![001 Pedoman Pengorganisasian Komite PMKP Marina 090715 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/001-pedoman-pengorganisasian-komite-pmkp-marina-090715.jpg)
7 0 322 KB
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM GMIM BETHESDA TOMOHON
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
Jl. RAYA TOMOHON 95441, PROPINSI SULAWESI UTARA Telp. (0431) 351024-354033, Fax (0431) 352721, Kotak Pos : 10 Tomohon 95441
DAFTAR ISI Daftar Isi Surat Keputusan tentang Pedoman Pengorganisasian Komite PMKP RS. Bethesda
i – ii iii – vi
GMIM Tomohon BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Ruang Lingkup D. Batasan Operasional E. Landasan Hukum BAB II. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT A. Sejarah Singkat Pendirian RS. Bethesda GMIM Tomohon B. Sejarah Kepemimpinan C. Letak Geografis RS. D. Jenis Pelayanan BAB III. FALSAFAH VISI MISI TUJUAN NILAI DAN MOTO RUMAH SAKIT A. Visi B. Misi C. Moto D. Falsafah E. Tujuan F. Nilai – nilai G. Profil Karyawan BAB IV. STRUKTUR ORGANISASI RS BAB V. GAMBARAN UMUM KOMITE PMKP A. Tugas Pokok Komite PMKP B. Fungsi Komite PMKP C. Lingkup Layanan
1–3 1 1 2 2 3 4–8 4 5 6 6–8 8 – 10 8 9 9 9 9 9 10 10 11 – 12 11 11 12
BAB VI. BAB VII. A. B. C. D. E. F.
12 13 – 19 13 15 16 17 18 19
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP URAIAN JABATAN Ketua I Ketua 2 Sekretaris Penanggung Jawab Keselamatan Pasiesn Penanggung Jawab PPI Penanggung Jawab Mutu Bagian
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
BAB VIII. A. B. BAB IX. A. B. C. BAB X. BAB XI. BAB XII. A. B. C. BAB XIII.
TATA HUBUNGAN KERJA Tata Hubungan Kerja dengan Internal Tata Hubungan Kerja dengan Eksternal POLA DAN KUALIFIKASI KETENAGAAN KEPERAWATAN Kualifikasi SDM Distribusi Ketenagaan Pola Ketenagaan PENILAIAN KINERJA SDM KEGIATAN ORIENTASI PERTEMUAN BIDANG KEPERAWATAN Pedoman Umum Rapat di Komite PMKP Rapat yang Diadakan dan diikuti oleh Komite PMKP Pembuatan Notula Rapat PELAPORAN
21 – 24 21 24 24 – 26 24 25 25 26 26 – 27 28 – 31 28 28 30 31
KEPUTUSAN DIREKTUR RS. BETHESDA GMIM TOMOHON NOMOR : …………………………………. TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS. BETHESDA GMIM TOMOHON DIREKTUR RS. BETHESDA GMIM TOMOHON Menimbang
: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pengorganisasian dan pelayanan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Bethesda GMIM Tomohon, maka diperlukan penyelenggaraan
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
Pengorganisasian dan Pelayanan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang bermutu tinggi; b. bahwa agar pelayanan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Bethesda GMIM Tomohon dapat terlaksana dengan baik, maka perlu adanya kebijakan Direktur sebagai landasan bagi penyelenggaraan Pengorganisasian dan Pelayanan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS. Bethesda GMIM Tomohon c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS. Bethesda GMIM Tomohon; Mengingat
: 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 1438/MenKes/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
No.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/MenKes/Per/VIII/2011 tahun 2013 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994; 6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), DepKes, 2008 7. Surat Keputusan Pengurus Yayasan GMIM Medika: ...............tentang pengangkatan direktur.......................... MEMUTUSKAN: Menetapkan
: KEPUTUSAN DIREKTUR RSU GMIM BETHESDA TOMOHON NOMOR : tentang PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU GMIM BETHESDA TOMOHON
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
Pertama
: Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Bethesda GMIM Tomohon yang dimaksud dalam keputusan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
Kedua
: Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Bethesda GMIM Tomohon dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada;
Ketiga
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya sampai ada keputusan lain yang mengaturnya lebih lanjut;
Keempat
: Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya; Ditetapkan di : Pada tanggal : Direktur,
Tomohon 16 Oktober 2016
dr. Franky Kambey, M.Kes
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
BAB I PENDAHULUAN I.A.
LATAR BELAKANG Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien , keluarga maupun masyarakat. Di satu sisi Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit adalah ibarat dua sisi mata uang yang tak terpisahkan. Apabila kita berbicara tentang mutu rumah sakit, maka otomatis mencakup keselamatan pasien didalamnya, demikian juga sebaliknya. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal yang mudah. Untuk itu rumah sakit perlu membuat system manajemen mutu yang terorganisir dan didukung oleh seluruh civitas hospitalia. Untuk itu di RS. Bethesda GMIM Tomohon perlu dibentuk suatu komite yang memfasilitasi system manajemen mutu biar berjalan dengan baik dalam hal ini dibentuklah Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ( komite PMKP ). Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya kesamaan pengertian dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara – cara penerapannya. Sebagaimana layaknya sebuah organisasi, Komite PMKP juga perlu diorganisasi dengan baik sesuai fungsi dan perannya sehingga dapat mendukung berlangsungnya sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien di RS Bethesda GMIM Tomohon. Untuk kepentingan itulah Pedoman Pengorganisasian PMKP ini disusun.
I.B.
TUJUAN PEDOMAN Pedoman ini di susun sebagai acuan bagi Komite PMKP dalam fungsinya membantu Direktur RS. Bethesda GMIM Tomohon mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan tujuan : 1.
Tercapainya satu pengertian yang sama dalam upaya peningkatan mutu dan
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
keselamatan pasien 2.
Sebagai panduan dalam melaksanakan tugasnya sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3.
Menciptakan tata hubungan antara Komite PMKP dengan Direktur
dan
semua pihak / bagian / instalasi terkait. 4.
Mengatur koordinasi antara Komite PMKP dengan Direktur dan bagian / instalasi serta antar anggota Komite PMKP.
5.
Melaksanaan pencatatan dan pelaporan yang baik guna mendukung upaya peningkatan mutu yang berkesinambungan.
6.
Adanya dukungan dari pimpinan dan seluruh civitas hospitalia
I.C. RUANG LINGKUP Pedoman Organisasi ini berisi tentang pengaturan Komite PMKP dalam menggunakan sumber daya yang ada sehinggan dapat melaksanakan tugas dan fungsinya dengan baik. Pedoman ini berisi tentang: 1.
Struktur Organisasi, Uraian Tugas Komite PMKP.
2.
Tata Hubungan Kerja Komite PMKP dengan Direktur dan semua pihak / bagian / instalasi di RS Bethesda GMIM Tomohon
3.
Kualifikasi Anggota Komite PMKP
4.
Orientasi di Komite PMKP
5.
Ketentuan Rapat dan Koordinasi Komite PMKP
6.
Pencatatan dan Pelaporan hasil kerja Komite PMKP
I.D. BATASAN OPERASIONAL 1.
Komite PMKP adalah sebuah tim yang dibentuk oleh Direktur yang bertugas memfasilitasi pengelolaan sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien di RS Bethesda GMIM Tomohon
2.
Anggota Komite PMKP terdiri atas beberapa macam profesi dari beberapa bagian / instalasi yang mewakili semua proses pelayanan yang ada di RS Bethesda GMIM Tomohon.
3.
Komite PMKP menjalankan fungsinya sebagai:
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
a.
Fasilitator yaitu memfasilitasi setiap gugus tugas untuk membuat sasaran mutu, mengukur pencapaiannya, mengevaluasi dan melaporkan hasilnya.
b.
Monitoring yaitu melakukan pemantauan jalannya program peningkatan mutu, pencaiapaian target sasaran mutu.
c.
Validasi yaitu melakukan uji validitas terhadap hasil pencapaian sasaran mutu yang sudah dilaporkan dan akan dipublikasikan.
d.
Evaluasi yaitu dengan membandingkan hasil capaian sasaran mutu dengan target atau standar yang sudah ditetapkan baik secara internal ataupun eksternal.
e.
Analisis yaitu mengkaji lebih dalam terhadap sasaran mutu yang tidak tercapai atau bermasalah dengan mencari penyebab masalah dan solusi yang mungkin dilakukan sebagai tindakan perbaikan atau pencegahan.
f. 4.
Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Komite PMKP tidak secara langsung membawahi bagian / instalasi
dalam
pengelolaan mutu, namun sebatas memfasilitasi, memonitor dan mengevaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien di bagian / instalasi dan peningkatan mutu serta kepuasan pelanggan secara umum di RS. Bethesda GMIM Tomohon. I.E.
LANDASAN HUKUM 1.
Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2.
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
3.
Sistem Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien – PERSI
4.
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), DepKes,2008
5.
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
6.
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
II.A. SEJARAH SINGKAT PENDIRIAN RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Pada tahun 1948 muncul gagasan untuk mendirikan rumah sakit Kristen oleh pekerja Zending di Semarang yaitu Zr.N.G.de Jongdan Dr. P. H. Van Eyk. lalu dibentuk panitia pendirian klinik bersalin dengan ketua Dr. R. Soehardi Hadipranowo; Th 1949 Zr.A.J.Heidema dari gereja Kristen Nederland datang akan memimpin klinik yang akan dibentuk tanggal 19 Januari 1950 diresmikan KLINIK BERSALIN PANTI WILASA yang mengandung arti Rumah SIH KAMIRAHAN. Klinik ini dibawah pengawasan Dr. Thio Kee Tiong pada akhir 1950 ada 13 tempat tidur dan karyawan 18 orang; Kedatangan Dr. G. J . Dreckmeier pada bulan Januari 1952 memperkuat tim klinik bersalin Panti Wilasa Zr. A . J . Heidema adalah satu – satunya bidan yang bersalin diklinik tersebut dengan dibantu 3 orang lainnya. Sedangkan ibu Soemakno bertindak sebagai tenaga penginjil. Pada bulan Januari 1952 datanglah Dr. G.J Dreckmeier yang sebelum perang memimpin RS. Zending di Magelang. Selama 5 tahun beliau membangun ruangan baru sehingga Panti Wilasa menjadi Rumah Sakit Bersalin dan Rumah sakit kanak – kanak. Tahun 1953 didirikan sebuah asrama untuk menampung tenaga perawat yang jumlahnya semakin banyak. Tahun 1956 dibuka lembaga pendidikan untuk mendidik pembantu bidan. Dalam tahun yang sama datanglah Dr . J . Bol dari Purwodadi Grobogan yang memusatkan perhatiannya pada biro konsultasi dan poliklinik kanak- kanak. Dr. G. J. Dreckmeier kemudian pindah ke Parakan karena dibutuhkan di RS Kristen Ngesti Waluyo. Pada bulan Januari 1959 datanglah Dr. J Bouma dari Nederland. Namun tak lama kemudian di tahun 1964 beliau berangkat ke Nederland untuk memperdalam ilmunya. Tahun 1965 Dr. J. Bol juga harus kembali ke negaranya, maka tugas di poliklinik kanak – kanak dan pengawasannya dilakukan oleh Dr. David Pr dan Dr. Oei Kiem Hien. Dalam waktu itu Dr Oei pergi ke negeri Belanda untuk studi. Pada tahun tersebut ibu J.T.de Jong datang dari Nederland menjadi ibu asrama. Pada bulan September 1966 Dr . A.Hoogerwerf MD.PhD datang di Semarang bekerja siang dan malam selama 7 tahun di Panti Wilasa “Dr Cipto” sebagai pekerja klinis bagian persalinan dengan bidan – bidan Repi, Sutomo, Prapto dan Darminah. Selain itu sebagai pengajar pendidikan bidan teori, praktek, juga merencanakan dan melaksanakan proyek pembangunan Panti Wilasa baru / Citarum. Dr A.Hoogerwerf MD.PhD dan Dr. Oei Kiem Hien sebagai wakil bersama dengan
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
Ir. Setiyawan dan Bp. Probosusanto( a/n pengurus ) dan pelaksana Bp. Kho Kha Giem. Dibentuk komisi pembangunan untuk mencari dana bantuan dari Zending gereja Gereformeerd di Nederland ( dan ICCO ). Pada tahun 1969 Dr A.Hoogerwerf MD.PhD pergi kenegeri Belanda selama 4 bulan untuk mencari dana pembangunan Panti Wilasa yang baru. Dr .A. Hoogerwerf MD.PhD bekerja sampai tahun 1973 setelah pembukaan RS. Panti Wilasa Citarum. Pada tahun 1969 Dr.Thio Kee Tiong memimpin Rumah bersalin Panti Wilasa, namun beberapa waktu kemudian digantikan oleh Dr. Buditjahaja Kandu. Tahun 1969 – 1973 Dr. B. Kandu memimpin RS bersalin dan Anak Panti Wilasa. Tanggal 19 November 1969 dilaksanakan peletakkan batu pertama komplek Panti Wilasa baru yang berlokasi di jalan Citarum no. 98 Semarang oleh Bapak Wikota Dati II Kodya Semarang dengan bantuan dana dari pemerintah kerajaan Belanda. Tanggal 28 november 1973 Dr. Mangkureno Sadijo memimpin kompleks Panti Wilasa di jalan Dr. Cipto 50 yang rencananya akan digunakan untuk bagian penyakit dalam dan bedah serta balai pengobatan umum, sedangkan ditahun yang sama gedung baru di kompleks Citarum diresmikan sebagai RS. Panti Wilasa I yang menangani bagian kebidanan / penyakit kandungan dan penyakit anak; Tanggal 19 Januari 1974 merupakan satu bersejarah karena pada saat itu pelayanan di kompleks jalan Dr. Cipto diresmikan menjadi RS. Umum Panti Wilasa. Pada tanggal 1 November 1978 ada pemisahan RS Panti Wilasa di kompleks Jl Dr . Cipto no 50 menjadi RS. Panti Wilasa II, sedangkan kompleks RS. di Jl Citarum menjadi RS. Panti Wilasa I; II.B. SEJARAH KEPEMIMPINAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pada tahun 1985 – 1988 dipimpin oleh Dr. Guno Samekto; Pada tahun 1988 – 1991 dipimpin oleh Dr. Suharjo; Pada tahun 1991 – 1994 dipimpin oleh Dr. M. Haryanto; Pada tahun 1994 – 1997 dipimpin oleh Dr. Sri Kadarsih Subroto, MM; Pada tahun 1997 – 2001 dipimpin oleh Dr . Sri Kadarsih Subroto, MM; Pada tahun 2001 sampai akhir tahun 2003 masih dipimpin oleh Dr Sri Kadarsih
7.
Subroto, MM; Pada awal januari 2004 – 31 Januari 2014 dipimpin oleh Dr. Yoseph Chandra, M.Kes;
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
8.
Pada tanggal 1 Februari 2014 sampai sekarang dipimpin oleh Dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes;
II.C. LETAK GEOGRAFIS RS Letak Rumah Sakit Tipe RS Luas Tanah Luas bangunan Jumalh Tempat tidur
: Jalan Dr. Cipto No. 50 Semarang Jawa Tenggah :C : + 6.000 m 2 : + 7.500 m 2 : 165
Pemilik / pengelola
: Yakkum
II.D. JENIS PELAYANAN 1. Instalasi Gawat Darurat 2. Instalasi Rawat Jalan a. Klinik Umum b. Klinik Gigi c. Klinik Spesialis c.1. Spesialis Penyakit Dalam c.2. Spesialis Jantung Pembuluh Darah c.3. Spesialis Bedah c.3.1. Bedah Umum c.3.2. Bedah Orthopaedi c.3.3. Bedah Tumor c.3.4. Bedah Digestive c.3.5. Bedah Urologi c.3.6. Bedah Mulut c.4. Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan c.5. Spesialis Kesehatan Anak c.6. Spesialis THT c.7. Spesialis Mata c.8. Spesialis Kulit dan Kelamin c.9. Spesialis Syaraf c.10. Spesialis Asma dan Paru
d. e. f. g. h. i. 3.
Klinik Ibu Hamil dan Anak Sehat (KIA)
Klinik Keluarga Berencana Klinik Akupuntur/Terapi Zona Klinik Konsultasi Gizi Klinik Rematik Klinik Rehabilitasi Medik
Instalasi Rawat Inap a. Ruang Alpha b. Ruang Betha
: Pelayanan Keperawatan Medikal Bedah : Pelayanan Pelayanan Keperawatan Bedah
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
c. d. e. f. g. h.
Ruang Gamma Ruang Etha Ruang Familia Ruang Gracia Ruang Helsa Perinatologi
: Pelayanan Keperawatan Anak + Medikal Bedah : Pelayanan Keperawatan Medikal : Pelayanan Keperawatan Medikal Bedah : Pelayanan Keperawatan Medikal Bedah : Pelayanan Keperawatan Maternitas : Pelayanan Keperawatan Bayi Resiko Tinggi
4.
Unit Khusus a. Instalasi Bedah Sentral b. Instalasi Rawat Intensif c. Instalasi Rawat Bersalin d. Hemodialisa
5.
Instalasi Penunjang Medis a. Instalasi Farmasi b. Instalasi Laboratorium c. Instalasi Radiologi d. Instalasi Rehabilitasi Medis e. Rekam Medik f. Sanitasi
6.
Kapasitas Tempat Tidur NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11
KAMAR VIP Utama A Utama B Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Khusus Isolasi IRIN Perinatologi NICU TOTAL
JUMLAH 3 14 22 6 47 51 3 3 8 7 1 165
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
BAB III FALSAFAH VISI MISI TUJUAN NILAI DAN MOTO RUMAH SAKIT III.A. VISI “ RUMAH SAKIT BERMUTU PILIHAN MASYARAKAT “ RS bermutu
: sebagai rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan medis, keperawatan dan penunjang secara professional untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat;
RS pilihan masyarakat
: sebagai rumah yang mampu menjadi rujukan masyarakat yang memiliki pelayanan berkualitas, penuh cinta kasih yang tulus, hangat dan bersahabat;
III.B. MISI 1.
Meningkatkan nilai bagi stake holder;
2.
Menciptakan pengalaman bagi pelanggan;
3.
Meningkatkan sistem pelayanan;
4.
