Apl 01 02 Operator K3 Migas [PDF]

Citation preview

FORMULIR APL.01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS



No. Dokumen Edisi Berlaku Sejak Halaman



SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020 01 1-3



Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap



:



Perpanjangan



:



NIK ( No. KTP )*



:



Tempat / tgl. lahir



:



Jenis kelamin



:



Kebangsaan



:



Alamat rumah



:



□ ( Checklist Jika Perpanjangan Ser fikat Sebelumnya )



Laki-laki / Wanita *



Kode pos : No. Telepon/E-mail



Rumah :



Kantor :



HP :



E-mail :



:



:



Pendidikan Terakhir



b. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan



:



Jabatan



:



Alamat



:



Kode pos : Telp : No. Telp/Fax/E-mail



Fax :



: E-mail :



Bagian 2 : Data Sertifikasi Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Skema Sertifikasi (KKNI/Okupasi/Klaster)



Tujuan Asesmen



Judul Nomor



: : :



PENGOPERASIAN K3 MIGAS SKM-PPGC.001/OPK3M/IX/2020



Sertifikasi



Sertifikasi Ulang



Perpanjangan sertifikat



*Coret yang tidak perlu



PENGOPERASIAN K3 MIGAS



LSP-PEMI.FORM APL-01-2020



1



FORMULIR APL.01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS



No. Dokumen Edisi Berlaku Sejak Halaman



SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020 01 2-3



Daftar Unit Kompetensi: No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Kode Unit B.060018.001.02 B.060018.002.02 B.060018.005.02 B.060018.006.02 B.060018.007.02 B.060018.008.02 B.060018.009.02 B.060018.010.02 B.060018.023.02



Judul Unit Kompetensi Menerapkan Peraturan dan PerUndangan K3 di Industri Migas. Menerapkan K3 di Tempat Kerja di Industri Migas. Menggunakan Alat Pelindung Diri di Industri Migas. Melakukan Pemadaman Kebakaran di Industri Migas. Mengoperasikan Peralatan Pemadam Kebakaran di Industri Migas. Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) Mengoperasikan Alat Uji Gas di Industri Migas. Mengoperasikan Sound Level Meter di industri Migas. Melakukan Pertolongan Pertama Pada Korban kecelakaan kerja.



Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon a.



Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon : Ada No.



Bukti Persyaratan



1.



Pendidikan minimal SLTA/Sederajat



2.



Memiliki Sertifikat Pelatihan K3 dari PT. Pusat Pendidikan Geomigas Cepu; atau



3.



Berpengalaman minimal 1 tahun dibidang K3



b.



Tidak Memenuhi memenuhi syarat syarat



Tidak ada



Bukti kompetensi yang relevan :



No.



Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup



Lampiran Bukti* Tidak Ada ada



1. 2. 3. 4. 5. *diisi oleh ADMIN LSP/TUK



c.



Bukti Kelengkapan administrasi :



PENGOPERASIAN K3 MIGAS



LSP-PEMI.FORM APL-01-2020



2



FORMULIR APL.01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS



No.



No. Dokumen Edisi Berlaku Sejak Halaman



SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020 01 3-3



Lampiran Bukti* Ada Tidak ada



Bukti Persyaratan



1.



Fotocopy E-KTP



2.



Pas Photo 3 X 4 ( 3 lembar )



3.



Ijazah Terakhir



4.



Sertifikat Kompetensi yang pernah dimiliki ( bila ada )



No Reg. .................................



Pemohon :



Rekomendasi (diisi oleh LSP / TUK): Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka pemohon: Diterima / Tidak diterima *) Sebagai peserta sertifikasi



Nama



Tanda tangan/ Tanggal



* coret yang tidak sesuai Staf Administrasi LSP /TUK :



Catatan : Nama



Jabatan Tanda tangan/ Tanggal



PENGOPERASIAN K3 MIGAS



LSP-PEMI.FORM APL-01-2020



3



No. Dokumen Edisi Berlaku Sejak Halaman



FORMULIR APL.02 ASESMEN MANDIRI SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS



SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020 01 1-7



FR.APL-02 ASESMEN MANDIRI PANDUAN ASESMEN MANDIRI Instruksi :   



Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan. Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda melakukan tugas-tugas ini.



Unit Kompetensi : 01



B.060018.001.02



Menerapkan Peraturan dan PerUndangan K3 di Industri Migas



Dapatkah Saya? Elemen 1:



K



BK



Memilih peraturan dan perundangan K3 yang berlaku pada industri migas



☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja :



☐Pengalaman Kerja K3



1.1. memilih Peraturan perundangan K3 sesuai yang berlaku pada industri migas 1.2. memasangKetentuandalamperaturandan perundangan K3 yang berlaku pada industri migas di tempat kerja Elemen 2:



Bukti



☐Ijazah



Menerapkan ketentuan- ketentuan dalam peraturan dan perundangan K3 yang berlaku pada industri migas



☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas ☐Pengalaman Kerja K3



Kriteria Unjuk Kerja: ☐Ijazah



2.1. melaksanakan Persyaratan tempat kerja sesuai dengan peraturan dan perundangan K3 yang berlaku pada industri migas 2.2. melaksanakan Hak dan kewajiban pengusaha dan pekerja sesuai dengan peraturan dan perundangan K3 yang pada industri migas 2.3. menerapkan Sanksi terhadap pelanggaran peraturan dan perundangan K3 sesuai yang berlaku pada industri migas



Unit Kompetensi : 02



B.060018.002.02



Dapatkah Saya? Elemen 1:



Menerapkan K3 di Tempat Kerja di Industri Migas K



BK



Bukti



Mengikuti prosedur K3 di lokasi ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja:



PENGOPERASIAN K3 MIGAS



☐Pengalaman Kerja K3 LSP-PEMI.FORM APL-02-2020



1



No. Dokumen Edisi Berlaku Sejak Halaman



FORMULIR APL.02 ASESMEN MANDIRI SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS



☐Ijazah



1.1 melakukan Semua pekerjaan sesuai undangundang,peraturan, kode dan standar yang relevan 1.2 mengimplementasikan Semua prosedur dan kebijakan K3 sesuai prosedur di lokasi kerja 1.3 mengikuti Prosedur operasi yang aman untuk menghindari potensi bahaya Elemen 2:



Mengidentifikasi dan merespon tempat berbahaya, berisiko dan rawan kecelakaan



☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja: 2.1 mengikuti Prosedur di tempat kerja untuk menghindari kemungkinan bahaya 2.2 mengidentifikasi Bahaya di tempat kerja, risiko dan kecelakaan sesuai potensinya 2.3 mengidentifikasi Lokasi yang mengandung kemungkinan kecelakaan 2.4 mengikuti Penanganan bahaya sesuai prosedur Elemen 3:



☐Pengalaman Kerja K3 ☐Ijazah



Melaksanakan prosedur emergency ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja: 3.1 mengidentifikasi Peralatan emergency 3.2 menerapkan Teknik dasar pemadaman kebakaran sesuai prosedur di lokasi kerja 3.3 mengikuti Tanggap darurat di lokasi kerja sesuai prosedur Elemen 4:



☐Pengalaman Kerja K3 ☐Ijazah



Memelihara kesehatan pribadi ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja: 4.1 menerapkan Kebijakan tentang larangan merokok, minuman keras dan penggunaan obat terlarang di lokasi kerja sesuai peraturan 4.2 menjaga Standar kesehatan, kebugaran sesuai aturan di tempat kerja



Unit Kompetensi : 03



B.060018.005.02



☐Pengalaman Kerja K3 ☐Ijazah



Menggunakan Alat Pelindung Diri di Industri Migas.



