7 Langkah Varney [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN 7 LANGKAH VARNEY ANC



ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF IBU HAMIL PADA NY. G UMUR 29 TAHUN G2P1A0 GRAVIDA 32 MINGGU DI KLINIK UMUM AR-RAHMAH JALAN CIPAMOKOLAN NO 92 KOTA BANDUNG



1.1



Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil



1.1.1



Kunjungan Kehamilan 1 (32 Minggu)



Tanggal Pengkajian



: Kamis, 16 Desember 2021



Waktu Pengkajian



: Pukul 13.00 WIB



Tempat Pengkajian



: Klinik Umum Ar-Rahmah



Nama Pengkaji



: Lusy Anggraeni



1.



Pengumpulan Data Dasar



A.



Data Subjektif



1). Identitas Klien Identitas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Gol Darah Alamat



2). Keluhan Utama



Istri Ny. L 29 Tahun Islam S1 PNS Sunda Indonesia A Griya Bandung Indah No 23



Suami Tn. Z 35 Tahun Islam S2 Dosen Sunda Indonesia B Griya Bandung Indah No 23



Ibu mengatakan tidak merasakan keluhan apapun tetapi hanya ingin memeriksakan kehamilannnya. 3). Riwayat Kebidanan a.



Riwayat Menstruasi Riwayat haid, ibu mengatakan mendapat haid pertama (menarche) pada usia



15 tahun, siklus haid teratur 28 hari, lamanya 6-7 hari, warnanya merah tua (encer), bau khas (anyir), banyaknya 2-3x ganti pembalut/ b. Riwayat Kehamilan Sekarang Ibu mengatakan HPHT : 23-11-2020, TP : 01-09-2021, merasa hamil 8 bulan. Merasakan gerakan janin pada usia kehamilan 5 bulan, dan gerakan dirasakan sekarang semakin aktif, suami istri mengharapkan kehamilan ini. Hubungan seksual berlangsung normal, ibu tidak merasakan adanya keluhan yang mengarah kepada tanda-tanda bahaya, ibu pada saat ini mengkonsumsi tablet Fe 1x/hari. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis dan keturunan, seperti : Diabetes Melitus, Hipertensi, Asthma, Gemeli. Ibu sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x, TT 1 umur kehamilan 4 bulan, dan TT 2 kehamilan 5 bulan di Klinik Ibu dan Anak.



c.



Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu N O.



THN



USIA



TEMPAT



JENIS



KEHAM



PERSALI



PERSAL



JK



BB



PB



PENO



PENYULIT



(GRM)



(CM)



LONG



MASA



ILAN



NAN



INAN



NIPAS



Klinik 1. 2017



9 bln



Ibu dan



Spontan



P



3200



45



Bidan



-



Anak 2. Hamil Ini



2021



d. Riwayat Psikososial dan Spiritual Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini sangat baik, keluarga sangat mendukung ibu dan keluarga senang dengan kehamilannnya. Memberikan dukungan, sebelumnya ibu menggunakan KB suntik 3 bulan dan untuk yang sekarang berencana menggunakan KB suntik lagi, pengambilan keputusan dalam keluarga secara bersama-sama, pekerjaan ibu sebagai ibu rumah tangga. e.



Status Perkawinan Ini merupakan perkawinan yang perama bagi ibu dan suami, ibu menikah



pada usia 23 tahun.



f.



Pola Aktifitas Sehari-hari NO.



POLA AKTIFITAS



SEBELUM HAMIL



SEWAKTU HAMIL



KETERANG AN



1.



2



3



4



5



6



7



Nutrisi : Makan Frekuensi Jenis Porsi Alergi Makanan Minum : Jenis Jumlah Eliminasi : BAB Frekuensi Konsistensi Warna BAK Frekuensi Warna Pola istirahat dan tidur Tidur siang Tidur malam Pola hidup Perokok Napza Frekuensi Olah raga Jenis Lama Frekuensi Hubungan seksual Frekuensi Keluhan Personal Hyiene Mandi Gosok gigi Vulva Hygiene



B Data Objektif 1.



Pemeriksaan Umum Keadaan Umum



: Baik



Nasi putih, 3x sehari Bervariasi 1 piring Tidak ada



3x sehari Tidak ada 1 piring Tidak ada



Air putih 8-10 gelas



Air putih 8-10 gelas



1x sehari Lembek Kuning



1x sehari Lembek Kuning



5-6x sehari Kuning jernih



6-8x sehari Kuning jernih



2 Jam 8 Jam



2 Jam 8 Jam



Tidak Tidak Tidak



Tidak Tidak Tidak



Tidak Tidak Tidak



Jalan santai 20 menit 2x seminggu



2x seminggu Tidak ada



2x seminggu Tidak ada



2x sehari 3x sehari Sering



2x sehari 3x sehari Sering



lauk dan sayur



Setiap mandi habis BAK/BAB



Kesadaran



: Composmentis



Tanda-tanda Vital



: TD : 110/80 MmHg Nadi 78x/menit Suhu 36,40 C Respirasi 23x/ menit.



Antopometri



: Tinggi Badan 165 cm,  :  BB sebelum hamil 55 kg, : BB sewaktu hamil 69 kg.



IMT



: BB/(TB/100)M2



     



= 63/(155)2M = 63/(2,40)= 26,26 BBIH



: BBI + (UH x 0,35) : (155-105) +(32 x 0,35) : 50 + 11,2 : 6 1,2 kg



2.



Pemeriksaan Fisik a. Kepala Muka: Tidak Oedema. Mata



: Conjungtiva



: Tidak anemis



Skelra



: Tidak ikterik



Hidung



: Pengeluaran



: Tidak ada



Telinga



: Kebersihan



: Bersih



Fungsi Pendengaran



: Baik



Mulut



: Tidak ada stomatitis



: Bibir Warna



: Kemerahan



Gusi



: Perdarahan Warna



Gigi



: Lubang



Caries



: Tidak ada



: Tidak ada : Merah muda : Tidak ada



b. Leher KGB



: Tidak ada pembesaran



Vena Jugularis



: Tidak ada peningkatan



Kelenjar Thyroid



: Tidak ada pembesaran



c. Dada Bentuk



: Simetris



Papila mamae



: Menonjol



Areola mamae



: Kehitaman



Colostrum



: Ada



Benjolan



: Tidak ada



d. Abdomen Striea / Linea



: Ada



Luka operasi



: Tidak ada



TFU Mc Donald



: 30 cm



Leopold I



: Pertengahan antara pusat dengan prosesus xipoideus, teraba bokong.



Leopold II



: Punggung teraba disebelah kanan ibu dan bagian Kecil teraba sebelah kiri ibu (PUKA)



Leopold III



: Kepala belum masuk PAP.



Leopold IV



: Tidak dilakukan



Perlimaan



: 5/5



Punctum maximum  : dibawah pusat bagian kanan perut ibu. DJJ



: 140x/menit, reguler



TBBJ



: (30 cm -13) x155 = 2.635 Gram



e. Genetalia Labia Mayora : Simetris, tidak ada kelainan/tidak ada kelenjar Bartolini. Labia Minora : Tidak ada kelenjar scene. Uretra



: Bersih, tidak ada kelainan.



f. Ekstremitas Atas Bentuk



: Simetris.



Oedema



: Tidak ada.



Bawah Bentuk



: Simetris.



Oedema



: Tidak ada.



Varices



: Tidak ada.



Refleks Patela : (+/+), positif/positif. g. Pemeriksaan Laboratorium



II.



HB



: 11,2 gr%.



Urine



: Protein urine : Negatif.



Glokosa urine



: Negatif.



Interpretasi Data Dasar



Diagnosa



: Ny. G umur 29 tahun G2P1A0 Gravida 32 minggu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala dengan keadaan ibu dan janin baik.



III. Mengidentifikasi Diagnosa / Masalah Potensial Tidak ditemukan masalah potensial. IV. Identifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera Tidak ditemukan keluhan yang memerlukan penanganan segera. V.



Merencanakan Asuhan



1.



Jelaskan tentang hasil pemeriksaan ibu dan keadaan bayinya.



2.



Anjurkan ibu untuk tetap mempertahankan pola makan ibu yang sekarang.



3.



Jelaskan tentang ketidak nyamanan pada trimester III seperti sering BAK, dikarenakan perut ibu semakin besar dan ada penekanan pada kandung kencing disebabkan oleh tekanan janin..



4.



Anjurkan ibu untuk teratur mimum Fe 1x/hari, diminum pada malam hari.



5.



Jelaskan pada ibu untuk menjaga pola istirahat dan personal hygiene.



6.



Jelaskan mengenai perawatan payudara dengan cara membersihkan puting susu dan aerolanya dengan air hangat.