Meningkatkan kualitas SDM;
5.
Budaya cinta kasih dan bertanggung jawab sosial;
III.C. MOTO “CARE WITH LOVE QUALITY FIRST” Melayani dengan cinta kasih mengutamakan kualitas pelayanan; III.D. FALSAFAH 1. Setiap pasien adalah sesama yaitu ciptaan Allah yang harus dikasihi melalui pelayanan kesehatan yang berkualitas secara professional dengan hati tulus, 2.
hangat dan bersahabat; Pelayanan kesehatan diberikan secara holistic dalam bentuk kerjasamna yang dinamis dan sinergis dari seluruh civitas hospitalia RS . Panti Wilasa “ Dr . Cipto “;
III.E. TUJUAN
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
Mewujudkan kasih kepada sesama melalui pelayanan kesehatan yang berkualitas untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal; III.F. NILAI – NILAI 1.
Kasih yang nyata dalam pelayanan;
2.
Kebersamaan yang dinamis dan sinergis;
3.
Kualitas pelayanan yang optimal;
III.G. PROFIL KARYAWAN PEDULI terhadap kebutuhan konsumen dan rekan kerja WELAS ASIH dalam setiap tugas dan pelayanan DOA menjadi nafas dalam kehidupan pribadi dan pekerjaan CEKATAN dalam menjalankan tugas pekerjaan
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
BAB V GAMBARAN UMUM KOMITE PMKP Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan salah satu dari Komite yang ada di RS Bethesda GMIM Tomohon. Komite PMKP dibentuk oleh Direktur dan bertanggung jawab terhadap Direktur RS Bethesda GMIM Tomohon. Dalam menjalankan tugasnya Komite PMKP berpedoman pada Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, Pedoman Organisasi dan Pedoman pelayanan Komite PMKP serta Rencana
Kerja
dan
Program
peningkatan
mutu
&
keselamatan
pasien
RS. Bethesda GMIM Tomohon yang disusun setiap tahun. V.A. TUGAS POKOK KOMITE PMKP 1.
Menyusun Program peningkatan Mutu RS Bethesda GMIM Tomohon
2.
Memfasilitasi penyusunan Sasaran Mutu semua bagian / instalasi
3.
Memfasilitasi penyusunan Program Peningkatan Mutu bagian / instalasi
4.
Melaksanakan Validasi hasil sasaran mutu
5.
Melaksanakan Monitoring sasaran mutu dan program peningkatan mutu
6.
Mengkomunikasikan hasil pemantauan sasaran mutu dan program peningkatan mutu ke semua pihak
7.
Menyelenggarakan rapat evaluasi sasaran mutu
8.
Mamfasilitasi pelatihan-pelatihan terkait sistem manajemen mutu
9.
Membuat laporan validasi dan monitoring sasaran mutu
10.
Membuat laporan evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
11.
Membuat laporan hasil tinjauan manajemen
V.B. FUNGSI KOMITE PMKP Membantu Direktur dalam : 1.
Perencanaan Peningkatan Mutu RS Bethesda GMIM Tomohon
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
2.
Pemantauan
terhadap
efektifitas
program
peningkatan
mutu
RS. Bethesda GMIM Tomohon. 3.
Memberikan
saran
dan
rekomendasi
terkait
upaya
perbaikan
mutu
RS. Bethesda GMIM Tomohon. V.C. LINGKUP LAYANAN 1.
Memfasilitasi Penyusunan Sasaran Mutu seluruh bagian / instalasi
2.
Melakukan Validasi terhadap data perhitungan Pencapaian indikator Mutu
3.
Melakukan Monitoring terhadap Pencapaian Sasaran Mutu dan indicator mutu
4.
Melakukan Benchmarking internal dan eksternal
5.
Menfasilitasi terlaksananya Rapat Tinjauan Manjemen
6.
Menginformasikan pencapain sarmut dan hasil peningkatan mutu kepada pihak yang berkepentingan
7.
Melakukan Audit Mutu Internal melalui pencapaian sasaran mutu
8.
Menindaklanjuti laporan insiden yang terjadi di RS Betehsda GMIM Tomohon
9.
Mengkoordinasikan pelaksanaan Tindakan Perbaikan (RCA )
10.
Mengkoordinasikan pelaksanaan Tindakan Pencegahan (FMEA)
11.
Mengevaluasi kegiatan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
12.
Melakukan Rapat Koordinasi internal Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB VI STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP Ketua I Ketua II Sekretaris
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
PJ Keselamatan Pasien
PJ PPI
BAB VII URAIAN JABATAN VII.A. KETUA 1
PJ K3
PJ Mutu Bagian
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
Jabatan Tugas Pokok Kualifikasi 1 Menyusun standar kerja KMKP
Ketua Komite PMKP Uraian Tugas Pendidikan Minimal S1/ Dokter/ Apoteker 1. Menyusun & mengusulkan Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pengalaman 2. Punya pengalaman dalam kepanitiaan atau Pasien, Pedoman Organisasi dan Pedoman Pelayanan mutu Komite keselamatan pasien. PMKP 3. Pernah menjabat sebagai kepala bagian instalasi 2. Membuat Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) /dan form minimal 3 tahun yang berkaitan dengan aktivitas Komite PMKP. Pelatihan Sistem manajemen mutu,Mutu AuditKomite Mutu Internal, 3. Membuat dan mengusulkan Sasaran PMKP Standar Akreditasi/ JCI, Manajemen 4. Menyusun program kerja komite PMKP Risiko, BSC dan pelatihan yang terkait.pelaksanaan tugas semua anggota 2 Mengkoordin 1. Membagi tugaslain dan mengatur Ketrampilan Mengelola Timwork/ Pokja, mengelola konflik, asi tugas di Komite PMKP. menerapkan manajemen risiko Komite PMKP 2. Memimpin rapat Komite PMKP 3. Menyetujui pelaksanaan kegiatan dari Koordinator monitoring, Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab atas kepatuhan terhadap Kebijakan, Pedoman, Validasi dan prosedur Hasil mutu Monitoring dan keselamatan pasien. 