Comstock 1 [PDF]

Citation preview

Formulir Asupan Makanan Rumah Sakit/Comstock No Identitas Nama responden Jenis Kelamin Umur Hari ke/tanggal



: : Mrs. M :Perempuan : 36 Tahun : 20 April 2011



RS Klas perawatan Jenis Diet Bentuk makanan



: Sanglah :III :TKTP :Biasa



% Yang dihabiskan Waktu Makan



Nama Masakan



Berat (gr)



Lontong Sayur tumis Rendang



80



Energi (kal) 144



20



14,6



1,36



40



82



7,2



Lontong Pepes ayam Soup



50



90



1,7



80



241,6



14,56



60



47,1



1,5



120



216



4,08



30



33,9



5,1



870 2132,34 40,80



64,52 85,72 75,26



0% Pagi



Zat gizi yang dikonsumsi



5%



25%



50%



75%



100%



Protein (gr) 2,72



Selingan Siang



Selingan



Malam







Nasi Ikan bb tomat







Selingan TOTAL ASUPAN ZAT GIZI STANDAR RUMAH SAKIT % ASUPAN ZAT GIZI Keterangan Habis:



Tidak Habis: