahim. Komplikasi genital, saluran kemih yang umum dan termasuk cystotomy pada sekitar 15% kasus dan cidera ureter sekitar 2% kasus. Oleh karena itu diagnosis prenatal yang akurat sangat penting untuk meminimalkan risiko ini. 2.7 Pengobatan dan atau Pencegahan Tindakan yang dapat di lakukan pada pasien plasenta akreta yaitu dengan melepaskan secara manual. Pada plasenta akreta yang parsialis dapat dilepaskan secara manual tetapi plasenta akreta kompleks tidak boleh dilepaskan secara manual karena usaha ini dapat menimbulkan perforasi dinding rahim.



2.8 Penatalaksanaan



5



Penatalaksanaan keparawatan yang dapat dilakukan antara lain : 1. Mengindentifikasi plasenta akreta pada klien .petugas harus waspasa terhadap status risiki klien. 2. Membantu dengan terapi dan intervensi yang cepat. Untuk itu siapkan D&C (dilatasi dan Kuretasi )atau histerektomi. 3. Memberi dukungan fisik dan emosional 4. Memberi penyuluhan klien dan keluarga Plasenta akreta idealnya diterapi dengan histerektomi total perabdominal. Sebagai tambahan, sebagai konsensus universal beranggapan bahwa plasenta sebaiknya dibiarkan pada tempatnya, usaha untuk melepaskan plasenta sering mengakibatkan perdarahan masif. Akan tetapi, dokter harus menyadari bahwa plasenta akreta yang bersifat fokal dapat terjadi dan tidak membutuhkan terapi yang agresif. Operasi plasenta akreta lebih baik dilakukan secara elektif dengan persiapan



yang



baik



dibandingkan



dengan



operasi



darurat.



Terminasi



kehamilandirencanakan pada usia kehamilan 36-37 minggu, setalah dilakukan pemeriksaankematangan paru dengan amniosintesis. Jika amniosintesis gagal menunjukkan paru-paru telah matang, jika pasienstabil bisa dilakukan persalinan pada usia kehamilan 38 minggu, atau lebih cepat, jika pasien perdarahan atau sudah dalam proses persalinan.Penelitian yang membandingkan histerektomi peripartum yang emergensidan elektif menemukan bahwa wanita dengan histerektomi emergensi memilikiangka perdarahan intraoperatif



yang



lebih



tinggi,



yang



menyebabkan



terjadinyahipotensi



intraoperatif, dan lebih membutuhkan transfusi dibandingkan wanita yang melakukan histerektomi obstetrik elektif. Pencegahan komplikasi idealnya membutuhkan pendekatan multi disipliner. Pasien sebaiknya dikonsul sebelum operasi dan disediakan darah untuk persiapan transfusi. Walaupun persalinan yang direncanakan merupakan pilihan terbaik,namun harus dibuat perencanaan akan kemungkinana adanya persalinan emergensi jika dibutuhkan. Hal yang penting bahwa persalinan dilakukan oleh dokter kandungan yang berpengalaman dengan spesialis bedah lainnya seperti urolog, dan spesialis onkologi ginekologi jika tersedia. Penting untuk meminimalkan jumlah perdarahan dan



6



yakin bahwa perdarahan yang terjadi diganti secara benar dan adekuat karena perdarahan yang terjadi



sering



dalam



jumlah



yang



banyak,



penggantian



dengan



packed red blood cells, beresiko menimbulkan disseminated intravascular coagulopathy. Oleh karenanya faktor koagulasi harus diberikan secara adekuat dan cepat. Transfusi darah segar dan penggunaan sel darah yang disimpan sebelumnya dapat mengurangi kebutuhan transfusi dengan menggunakan donor lainnya. Beberapa senter melakukan hemodilusi normovolemik akut untuk mengurangi kebutuhan darah. Anastesi regional menunjukkan lebih aman didalammanajemen plasenta akreta. Oklusi balon kateter dan embolisasi oklusi balon kateter atau embolisasi pembuluh darah pelvik menurunkan aliran darah ke rahim dan berpotensi mengurangi perdarahan dan memungkinkan melakukan operasi lebih mudah, lebih terkontrol, dan mengurangi perdarahan masif. Dua cara yang berbeda telah dideskripsikan. Cara pertama, preoperatif dilakukan pemasangan balon kateter untuk menyumbat arteri iliaka interna.Kateter ini diinflasi setelah bayi lahir, dan dikontrol selama opersi berlangsung dan dideflasikan setelah operasi selesai. Cara lainnya kateter dengan atau tanpa balon diletakkan preoperasi pada arteri iliaka interna, dan embolisasi pembuluh darah dilakukan setelah bayi lahir dan sebelum dilakukannya histerektomi. a. Penanganan tanpa Histerektomi Histerektomi