3 Mengkomunik 1. standar Mengkomunikasikan Sasaran Mutu kepada Direktur 2. Bertanggungjawab atas berjalan dan tercapainya Rencana kerja setiap 3 bulan asi kan hasil Anggaran Komite PMKP. Mengkomunikasikan hasil evaluasi sasaran mutu dan evaluasi kerja Komite 2. dan 3. Bertanggung jawab atas pencapaian Tujuandibahas dan Sasaran program peningkatan mutu yang sudah dalam Mutu Rapat PMKP ke Komite PMKP. Tinjauan Manajemen kepada bagian setiap 3 bulan. semua pihak 4. Bertanggung keakuratan semua mutu, hasil laporan 3. Menyiapkan jawab laporanterhadap hasil evaluasi sasaran program terkait Komite PMKP. peningkatan mutu dan hasil Rapat Tinjauan Manajemen untuk 5. Bertanggungjawab terhadap Yakkum proses setiap pemantauan dilaporkan kepada Pengurus 3 bulan. sasaran mutu sakitKomite (meliputi 4 Memimpin 1. rumah Rapat Rutin PMKP monitoring, verifikasi, validasi dan Rapat Evaluasi 3 bulanan Rapat Komite 2. benchmarking) 6. Bertanggung jawab terhadap proses pemantauan sistem PMKP manajemen mutu (audit mutu internal) 7. Bertanggung jawab terhadap pemantauan upaya perbaikan mutu yang dilakukan (RCA/ TPP, Redesign) 8. Bertanggung jawab atas pelaporan perkembangan mutu kepada semua pihak terkait 9. Bertanggung jawab terhadap kinerja Komite PMKP. Wewenang 1. Menyampaikan saran dan rekomendasi kepada Direktur terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Panti Wilasa “Dr. Cipto “
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
VII.B. SEKRETARIS Jabatan Kualifikasi
Sekretaris Komite PMKP Pendidikan Pengalaman
Minimal S1 Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan lainnya di RS Bethesda GMIM Pelatihan Standar Akreditasi/ JCI, analisa data dan pelatihan lain yang terkait. Ketrampilan Mengelola bagian / Pokja, Mengolah dan analisis data jawab terhadap terhadap proses komunikasicatatan internal mutu dan Tanggung Jawab 3. 1. Bertanggung Bertanggungjawab Pengendalian eksternal Komite (penyimpanan dataPMKP. hasil kerja Komite PMKP) 4. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya Monitoring dan 2. Bertanggungjawab terhadap ketepatan waktukegiatan pengumpulan sasaran Validasi mutu. di RS. Bethesda GMIM Tomohon 5. Bertanggung jawab terhadap Laporan hasil monitoring dan validasi semua sasaran mutu di RS. Bethesda GMIM Tomohon. 6. Bertanggung jawab terhadap kesiapan informasi pencapaian sasaran mutu rumah sakit Wewenang 1. Meminta dan mendapatkan sasaran mutu dan catatan mutu dari semua bagian di RS. Bethesda GMIM Tomohon. 2. Meminta hasil sasaran mutu secara berkala (Bulanan, 3 bulanan, 6 bulanan dan tahunan). Tugas Pokok Uraian Tugas 1. Mengendalikan 1. Mengidentifikasi semua catatan Kegiatan Komite PMKP semua catatan 2. Menyimpan catatan kegiatan Komite PMKP Kegiatan PMKP 2. Mengkoordina 1. Membuat undangan rapat Komite PMKP si kegiatan 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP rapat mutu 3. Menyimpan Notula hasil rapat Komite PMKP 4. Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
VII.D. PENANGGUNG JAWAB KESELAMATAN PASIEN Jabatan Tugas Pokok Kualifikasi 1. Mengkoordinir pelaksanan RCA & FMEA 2. Mengelola catatan proses Tanggung Jawab RCA/FMEA
Wewenang 3. Mengkomunik asi kan hasil analisa 4. Pencatatan TPP 5. Melaporkan hasil RCA/ FMEA
Penanggungjawab Keselamatan Pasien Uraian Tugas Pendidikan Minimal S1 1. Membuat surat tugas untuk RCA dan FMEA Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan 2. Menyiapkan SPO dan Form untuk identifikasi kepanitiaan lainnya di RS Panti Wilasa Citarum. 3. Memonitoring pelaksanaan RCA dan FMEA Pelatihan Standar JCI , TPP, RCA, FMEAantara lain : Mengumpulkan data –dataAkreditasi/ yang merupakan bukti insiden Ketrampilan Mengelola Pokja, menerapkan manajemen risiko 1. Laporan kejadian 2. Catatan kronologis 1. 3. Bertanggungjawab Bukti wawancara terhadap terlaksananya kegiatan keselamatan di RS. Bethesda GMIM Tomohon 4. pasien Bukti rekonstruksi 2. terhadap 5. Bertanggungjawab Foto Copy alur proses/ SPO kelancaran pelaksanaan RCA dan di RS. Bethesda GMIM Tomohon. 6. FMEA Foto-Foto/ rekaman Mengingatkan Tim keselamatan pasien RCA yangyang tidakdilakukan melaksanakan tugas Melakukan evaluasi langkah penerapan oleh TIM sesuai jadwal Menginformasikan dan menyerahkan hasil RCA kepada Ketua 2 KMKP Membuat ikhtisar daftar RCA dan FMEA
Membuat laporan hasil RCA dan FMEA kepada Ketua 2 KMKP
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
VII.E. PENANGGUNGJAWAB PPI ( PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI ) Jabatan Penanggungjawab PPI Kualifikasi
Pendidikan Pengalaman
Minimal S1 Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan lainnya di RS. Bethesda GMIM Tomohon. Pelatihan Standar Akreditasi/ JCI, analisa data dan pelatihan lain yang terkait. Ketrampilan Mengelola bagian / Pokja, Mengolah dan analisis data Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya kegiatan PPI di RS. Bethesda GMIM Tomohon. 2. Bertanggung jawab terhadap Laporan hasil monitoring dan validasi semua sasaran mutu yang menyangkut PPI di RS. Bethesda GMIM Tomohon. pelaksanan PPI di setiap bagian /tugas Wewenang 1. Megingatkan Bertanggungjawab terhadap kesiapan 2.3. Mengingatkan pelaksaan surveillance di bagianinformasi perawatanpencapaian sasaran mutujadual bagianpetugas PPI di rumah 3. Menentukan dan sakit pelaksanaan monitoring dan validasi dalam PPI Tugas Pokok 1. Mengkoordin asi pelaksanaan PPI 2. Melaporkan hasil validasi
Uraian Tugas 1. Membuat surat tugas PPI 2. Membuat dan malaporkan hasil pencapaian sasarn mutu bagian PPI 1. 2. 3. 4.
Mengumpulkan kertas Kerja validasi bagian PPI Membuat Laporan Hasil Validasi Melaporkan Hasil Validasi kepada Ketua Komite PMKP Memberikan hasil validasi kepada bagian / instalasi sebagai feedback
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
VII.F. PENANGGUNGJAWAB BAGIAN MUTU Jabatan
Penanggungjawab bagian
Kualifikasi
Pendidikan Pengalaman
Minimal D3 Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu
Pelatihan
Tanggung Jawab
Standar Akreditasi/ JCI dan pelatihan lain yang terkait. Auditor, RCA, FMEA Ketrampilan Komunikasi 1. Bertanggungjawab terhadap semua pelaksanaan kegiatan Komite PMKP di bagian masing – masing . 2. Bertanggungjawab terhadap semua hasil pelaksanaan tugas yang diberikan kepadanya.
Wewenang
Meminta dan memeriksa data, informasi, bukti ke semua bagian terkait dengan tugasnya melakukan validasi, monitoring dan audit. Tugas Pokok Tugas 2. Melaksanakan 1. Melaksanakan MonitoringUraian Sasaran Mutu di bagian masing - masing 1. Mengikuti 1. Menghadiri Rapat Komite PMKP Tugas rutin 2. Melaksanakan Vadidasi hasil sasaran mutu di bagian masing Rapat 2. masing Menghadiri Rapat Evaluasi sebagai 3. Melaksanakan Menghadiri Rapat Tinjauan Manajemen Anggota 3. Audit mutu internal di bagian masing - masing PMKP 4. Memfasilitasi penyusunan Sasaran mutu dan program peningkatan mutu di bagian masing - masing 3. Melaksanakan 1. Menyiapkan Dokumen Komite PMKP di bagian masing - masing tugas khusus 2. Mengikuti Pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien PMKP
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA VIII.A. TATA HUBUNGAN KERJA PMKP DENGAN INTERNAL Direktur / Direksi
Pelayanan Medis
Komite PMKP
Humas/Marketing
Pelayanan Keperawatan
Rekam Medis
Instalasi (IRJA,IGD, IRNA, IRIN, IBS, IRB, Hemodialisa )
PDE
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
SDM Penunjang Medik (Farmasi, Laboratorium, Radiologi, Rehabilitasi Medis, Giz, Sanitasii)
Non Medik : Keuangan, Sarana RS, dll
Keterangan : 1.
Pelayanan medis : a.
Pembahasan Insiden Keselamatan Pasien
yang berhubungan dengan
insiden kasus medis .
2.
b.
Pembahasan hasil audit medis untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan .
c.
Penyediaan Pedoman klinis , Clinical Pathways dan / atau protokol klinis .
d.
Penetapan sasaran mutu serta indikator mutu
e.
Identifikasi risiko
Pelayanan Keperawatan : a.
Pembahasan Insiden Keselamatan Pasien yang berhubungan dengan insiden kasus medis/keperawatan .
3.
b.
Pembahasan hasil audit klinis untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan .
c.
Pelaksanaan Pedoman klinis , Clinical Pathways dan / atau protokol klinis .
d.
Penetapan sasaran mutu serta indikator mutu
e.
Identifikasi risiko
IRNA / IRJA / INstalasi a.
Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP .
b.
Penyediaan data indikator klinis dari unit
c.
Pelaksanaan program PMKP
d.
Pelaporan insiden Keselamatan Pasien dan tindak lanjutnya .
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
1.
2.
e.
Pelaksanaan audit keperawatan
f.
Penetapan sasaran mutu dan indikator mutu
g.
Identifikasi risiko
Penunjang medik ( Farmasi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik ) a.
Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP .
b.
Penyediaan data indikator klinis dari unit
c.
Pelaksanaan program PMKP
d.
Pelaporan insiden Keselamatan pasien dan tindak lanjutnya .
e.
Penetapan sasaran mutu dan indikator mutu
f.
Identifikasi risiko
Rekam medik a.
Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis
b.
Pelaksanaan program PMKP
c.
Pelaporan insiden Keselamatan Pasien dan tindak lanjutnya
d.
Penetapan sasaran mutu dan indikator mutu
e.
Identifikasi risiko
6 . PDE
7.
a.
Penyediaan data yang dibutuhkan
b.
Penyusunan laporan – laporan .
c.
Penetapan sasaran mutu dan indikator mutu
d.
Identifikasi risiko
SDM a.
Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan .
b.
Pengajuan kebutuhan SDM
c.
Pengumpulan data Indikator Manajemen .
d.
Penetapan sasaran mutu dan indikator mutu
e.
Identifikasi risiko
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
8.
9.
Marketing dan Humas a.
Publikasi data kemasyarakat
b.
Pengelolaan keluhan pelanggan
c.
Pengumpulan data Indikator Manajemen
d.
Penetapan sasaran mutu dan indikator mutu
e.
Identifikasi risiko
Non medis lainnya ( keuangan, sekretariat dll ) a.
Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan – pelatihan , sarana .
10.
b.
Penyediaan data Indikator Manajemen
c.
Penetapan sasaran mutu dan indikator mutu
d.
Identifikasi risiko
Tim Keselamatan Pasien a.
Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien
b.
Melakukan rekapitulasi data Inseden Keselamatan Pasien dan menganalisis grading risiko
11.
c.
Pengumpulan dan analisis data Indikator Keselamatan Pasien
d.
Penetapan sasaran mutu dan indikator mutu Tim KPRS
e.
Identifikasi risiko
Tim PPI a.
Pelaksanaan program PPI
b.
Melakukan rekapitulasi data surveilance
c.
Penetapan sasaran mutu dan indikator mutu
d.
Identifikasi resiko
VIII.B. TATA HUBUNGAN KERJA KOMITE PMKP DENGAN EKSTERNAL
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
No
Pihak
Tata Hubungan
1.