Dapatkah Saya? Elemen 1:



SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020 01 2-7



K



B



Bukti



Menentukan Alat Pelindung Diri yang akan digunakan



PENGOPERASIAN K3 MIGAS



LSP-PEMI.FORM APL-02-2020



2



No. Dokumen Edisi Berlaku Sejak Halaman



FORMULIR APL.02 ASESMEN MANDIRI SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS



☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja:



☐Pengalaman Kerja K3



1.1 menyebutkan Jenis-jenis Alat Pelindung Diri disebutkan sesuai fungsi dan kegunaannya 1.2 menjelaskan Pengoperasian Alat Pelindung Diri sesuai dengan Prosedur 1.3 memilih Alat Pelindung Diri yang sesuai dengan bahaya potensial yang ada di pekerjaan sesuai fungsi dan kegunaannya Elemen 2:



SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020 01 3-7



☐Ijazah



Menggunakan jenis-jenis Alat Pelindung Diri ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja :



☐Pengalaman Kerja K3



2.1 menggunakan Alat pelindung diri dapat sesuai dengan Prosedur 2.2 melakukan Perawatan APD sesuai dengan prosedur 2.3 mendokumentasikan Laporan hasil penggunaan APD sesuai prosedur



Unit Kompetensi : 04



B.060018.006.02



Melakukan Pemadaman Kebakaran di Industri Migas



Dapatkah Saya? Elemen 1:



☐Ijazah



K



Mempersiapkan kebakaran



peralatan



pemadam ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja:



☐Pengalaman Kerja K3



1.1 mengidentifikasi Peralatan pemadam sesuai kebutuhan 1.2 menguasai prosedur pemadaman sesuai kelas kebakarannya. 1.3 mempersiapkan Bahan pemadam sesuai kebutuhan. Elemen 2:



☐Ijazah



Melakukan pemadaman kebakaran ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja:



☐Pengalaman Kerja K3



2.1 melakukan Pemadaman sesuai dengan prosedur. 2.2 menggunakan Alat pelindung diri pemadaman sesuai prosedur. 2.3 merawat Peralatan pemadam sesuai prosedur.



Unit Kompetensi : 05



B.060018.007.02



Mempersiapkan kebakaran



PENGOPERASIAN K3 MIGAS



☐Ijazah



Mengoperasikan Peralatan Pemadam Kebakaran di Industri Migas



Dapatkah Saya? Elemen 1:



Bukti



BK



K peralatan



BK



Bukti



pemadam



LSP-PEMI.FORM APL-02-2020



3



No. Dokumen Edisi Berlaku Sejak Halaman



FORMULIR APL.02 ASESMEN MANDIRI SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS



☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja:



☐Pengalaman Kerja K3



1.1 melaksanakan Prosedur pengoperasian sesuai jenis peralatannya 1.2 menjelaskan Jenis peralatan pemadam kebakaran 1.3 mempersiapkan Alat pelindung diri dipersiapkan Elemen 2:



Melakukan pengoperasian pemadam kebakaran



☐Ijazah



peralatan ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria unjuk Kerja :



☐Pengalaman Kerja K3



2.1 melakukan Pengoperasian peralatan pemadam sesuai prosedur 2.2 menggunakan Alat pelindung diri sesuai prosedur.



Unit Kompetensi : 06



B.060018.008.02



K



Mempersiapkan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)



Kriteria Unjuk Kerja: 1.1 menghubungkan Bagian-bagian Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai dengan pasangannya. 1.2 melakukan Prosedur pengetesan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai dengan prosedur. Elemen 2:



Menggunakan Self Apparatus (SCBA)



☐Ijazah



Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)



Dapatkah Saya? Elemen 1:



SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020 01 4-7



Contained



BK



Bukti



☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas ☐Pengalaman Kerja K3 ☐Ijazah



Breathing ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja:



☐Pengalaman Kerja K3



2.1 melakukan Penggunaan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai dengan prosedur. 2.2 melakukan Teknik berjalan dengan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai dengan prosedur



☐Ijazah



Elemen 3:



Merawat Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)



☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja:



☐Pengalaman Kerja K3



3.1 melakukan Perawatan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai prosedur 3.2 melakukan Pengisian tabung SCBA sesuai prosedur. 3.3 menggunakan Laporan hasil Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) yang didokumentasikan sesuai prosedur.



