2020 - PBHL - Blok - 15 - Hadi Alwani [PDF]

Citation preview

DISKUSI KELOMPOK MODUL PROFESIONALISME, BIOETIKA, HUMANIORA DAN LEGAL BLOK SISTEM REPRODUKSI Tanggal Pokok bahasan Level kompetensi Penanggung jawab Narasumber terkait



: 05 Januari 2021 : Abortus Kriminalis :3B : Nurul Aida Fathya., dr., SpFM., M.Sc : Dr. Jeffry Iman Gurnadi, dr., SpOG (K)., M.Kes Ifa Siti Fasihah, dr., SpOG Andri Andrian Rusman., dr., Sp.F., M.Kes



Sasaran belajar Setelah mengikuti diskusi ini mahasiswa mampu: 1. Merumuskan diagnosis berdasarkan temuan klinis dan patologis 2. Menganalisis patogenesis dan patofisiologi kasus terkait gejala dan tanda pada kasus 3. Menganalisis isu etik terkait kasus pengguguran kandungan dan pembunuhan anak sendiri 4. Menganalisis aspek legal tindakan pengguguran kandungan dan pembunuhan anak sendiri 5. Merencanakan penatalaksanaan komprehensif yang sesuai dengan kompetensi dokter umum. 6. Menganalisis kemungkinan komplikasi penyakit sesuai dengan konsep patofisiologi. SKENARIO: Seorang perempuan, usia 21 tahun dibawa ke rumah sakit diantar oleh tetangganya setelah mengalami perdarahan dari jalan lahir, perdarahan dirasakan setelah sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal (menabrak trotoar), menurutnya saat kecelakaan tersebut perutnya terbentur stang motor tepat dibagian perut dibawah pusar. Kondisi sekarang, ibu lemas dan pucat. Setelah dilakukan anamnesa lebih lanjut diketahui bahwa ibu sedang hamil dengan hari pertama mensterakhirnya yaitu tanggal 2 september 2020. Menurut keterangannya setelah kecelakaan, dia mengalami mules yang hebat disertai keluar lendir bercampur darah dan tepat satu jam yang lalu pasien mengalami mulas yang hebat yang berujung keluarnya janin beserta plasenta; terjadi perdarahan hebat hingga membasahi 2 kain Panjang penuh. Saat datang ibu hanya diantar tetangganya tanpa membawa janin karena dikatakan sudah meninggal dan dikatakan masih ada di rumah. Berdasarkan keterangan pasiennya, dia belum menikah dan tinggal sendiri serta bekerja sebagai karyawan swasta. Riwayat pemakaian obat-obatan dan usaha penguguran kandungan disangkal, riwayat penyakit di keluarga seperti tekanan darah tinggi, penyakit kencing manis dan sesak disangkal. Pemeriksaan fisik didapatkan: Keadaan umum : sakit sedang, anemis Tekanan darah : 100/70 mmHg Frekuensi nadi : 104x/menit Frekuensi nafas : 22x/menit Suhu : 37,2C Kepala : Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik Abdomen : lembut, cembung Inspeksi : tidak ada kelainan dikulit (jejas lebam, luka) Palpasi : lembut, cembung Perkusi : dalam batas wajar Auskultasi : bising usus dalam batas normal



1



Pemeriksaan urin



: Tes β-HCG positif



Pemeriksaan ginekologi: Inspeksi : Vulva dalam batas normal, tampak darah mengalir dari OUI. Inspekulo : Tanda Hegar(+), tampak OUE terbuka, tampak laserasi dan darah mengalir dari permukaan servik, tampak jaringan plasenta (pemeriksaan spekulum pada serviks yang menunjukkan dua lesi pada serviks uterus, yang berdarah meskipun telah dibersihkan dengan kain kasa (gambar 1). VT : Uterus sebesar telur bebek, portio terbuka dan teraba sisa jaringan. Parametrium lemas, nyeri (-), cavum douglas tidak menonjol. Nyeri goyang portio (-). Hasil laboratorium darah rutin: Hb : 8 g/dL Ht : 24 % Leukosit : 11.000/ mm3 Trombosit : 275.000/ mm3 Dokter jaga IGD menemukan keganjilan saat memeriksa pasien ini dan karenanya dilakukan konsul kepada dokter forensik dan dokter kandungan. Pemeriksaan USG rahim mengungkapkan adanya sisa plasenta di dalam rahim serta tidak adanya penyakit ibu dan rahim. Pemeriksaan forensik yang dilakukan pada pasien tersebut tidak menunjukkan adanya tanda trauma pada pemeriksaan luar, seperti hematome ataupun laserasi. Berselang satu hari, polisi mengirimkan mayat janin yang ditemukan di saluran pembuangan untuk dilakukan otopsi. Lokasi temuan mayat tersebut tidak jauh dari alamat pasien. Pemeriksaan luar jenazah menunjukkan janin memiliki panjang kepala tumit 15 cm, tali pusat terpotong rata, tanpa malformasi. Tidak ada kelainan pada tali pusat atau plasenta. Pemeriksaan organ dalam janin menunjukkan adanya paru-paru edema dengan petechiae subpleural dan subepicardial. Pemeriksaan histologis menemukan sel skuamosa dan cairan ketuban di paru-paru. Oleh karena itu, ahli patologi memastikan bahwa janin lahir hidup dan telah ada usaha bernapas.



Gambar 1. Dua lesi pada serviks uterus. Meskipun telah menggunakan kain kasa, pemeriksaan spekulum oleh dokter kandungan menemukan bahwa lesi tersebut terus menerus mengeluarkan darah.



TUGAS : 1. Rumuskan diagnosis berdasarkan temuan dalam skenario dengan menyusun resume kasus (case overview)!



Data Perempuan, 21 tahun



Keterangan Identitas, usia



dibawa ke rumah sakit diantar oleh tetangganya setelah mengalami



muda DD/



perdarahan dari jalan lahir, perdarahan dirasakan setelah sebelumnya



perdarahan



mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal (menabrak trotoar),



pada kehamilan -Menoragia -



perdarahan



penyakit - keganasan - trauma menurutnya saat kecelakaan tersebut perutnya terbentur stang motor tepat dibagian perut dibawah pusar. Kondisi sekarang, ibu lemas dan pucat. Setelah dilakukan anamnesa lebih lanjut diketahui bahwa ibu sedang hamil



hamil



dengan hari pertama mensterakhirnya yaitu tanggal 2 september 2020.



perkiraan lahir



Menurut keterangannya setelah kecelakaan, dia mengalami mules yang hebat



9 juni 2021 Kemungkinan



disertai keluar lendir bercampur darah dan tepat satu jam yang lalu pasien



abortus



mengalami mulas yang hebat yang berujung keluarnya janin beserta plasenta;



provokatus medisinalis (abortus akibat



tindak



terjadi perdarahan hebat hingga membasahi 2 kain Panjang penuh. Saat datang ibu hanya diantar tetangganya tanpa membawa janin karena



criminal) Factor resiko Curiga di



dikatakan sudah meninggal dan dikatakan masih ada di rumah.



gugurkan rumah



Berdasarkan keterangan pasiennya, dia belum menikah dan tinggal sendiri serta bekerja sebagai karyawan swasta.



di



Riwayat pemakaian obat-obatan dan usaha penguguran kandungan disangkal, riwayat penyakit di keluarga seperti tekanan darah tinggi, penyakit kencing manis dan sesak disangkal.



Faktor



resiko



disangkal



Pemeriksaan fisik didapatkan: Keadaan umum : sakit sedang, anemis Tekanan darah



Normal



: 100/70 mmHg Frekuensi nadi Frekuensi nafas



Normal



Suhu Kepala Abdomen



Pemeriksaan urin



(90-



120/60-80) : 104x/menit : 22x/menit : 37,2C : Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik : lembut, cembung Inspeksi : tidak ada kelainan dikulit (jejas lebam, luka) Palpasi : lembut, cembung Perkusi : dalam batas wajar Auskultasi : bising usus dalam batas normal : Tes β-HCG positif



(60-



100) Normal



(16-



24) Tidak



terjadi



infeksi akibat komplikasi Normal tanda anemia (-) keganasan Hamil +



DD : Abortus incomplete Abortus complete Abortus provokalis medisinalis Abortus provokalis kriminalis Pemeriksaan ginekologi: Inspeksi : Vulva dalam batas normal, tampak darah mengalir dari OUI. Inspekulo : Tanda Hegar(+), tampak OUE terbuka, tampak laserasi dan darah mengalir dari permukaan servik, tampak jaringan plasenta (pemeriksaan spekulum pada serviks yang menunjukkan dua lesi pada serviks uterus, yang berdarah meskipun telah dibersihkan dengan kain kasa (gambar 1).



Proses pengeluaran darah berlanjut



VT



: Uterus sebesar telur bebek, portio terbuka dan teraba sisa jaringan. Parametrium lemas, nyeri (-), cavum douglas tidak menonjol. Nyeri goyang portio (-).



VT



: Uterus sebesar telur bebek, portio terbuka dan teraba sisa jaringan. Parametrium lemas, nyeri (-), cavum douglas tidak menonjol. Nyeri goyang portio (-).



Usia kehamilan : 8 minggu 2 hari (trimester I) Pengeluaran masih berkeringat, incomplete Tidak



ada



infeksi Tidak



ada



infeksi Tidak terdapat cairan, perdangan Hasil laboratorium darah rutin: Hb : 8 g/dL Ht : 24 % Leukosit : 11.000/ mm



Anemia Menurun



3



Trombosi t mm3



Normal : 275.000/



DD/



Normal DK/



Abortus



1. Abortus provokalis kriminalis inkomplit pada G1usia kehamilan … provokalis minggu … hari dengan anemia sedang-berat



kriminalis



2. Kehamilan ektopik terganggu, G1 usia kehamilan .. mingu … hari dengan inkomplit pada anemia sedang-berat



G1



3. kehamilan molahidatidosa, G1 usia kehamilan … minggu … hari, dengan kehamilan



usia …



anemia sedang-berat



minggu … hari dengan anemia sedang-berat



Dokter jaga IGD menemukan keganjilan saat memeriksa pasien ini dan karenanya dilakukan konsul kepada dokter forensik dan dokter kandungan. Pemeriksaan USG rahim mengungkapkan adanya sisa plasenta di dalam rahim serta tidak adanya penyakit ibu dan rahim. Pemeriksaan forensik yang dilakukan pada pasien tersebut tidak menunjukkan adanya tanda trauma pada pemeriksaan luar, seperti hematome ataupun laserasi. Berselang satu hari, polisi mengirimkan mayat janin yang ditemukan di saluran pembuangan untuk dilakukan otopsi. Lokasi temuan mayat tersebut tidak jauh dari alamat pasien. Pemeriksaan luar jenazah menunjukkan janin memiliki panjang kepala tumit 15 cm, tali pusat terpotong rata, tanpa malformasi. Tidak ada kelainan pada tali pusat atau plasenta. Pemeriksaan organ dalam janin menunjukkan adanya paru-paru edema dengan petechiae subpleural dan subepicardial. Pemeriksaan histologis menemukan sel skuamosa dan cairan ketuban di paru-paru. Oleh karena itu, ahli patologi memastikan bahwa janin lahir hidup dan telah ada usaha bernapas.



Gambar 1. Dua lesi pada serviks uterus. Meskipun telah menggunakan kain kasa, pemeriksaan spekulum oleh dokter kandungan menemukan bahwa lesi tersebut terus menerus mengeluarkan darah.



2.



Rencanakan penatalaksanaan komprehensif sesuai dengan konsep patofisiologi penyakit serta



kompetensi dokter umum.







Penilaian keadaan umun, tanda syok, tanda infeksi, evakuasi komplikasi







Apabila kondisi baik, berikan tablet argometrin 3x1 perhari selama 3 hari







Apabila terdapat anemia sedang diberi firous sulfat 400mg per hari selama 2 minggu



3.







Apabila tidak ada infeksi tetap diberi antibiotik







Apabila infeksi diberi antibiotik







Kuretase



Jelaskan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi serta sistem rujukan pada kasus



1. Komplikasi 1. Perdarahan 2. Syok  akibat volume darah meningkat saat perdarahan 3. Infeksi  tanpa memperhatikan antiseptik (biasanya pada inkomplit)



Sistem rujukan 



Rujukan vertikal



: dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke lebih tinggi



atau sebaliknya 



Rujukan horizontal



: dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu



tingkatan, apabila dirujuk tidak dapat memberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien dikarenakan keterbatasan fasilitas 4.



Identifikasi isu etik yang muncul pada kasus dan lakukan analisa etik dengan menggunakan prinsip-prinsip etik pada awal kehidupan!



5.



Identifikasi permasalahan hukum pada kasus di atas dan jabarkan pasal-pasal yang terkait !



Pasal 75 1. (1)  Setiap orang dilarang melakukan aborsi. 2. (2)  Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikecualikan berdasarkan: 1. indikasi kedaruratan medis yang dideteksi sejak usia dini kehamilan, baik yang mengancam nyawa ibu dan/atau janin, yang menderita penyakit genetik berat dan/atau cacat bawaan, maupun yang tidak dapat diperbaiki sehingga menyulitkan bayi tersebut hidup di luar kandungan; atau 2. kehamilan akibat perkosaan yang dapat menyebabkan trauma psikologis bagi korban perkosaan. 3. Tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya dapat dilakukan setelah melalui konseling dan/atau penasehatan pra tindakan dan diakhiri dengan konseling pasca tindakan yang dilakukan oleh konselor yang kompeten dan berwenang. 4. (4)  Ketentuan lebih lanjut mengenai indikasi kedaruratan medis dan perkosaan, sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Pemerintah. Pasal 76 Aborsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 hanya dapat dilakukan: 1. sebelum kehamilan berumur 6 (enam) minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir, kecuali dalam hal kedaruratan medis; 2. oleh tenaga kesehatan yang memiliki keterampilan dan kewenangan yang memiliki sertifikat yang ditetapkan oleh menteri; 3. dengan persetujuan ibu hamil yang bersangkutan; 4. dengan izin suami, kecuali korban perkosaan; dan 5. penyedia layanan kesehatan yang memenuhi syarat yang ditetapkan oleh Menteri. Pasal 77



Pemerintah wajib melindungi dan mencegah perempuan dari aborsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (2) dan ayat (3) yang tidak bermutu, tidak aman, dan tidak bertanggung jawab serta bertentangan dengan norma agama dan ketentuan peraturan perundang-undangan. tambahan Aspek Legal a. Yang dilakukan pasangan: 



Pasal 346 KUHP



Seorang wanita yang sengaja menggugurkan atau mematikan kandungannya atau menyuruh orang lain untuk itu, diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun. 



Pasal 348 KUHP 1) Barangsiapa dengan sengaja menggugurkan atau mematikan kandungan seorang wanita dengan persetujuannya, diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun enam bulan. 2) Jika perbuatan itu mengakibatkan matinya wanita tersebut, diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.







UU Kesehatan No.36 tahun 2009



Pasal 75 1) Setiap orang dilarang melakukan aborsi.   2) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikecualikan berdasarkan: -



indikasi kedaruratan medis yang dideteksi sejak usia dini kehamilan, baik yang mengancam nyawa ibu dan/atau janin, yang menderita penyakit genetik berat dan/atau cacat bawaan, maupun yang tidak dapat diperbaiki sehingga menyulitkan bayi tersebut hidup di luar kandungan; atau



-



kehamilan akibat perkosaan yang dapat menyebabkan trauma psikologis bagi korban perkosaan.



3) Tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya dapat dilakukan setelah melalui konseling dan/atau penasehatan pra tindakan dan diakhiri dengan konseling pasca tindakan yang dilakukan oleh konselor yang kompeten dan berwenang.



4) Ketentuan lebih lanjut mengenai indikasi kedaruratan medis dan perkosaan, sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Pemerintah. Pasal 194 Setiap orang yang dengan sengaja melakukan aborsi tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 10 (sepuluh) tahun dan denda paling banyak Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah). b. Yang dilakukan toko online: 



Pasal 349 KUHP



 Jika seorang dokter, bidan atau juru obat membantu melakukan kejahatan berdasarkan Pasal 346, ataupun melakukan atau membantu melakukan salah-satu kejahatan yang diterangkan dalam Pasal 347 dan 348, maka pidana yang ditentukan dalam pasal itu dapat ditambah dengan sepertiga dan dapat dicabut hak untuk menjalankan pencarian dalam mana kejahatan dilakukan. 



Pasal 299 KUHP 1) Barangsiapa dengan sengaja mengobati seorang wanita atau menyuruh supaya diobati, dengan diberitahukan atau ditimbulkan harapan bahwa karena pengobatan itu hamilnya dapat digugurkan, diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun atau pidana denda paling banyak empat puluh lima ribu rupiah. 2) Jika yang bersalah berbuat demikian untuk mencari keuntungan, atau menjadikan perbuatan tersebut sebagai pencarian atau kebiasaan, atau jika dia seorang tabib, bidan atau juru-obat, pidananya dapat ditambah sepertiga. 3) Jika yang bersalah melakukan kejahatan tersebut dalam menjalankan pencarian, maka dapat dicabut haknya untuk melakukan pencarian itu.