Ekstern Yayasan
2.
medika RS Yayasan Benchmarking tentang hasil sasaran mutu RS Yayasan
3.
Medika RS Lain
Menyiapkan dokumen untuk Laporan ke Yayasan Medika
Medika Benchmarking tentang hasil sasaran mutu RS lain diluar Yayasan Medika
BAB IX POLA DAN KUALIFIKASI KETENAGAAN KEPERAWATAN IX.A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA Untuk memastikan bahwa tugas dan pekerjaan di Komite PMKP dapat dilaksanakan dengan baik, maka ditetapkan kualifikasi SDM sebagai berikut: No 1.
Tugas sebagai Ketua PMKP
Minimal Pendidikan S1/ Dokter/ Apoteker
Pengalaman Sistem Manajemen Mutu, Akreditasi, RCA, FMEA,
2.
Sekretaris
S1/ Apoteker/ S. Kep Workshop akreditasi, Pelatihan RCA & FMEA, Pelatihan statistic, Validasi,
3.
Koordinator /
D3
penanggungjaw
Analisis, Audit Akreditasi, Audit, RCA&FMEA, Statistik, validasi , audit , manajemen bagian
ab mutu bagian IX.B. DISTRIBUSI KETENAGAAN 1.
Karena pelayanan Komite PMKP terkait dengan semua bagiab / instalasi yang ada di RS. Bethesda GMIM Tomohon, maka anggota Komite PMKP harus merepresentasikan semua profesi yang ada di RS. Bethesda GMIM Tomohon yaitu:
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
2.
a.
Tenaga Medis (Dokter)
b.
Tenaga Keperawatan (Perawat, Bidan)
c.
Tenaga Penunjang (Apoteker, Analis, Radiografer, Ahli Gizi, RM, Fisioterapi)
d.
Tenaga Non Medis (Umum)
Jam kerja Komite PMKP adalah sesuai jam dinas di RS. Bethesda GMIM Tomohon yaitu jam 07.00 sampai dengan jam 14.00
3.
Karena hanya dilaksanakan dalam 1 shift jaga, maka tidak ada pengaturan jaga
4.
Pembagian tugas dibagi menjadi 3 yaitu a.
Tugas Manajerial (Sistem Manajemen Mutu)
b.
Tugas Administrasi (Pendokumentasian dan Pengendalian Dokumen)
c.
Tugas pelayanan (Audit, Verifikasi, Validasi, Analisis, )
IX.C. POLA KETENAGAAN Setelah dilakukan penghitungan berdasarkan ratio berdasar jumlah SDM, maka diperlukan SDM di Komite PMKP sebanyak dibawah ini. Tugas sebagai 1. Ketua
Kebutuhan
Saat ini
Kekuranga
Solusi
1
n -
Ada pembagian tugas
1
yg jelas 2. Sekretaris 3. Koordinator 4. Penanggungjawab
1 3 1
1 3 1
0 0 0
PPI 5. Penanggungjawab
1
1
0
Pasien 6. Penanggungjawab
1
1
0
K3 Jumlah
8
8
0
Keselamatan
BAB X
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
PENILAIAN KINERJA SDM Oleh karena SDM Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien (Komite PMKP) bukan merupakan pejabat struktural, maka penilaian kinerja tidak dilakukan .
BAB XI KEGIATAN ORIENTASI XI.A. PENGERTIAN Orientasi adalah masa yang harus dijalani oleh seorang anggota Komite PMKP baru agar siap dan mampu melaksanakan tugas di Komite PMKP sesuai dengan uraian tugasnya. XI.B. TUJUAN ORIENTASI Mempersiapkan anggota Komite PMKP baru untuk mengenal struktur organisasi Komite PMKP dan bagian yang terkait dengan pelayanan Komite PMKP. 1.Mempersiapkan anggota Komite PMKP baru untuk memahami dan mengetahui apa tugas pokoknya, cara melaksanakan tugas, menggunakan fasilitas kerja, kepada siapa bertanggung jawab dan laporan yang harus dikerjakan. 2.Anggota Komite PMKP baru mengetahui hak dan kewajiban serta tata tertib termasuk larangan yang harus dipatuhi selama menjadi anggota Komite PMKP. XI.C. JENIS ORIENTASI Untuk Komite PMKP hanya ada 1 macam orientasi saja. Waktu 1-2 hari
Materi 1. Struktur organisasi dan tugas di Komite PMKP
Sumber Ketua/
2. Uraian tugas di Komite PMKP
Sekretaris/
3. Mengenal bagian-bagian yang terkait dengan pelayanan Koordinator Komite PMKP 4. Cara melaksanakan tugas (SPO, Form)
Komite PMKP
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
1 bulan
5. Cara membuat Laporan 1. TPP a. Mempersiapkan pelaksanaan koordinasi
Tindakan Ketua/
perbaikan dan Pencegahan b. Perlu
diberi
materi
Pelatihan
Sekretaris/ TPP
dengan Koordinator
menggunakan metode RCA & FMEA 2. Validasi
Komite PMKP Ketua/
a. Memahami SPO validasi
Sekretaris/
b. Mengikuti pelatihan Statistik
Koordinator Komite PMKP
BAB XI PERTEMUAN / RAPAT XI.A. PEDOMAN UMUM RAPAT DI KOMITE PMKP 1.
Ada 1 Rapat yang diadakan oleh Komite PMKP dan ada 2 Rapat yang wajib diikuti oleh semua anggota KMKP yaitu Rapat rutin dan Rapat Tinjauan Manajemen.
2.
Undangan Rapat KMKP bisa disampaikan secara lisan atau dengan undangan minimal 2 hari sebelum rapat dilaksanakan.
3.
Notula rapat (termasuk dokumen-dokumen hasil rapat) dibuat dan disimpan oleh Sekretaris Komite PMKP
XI.B. RAPAT YANG DIADAKAN DAN DIKUTI OLEH KOMITE PMKP 1.
Rapat rutin Komite PMKP a.
Rapat rutin Komite PMKP adalah rapat yang diselenggarakan oleh Komite PMKP secara berkala sesuai kebutuhan, minimal adalah 1 bulan sekali.
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
b.