7.



Jelaskan tanda bahaya yang mungkin terjadi pada kehamilan trimester III seperti ibu tidak mau makan, berat badan ibu hamil tidak naik, perdarahan pervaginam, bengkak tangan/wajah, Pusing dan dapat diikuti kejang,



gerakan janin kurang atau tidak ada, kelainan letak janin didalam rahim, ketuban pecah sebelum waktunya. 8.



Anjurkan pada ibu untuk tidak beraktifitas terlalu berat untuk menjaga kesehatan ibu dan bayinya



9.



Jelaskan pada ibu tentang kemungkinann terjadi kegawat daruratan.



10.



Buat perjanjian untuk kunjungna berikutnya pada tanggal 16-01-2022



VI. Melakukan Asuhan 1.



Menjelaslaskan tentang hasil pemeriksaan ibu dan keadaan bayinya.



2.



Menganjurkan ibu untuk tetap yang mempertahankan pola makan ibu yang sekarang.



3.



Menjelaskan tentang ketidakyamanan pada trimester III seperti sering BAK,dikarenakan perut ibu bertambah besar dan ada penekanan pada kandung kencing disebabkan oleh penekanan oleh janin.



4.



Menganjurkan ibu untuk teratur mimum Fe 1x/hari, diminum pada malam hari.



5.



Menjelaskan pada ibu untuk menjaga pola istirahat dan personal hygiene.



6.



Menjelaskan mengenai perawatan penyudara dengan cara membersihkan puting susu dan aerolanya dengan air hangat.



7.



Menjelaskan tanda bahaya yang mungkin terjadi pada kehamilan trimester III seperti ibu tidak mau makan, berat badan ibu hamil tidak naik, perdarahan pervaginam, bengkak tangan/wajah, pusing dan dapat diikuti kejang, gerakan janin kurang atau tidak ada, kelainan letak janin didalam rahim, ketuban pecah sebelum waktunya.



8. Menganjurkan pada ibu untuk tidak beraktifitas terlalu berat untuk menjaga kesehatan ibu dan bayinya 9. Menjelaskan pada ibu tentang kemungkinann terjadi kegawatdaruratan. 10. Membuat perjanjian untuk kunjungna berikutnya pada tanggal 16-01-2022 VII. Evaluasi 1.



Ibu mengertidengan penjelasan yang telah diberikan TD : 110/80 MmHg, Nadi 78x/menit, Suhu 36,60C, Respirasi 24x/menit, DJJ 140x/menit dan keadaan bayinya baik.



2.



Ibu mengerti dan akan menjaga pola makan yang sekarang.



3.



Ibu mengerti tentang penjelasan ketidanyamanan pada trimester III seperti sering BAK, yang dikarenakan perut ibu bertambah besar dan ada penekanan pada kandung kencing disebabkan oleh penekanan janin.



4.



Ibu akan mengatakan teratur minum Fe 1xsehari.



5.



Ibu mengerti untuk menjaga pola istirahat dan personal hygiene.



6.



Ibu mengerti mengenai perawatan payudara dengan cara membersihkan puting susu dan aerolanya dengan air hangat.



7.



Ibu mengerti tentang tanda bahaya yang mungkin terjadi pada kehamilan trimester III seperti ibu tidak mau makan, berat badan ibu hamil tidak naik, perdarahan dari vagina, bengkak tangan/wajah, pusing dan dapat diikuti kejang, gerakan janin kurang atau tidak ada, kelainan letak janin didalam rahim, ketuban pecah sebelum waktunya.



8.



Ibu mengataksn tidak akan beraktifitas terlalu berat untuk menjaga kesehatan ibu dan bayinya.



9.



Ibu mengerti tentang kemungkinann terjadinya kegawatdaruratan.



10. Ibu mengatakan akan datang dalam kunjungan berikutnya pada tanggal 2306-2021.



1.1.2



Kunjungan Kehamilan II (34 minggu)



Tanggal Pengkajian



: Minggu, 16-01-2022



Waktu Pengkajian



: Pukul 13.00 WIB



Tempat Pengkajian



: Klinik Umum Ar-Rahmah



Nama Pengkaji



: Lusy Anggraeni



A. Data Subjektif Ibu mengatakan tidak ada keluhan, dan ingin memeriksakan kehamilannya. B. Data Objektif 1.



Pemeriksaan Umum Keadaan Umum



: Baik.