Pasal 348 KUHP 1) Barangsiapa dengan sengaja menggugurkan atau mematikan kandungan seorang wanita dengan persetujuannya, diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun enam bulan. 2) Jika perbuatan itu mengakibatkan matinya wanita tersebut, diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.







UU Kesehatan No.36 Tahun 2009 Pasal 194



Setiap orang yang dengan sengaja melakukan aborsi tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 10 (sepuluh) tahun dan denda paling banyak Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah).



6.



Jabarkan beban pembuktian seorang dokter dalam menangani kasus abortus kriminalis dan pembunuhan anak sendiri !



7.



Jabarkan kolaborasi interprofesional yang harus dilakukan untuk dapat mengungkap keterkaitan pasien perempuan dengan temuan mayat janin pada skenario di atas!



Bentuk/jenis kolaborasi tim kesehatan, diantaranya: • Fully Integrated Major Bentuk kolaborasi yang setiap bagian dari tim memiliki tanggung jawab dan kontribusi yang sama untuk tujuan yang sama. • Partially Integrated Major Bentuk kolaborasi yang setiap anggota dari tim memiliki tanggung jawab yang berbeda tetapi tetap memiliki tujuan bersama • Joint Program Office Bentuk kolaborasi yang tidak memiliki tujuan bersama tetapi memiliki hubungan pekerjaan yang menguntungkan bila dikerjakan bersama. • Joint Partnership with Affiliated Programming Kerja sama untuk memberikan jasa dan umumnya tidak mencari keuntungan antara satu dan lainnya.



• Joint Partnership for Issue Advocacy Bentuk kolaborasi yang memiliki misi jangka panjang tapi dengan tujuan jangka pendek, namun tidak harus membentuk tim yang baru. Pada skenario memiliki jenis kolaborasi point nomor. 3 dimana dari pihak kepolisian juga pihak analisis lab patalogi menemukan kebenaran dari keluhan pasien, bahwa pasien kemungkinan melakukan aborsi pada janin nya. Daftar Pustaka. 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rause DJ, Spancy CY. Abortion. Dalam: Wiliams Obstetrics. edisi 23. New York: Mc Graw Hill; 2010. hal. 215-10. 2. Kupesic S, Matijevic R, Kurjak A. Early pregnancy loss. Dalam: Kurjak AC, Carrera JM, editor. The embryo as a patient. New York: The Parthenon Publishing Group; 2001. h. 70-80. 3. Rosevear S. Bleeding in early pregnancy. Dalam: James DKSJ, Weiner CP, Gonik B, editor. High risk pregnancy management options. Edisi ke-2. London: WB. Saunders; 2000. h. 6189. 4. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H: Gangguan bersangkutan dengan konsepsi. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T: Ilmu kandungan. Edisi kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1997; 246-250 5. Jaffe R. Development of early uteroplacental circulation. Early Pregnancy. 2001;5:34-5. 6. Ugwumadu A. Bacterial vaginosis in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002;14(2):1158. 7. F. Breathnach, M. Geary.Standard medical therapy. Dalam: A test book of postpartum hemorrhage. A comprehensive guide to evaluation, management, and surgical intervention. UK, Sapiens.2006. h. 258-259. 8. Smith Merrill D, editor. Encyclopedia of rape. Connecticut: Greenwood Press; 2004. P:2-6 9. Budiyanto A, Widiatmaka W, Sudiono S, Winardi T, Mun’im A, Sidhi, dkk. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: FKUI. 1997. P:159 10. Yanofsky CS. A Catalogue of Physician's Oaths. 2004 [sitasi 18 Februari 2010]; Tersedia dari: URL: http://www.pneuro.com/publications/oaths/#Physician%27s% 20Oath 11. Kode etik kedokteran indonesia ( kodeki ) 2012 12. UU RI no.1 tahun 1946 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) 13. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 14. Sheperd R. Simpsons Forensic Medicine 12 th edition. London: Arnold. 2003. P.135 15. Sukko P, Knight B. Knight’s Forensic Pathology 4th edition. Boca Raton: CRC Press. 2016. P. 437-459