Waktu
: 1 bulan sekali atau sesuai kebutuhan.
c.
Tempat
: Ruang Rapat
d.
Pemimpin
: Ketua 1 atau Ketua 2
e.
Peserta
: Semua Anggota Komite PMKP
f.
Materi
:
f.1.
Menindak lanjuti program Komite PMKP menjadi POA bulanan
f.2.
Merencanakan pelaksanaan kegiatan rutin (Monitoring) dan tidak rutin
f.3.
Evaluasi hasil pelaksanaan tugas, identifikasi masalah dan upaya perbaikan.
f.4.
Tindak lanjut temuan mutu masing – masing penanggungjawab dan koordinator bagian
f.5.
Menyusun Laporan hasil pelaksanaan tugas (Monitoring, Validasi, Audit dan TPP).
f.6. g. 2.
Pematangan Pedoman, Panduan dan SPO yang belum baku.
Dokumen
: Notula, Dokumen yang dimatangkan dan Daftar Hadir
Rapat Sosialisasi Hasil Peningkatan Mutu a.
Rapat Evaluasi Komite PMKP adalah rapat yang diselenggarakan oleh Komite PMKP bersama bagian / instalasi
untuk mengevaluasi hasil
pencapaian program mutu dan sasaran mutu minimal 3 bulan sekali. Rapat ini bisa bersamaan dengan Rapat Staf Pleno. b.
Waktu
: 3 bulan sekali
c.
Tempat
: Ruang Rapat
d.
Pemimpin
: Ketua Ketua PMKP
e.
Peserta
: Semua Anggota Komite PMKP dan Semua bagian / instalasi
f.
Materi f.1.
: Penyampaian Laporan pencapaian Sasaran mutu Semua bagian / instalasi.
f.2.
Analisis temuan dan usulan solusi penyelesaian.
f.3.
Kesimpulan dan tindak lanjut yang harus dilakukan untuk perbaikan.
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
g.
Dokumen
: Undangan, Notula, Hasil Evaluasi Sasaran Mutu dan Daftar
Hadir 3.
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) a.
Pengertian: a.1. Rapat Tinjauan Manajemen adalah rapat yang diselenggarakan oleh Direktur bersama seluruh Staf untuk mengevaluasi berjalannya sistem manajemen mutu di RS. Bethesda GMIM Tomohon yang minimal diadakan 3 bulan sekali. a.2. Komite PMKP memfasilitasi kegiatan RTM dengan menyediakan semua data dan informasi yang diperlukan antara lain: Hasil sasaran mutu 3 bulan terakhir, Laporan pelaksanaan TPP (RCA atau FMEA) dan hasil Validasi dari beberapa sasaran mutu bila hal tersebut dilakukan dalam 3 bulan terakhir. a.3. Susunan acara RTM adalah: i.
Pembukaan
ii.
Penyampaian hasil capaian oleh Ketua Komite PMKP
iii.
Tinjauan Manajemen oleh Direktur
iv.
Identifikasi Masalah, solusi dan rencana perbaikan
v.
Kesimpulan dan penutup
b.
Waktu
: 3 bulan sekali
c.
Tempat
: Ruang Rapat
d.
Pemimpin
: Direktur
e.
Peserta
: Semua Anggota Komite PMKP, Direksi dan Staf
f.
Materi
:
f.1.
Tindak lanjut atas hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya
f.2.
Evaluasi pencapaian Sasaran Mutu selama 3 bulan terkahir
f.3.
Membahas hasil temuan Audit Mutu Rumah Sakit
f.4.
Membahas perkembangan sejauh mana Tindakan Perbaikan telah dilakukan
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
f.5.
Membahas perkembangan hasil RCA
oleh Komite Keselamatan
Pasien
g.
f.6.
Membahas hasil audit oleh tim PPI Rumas Sakit
f.7.
Membahas penanganan Keluhan pelanggan
Hasil dari rapat adalah mendapatkan kesimpulan perkembangan dari masing – masing agenda rapat, hal-hal dalam agenda rapat yang belum selesai diselesaikan oleh PIC, maka akan dicatat dalam agenda rapat selanjutnya dengan menentukan kembali tanggal jatuh tempo penyelesaiannya.
h.
Dokumen adalah Undangan, Notula, dokumen penyerta (laporan2) dan Daftar Hadir
XI.C. PEMBUATAN NOTULA RAPAT 1.
Setiap rapat harus dibuat notulanya.
2.
Format notulen rapat di RS. Bethesda GMIM Tomohon terdiri dari : a.
Kepala Notula, memuat judul rapat, hari, tanggal, jam, tempat, nama pemimpin rapat dan agenda rapat.
b.
Isi Notula, memuat jalannya rapat yaitu pembahasan/hasil diskusi/keputusan rapat.
c.
Penutup Notula memuat tempat dan tanggal pembuatan notula, tanda tangan notulis dan pimpinan rapat.
BAB XII PELAPORAN XII.A. PENCATATAN 1.
Pencatatan dilakukan setiap ada hasil yang harus didokumentasi sebagai bukti.
2.
Pencatatan dilakukan oleh Sekretaris 1
oleh Koordinator / penanggungjawab
bagian 3.
Pencatatan yang harus dilakukan adalah a.
Hasil capaian sasaran mutu dari tiap bagian / sasaran mutu setiap bulan.
b.
Hasil RCA, FMEA, Validasi, Audit, Bechmark
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” Nomor : 170/RSPWDC/SK.010/III/2014 Tanggal : 6 Maret 2014 Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
c.
Laporan Insiden yang terjadi di RS Bethesda GMIM Tomohon
d.
Notulen Rapat
XII.B. PELAPORAN No 1. 2. 3.
Laporan Laporan Monitoring indikator mutu Laporan Monitoring Sasaran Mutu Laporan pelaksanaan RTM
4.
Laporan
5. 6.
FMEA, Benchmarking Laporan Evaluasi program Komite PMKP 1 tahun Laporan Evaluasi program Peningkatan 1 tahun mutu
Pelaksanaan
Validasi,
Waktu 3 bulan 3 bulan 3 bulan RCA, 3 bulan
Dilaporkan ke Direktur Direktur Direktur dan semua bagian Direktur Direktur Direktur
