19 0 26 KB
Nama No RM Tanggal lahir Ruang Diet
: : : : :
FORMULIR COMSTOCK
Jenis Makanan Tanggal :
Makanan Pokok : Lauk hewani : Lauk nabati : Sayur : Buah : Snack : Jus/Teh/Susu : Makanan sebaiknya segera dimakan, selambat-lambatnya dimakan 1 jam setelah disajikan. Terima kasih. Membawa makanan dari luar Ada / Ket : Bagian yang diarsir = sisa makan pasien
Tidak
Koordinator Validasi Data