Form Comstock [PDF]

Citation preview

Form Sisa Makanan Skala Comstock



Nama Pasien



:



No. Rekamedik



:



Jenis Kelamin



:



Umur



:



SKALA PENGUKURAN Waktu



Jenis



Makan



Makanan



0%



25%



50%



75%



95%



100%



(0)



(1)



(2)



(3)



(4)



(5)



M.Pokok L.Hewani Pagi



L.Nabati Sayur



M.Pokok L.Hewani Siang



L.Nabati Sayur



M.Pokok L.Hewani Malam



L.Nabati Sayur



Keterangan : 0 : Dikonsumsi Seluruhnya (Habis Dimakan)



3 : Tersisa ¾ Porsi



1 : Tersisa ¼ Porsi



4: Dikonsumsi Sedikit



2 : Tersisa ½ Porsi



5: Makanan Utuh