Kesadaran



: Composmentis.



Keadaan emosi



: Stabil.



Tanda-tanda Vital TD



: 120/80MmHg.



Nadi



: 78x/menit.



Suhu



: 36,60C.



Respirasi



: 23x/menit.



Antropometri



: Berat badan 63,5 kg.



2.



Pemeriksaan Fisik



a.



Kepala



b.



c.



d.



Muka



: Tidak Oedema.



Mata



: Conjungtiva



Sklera



: Tidak icterik.



Mulut



: Bibir



Warna



: Kemerahan.



Gusi



: Perdarahan



Warna



: Merah muda



: Tidak anemis.



: Simetris



: Tidak ada.



Leher KGB



: Tidak ada pembesaran.



Vena Jugularis



: Tidak ada peningkatan.



Kelenjar thyroid



: Tidakada pembesaran.



Dada Bentuk



: Simetris.



Papila mamae



: Menonjol.



Areola mamae



: Kehitaman.



Colostrum



: Ada.



Benjolan



: Tidak ada.



Abdomen



Striae/Linea



: Ada.



TFU



: 31 cm.



Leopold I



: Pertengahan antara pusat dengan prosessus xyphoidueus, teraba bokong.



Leopold II



: Punggung teraba disebelah kanan ibu dan bagian kecil teraba sebelah kiri ibu (PUKA)



Leopold III



: Teraba kepala belum masuk PAP.



Leopold IV



: tidak dilakukan



Perlimaan



: 5/5



Punctum maximum         : dibawah pusat bagian kanan perut ibu. DJJ



: 140x/menit, reguler.



e.



Genetalia



: Tidak dilakukan pemeriksaan.



f.



Ekstremitas Atas



: Bentuk



: Simetris.



Oedema



: Tidak ada.



Bawah



: Bentuk



Oedema



: Tidak ada.



Varises



: Tidak ada.



Reflek patela



: (+/+), positif/posit



: Simetris.



if. g.



Data Penunjang



C. Analisa



: Tidak dilakukan pemeriksaan.



Diagnosa : Ny. L umur 29 tahun G2P1A0 gravida 34 minggu, janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala dengan keadaan ibu dan janin baik D. Penatalaksanaan 1.



Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan. (Ibu mengetahui keadaannya dan janin dalam kondisi baik, TD 120/80 MmHg, Nadi 78x/menit. Suhu 36,60C, Respirasi 23x/menit DJJ 140x/menit).



2.



Memberitahu ibu tentang ketidaknyamanan trimester III seperti sering BAK, pegal – pegal dan sakit pinggang (ibu mengerti yang dijelaskan)



3.



Mengigatkan kembali ibu untuk menjaga pola makan dan personal hygiene yang baik untuk ibu hamil. (ibu memahaminya )



4.



Mengigatkan kembali ibu mengenai tanda tanda bahaya trimester III seperti ibu tida mau makan,berat badan ibu hamil tidak naik ,perdarahan dari vagina, bengkak tangan / wajah,pusing dan dapat kejang ,gerakan janin kurang atau tidak ada, kelainan letak janin di dalam rahim dan ketuban pecah sebelum waktunya. (ibu mengetahui tanda bahaya kehamilan)



5.



Mengigatkan kembali ibu mengenai pola istirahat yang baik,yaitu 1 jam pada siang hari dan 8 jam pada malam hari, mengurangi kerja berat. (ibu akan melaksanakan yang telah di anjurkan bidan)



6.



Mengingatkan kembali ibu untuk tetap menkonsumsi obat Fe 1 x perhari yang telah diberikan oleh bidan. (ibu akan melaksanaan yang di anjurakan bidan)



7.



Mengigatkan



kembali



mengenai



perawatan



payudara



dengan



cara



memebersihkan puting susu dan aerolanya dengan air hangat. (Ibu mengerti) 8.



Memberitahukan kembali ibu tentang persiapan persalinan seperti pakaian ibu dan bayi, kendaraan, uang/biaya, keluarga yang mendukung tenaga kesehatan yang akan menolong persalinan,menyiapan donor darah jika sewaktu-waktu dibutuhkan. (ibu mengatakan mulai menyicil persiapan persalinan)



9.



Menganjurkan ibu untuk datang kembali pada tanggal 16-01-2022. (ibu mengerti dan akan datang kembali untuk kontrol).