menyebabkan



hilangnya



fertilitas



seseorang,



dan



dihubungkan dengan morbiditas dan kemungkinan mortalitas, termasuk cedera operasi, menyebabkan distorsi jaringan dan terkadang membutuhkan transfusi darah. Untuk meminimalkan komplikasi ini dan menjaga fertilitas seseorang, saat ini beberapa orang lebih senang untuk mempertahankan unterus dan mencegah histerektomi. Umumnya pada kasus ini, plasenta dibiarkan in situ dan tidak diambil pada saat dilepas. Prosedur tambahan meliputi embolisasi pembuluh darah iliaka interna. Terapi dengan methotreksat, reseksi segmen uterus yang terlibat, penggunaan jahitan kompresi uterus, dan penjahitan plasental bed . Wanita yang akan memilih penanganan konservatif harus diberi penjelasan secara intensif bahwa hasil akhirnya tidak dapat diprediksi dan memiliki resiko



7



komplikasi yang cukup tinggi termasuk kematian. Hal ini memungkinkan dimasa mendatang penanganan konservatif memegang peranan penting didalam penanganan



plasenta



akreta.



Akan



tetapi, pada saat ini



pilihan ini



tidak direkomendasikan sebagai terapi utama. b. Terapi Methotreksat Methotreksat, antagonis folat, telah direkomendasikan untuk penanganan plasenta akreta. Methotreksat bekerja terutama dalam memcegah secara cepat dalam pembelahan sel dan efektif mencegah proliferasi trofoblas. Akan tetapi pada saat ini beberapa berpendapat bahwa setelah bayi lahir, plasenta tidak lagi membelah dan pemberian methotreksat tidak berguna. c. Invasi ke Kandung kemih Kandung



kemih



merupakan



organ



ekstrauterin



yang



paling



sering terinvasipada plasenta perkreta. Invasi pada kandung kemih berhubungan denganpeningkatan morbiditas. Washecka dan Behling melakukan metaanalisis pada 54 kasus plasenta perkreta dengan invasi ke kandung kemih. Mereka menemukan gejala hematuria sebelum persalinan hanya terjadi pada 17 kasus (31%).



Walaupun



sistoskopi



telah



dilakukan



pada



12



pasien,



tetapi



tidak membantu didalam menegakkan diagnosis. Dalam 33% kasus, diagnosis telah ditegakkan prenatal denga ultrasonografi atau MRI. Morbiditas maternal sangat tinggi, dengan 39 komplikasi urologik. Meliputi laserasi kandung kemih (26%), fistula traktus urinarius (13%), gross hematuria (9%), ureteral transaction (6%),dan mengecilnya kapasitas kandung kemih (4%). Parsial sistektomi dilakukanpada 24 kasus (44%). Dimana terjadi tiga kematian ibu (5,6%) dan 14 kematian bayi (25,9%). Penanganan pasien dengan invasi ke kandung kemih membutuhkan perencanaan perioperative dan sebaiknya melibatkan ahli uroginekologik, urolog,dan onkolog ginekologik. Sistoskopi preoperative dan penempatan stent ureter dapat dijadikan alat untuk mengidentifikasi ureter, sehingga mengurangi resiko kerusakan atau cedera ureter. Invasi pada kandung kemih kadang membutuhkan reseksi kandung kemih dan terkadang uretere. Sistostomi intensif dapat membantu untuk mengidentifikasi seberapa jauh invasi ke kandung kemih dan lokasi dari ureter.



8



2.9 Pathway PATHWAYS FAKTOR RESIKO: Jaringan desidua basalis dan nitabuch



1. Usia >35 tahun 2. Sebelumnya pernah SC 3. Posisi plasenta pada bagian bawah rahimsaat hamil 4. Memiliki jaringan parut/ kelainan endometrium



Plasenta tertekan



Resiko infeksi



Tidak terbentuk sempurna



Uterus kontraksi



Penetrasi plasenta menembus



Nyeri akut Kekuranga n volume cairan



Desidua terkelupas dan sisa di miometrium



Kehilangan volume cairan aktif



Decidua neonetrial junction/miometri



Pembuluh darah plasenta



Hematoma pada desidua basalis Kehilangan vaskular yang berlebihan



PLASENTA AKRETA Perdarahan



vagina Ansieta s 9



Kurang pengetahuan



Resiko infeksi



BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN Kasus Ny. Y berusia 37 tahun datang ke rumah sakit telah melahirkan anak keduanya dengan jenis kelamin perempuan. Namun sampai sekarang, plasentanya masih sulit dilepas walaupun telah dibantu oleh penolong persalinan. Berdasarkan hasil dari pemeriksaan, didapatkan TD 130/90 mmHg, RR 20x/m, N 90x/m, S 37 derajat celcius. Selain itu, kontraksi uterus berkurang, klien juga kehilangan banyak darah sekitar 420 cc, Hb turun (