☐Ijazah



PENGOPERASIAN K3 MIGAS



LSP-PEMI.FORM APL-02-2020



4



No. Dokumen Edisi Berlaku Sejak Halaman



FORMULIR APL.02 ASESMEN MANDIRI SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS



Unit Kompetensi : 07



B.060018.009.02



Mengoperasikan Alat Uji Gas di Industri Migas.



Dapatkah Saya? Elemen 1:



K



BK



☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas ☐Pengalaman Kerja K3 ☐Ijazah



Menggunakan alat uji gas (gas detector) ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja:



☐Pengalaman Kerja K3



2.1 Mengoperasikan alat uji gas sesuai dengan prosedur 2.2 menggunakan APD sesuai dengan prosedur 2.3 Melakukan pencatatan hasil pengukuran gas sesuai dengan prosedur



Unit Kompetensi : 08



B.060018.010.02



BK



Bukti



☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas ☐Pengalaman Kerja K3 ☐Ijazah



Mengoperasikan Sound Level Meter



Kriteria Unjuk Kerja: 2.1 Mengoperasikan Sound Level Meterdilakukan sesuai prosedur 2.2 Menentukan Titik pengukuran intensitas kebisingan sesuai dengan prosedur 2.3 Mencatat Data hasil pengukuran dalam format yang telah dibakukan Elemen 3:



K



Mempersiapkan Sound Level Meter



Kriteria Unjuk Kerja: 1.1 Menjelaskan Bagian-bagian SoundLevel Meter sesuai fungsinya 1.2 Mengoperasikan Sound Level Meter dijelaskan sesuai Prosedur Elemen 2:



☐Ijazah



Mengoperasikan Sound Level Meter di industri Migas.



Dapatkah Saya? Elemen 1:



Bukti



Menentukan jenis alat uji gas



Kriteria Unjuk Kerja: 1.1 melaksanakan identifikasi Hazardous sesuai lokasinya 1.2 memilih alat uji gas sesuai kondisi lokasi kerja 1.3 mengoperasikan prosedur alat uji gas sesuai jenis dan kegunaaanya Elemen 2:



SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020 01 5-7



Merawat Sound Level Meter dan mendokumentasikan data hasil pengukuran



Kriteria Unjuk Kerja:



☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas ☐Pengalaman Kerja K3 ☐Ijazah



☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas ☐Pengalaman Kerja K3



3.1 melakukan Perawatan Sound Level Meter sesuai dengan PENGOPERASIAN K3 MIGAS



LSP-PEMI.FORM APL-02-2020



5



No. Dokumen Edisi Berlaku Sejak Halaman



FORMULIR APL.02 ASESMEN MANDIRI SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS



☐Ijazah



prosedur 3.2 Mengdokumentasikan Laporan hasil pengukuran sesuai prosedur



Unit Kompetensi : 09



B.060018.023.02



Melakukan Pertolongan Pertama Pada Korban kecelakaan kerja.



Dapatkah Saya? Elemen 1:



BK



Bukti



☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas ☐Pengalaman Kerja K3 ☐Ijazah



Menentukan jenis pertolongan



Kriteria Unjuk Kerja: 2.1 Metode pemberian nafas buatan dijelaskan sesuai jenis kondisinya 2.2 Meragakan Metode pemberian nafas buatan sesuai jenis kondisi korban Elemen 3:



K



Mengenali kondisi korban



Kriteria Unjuk Kerja: 1.1 Mengenali Kondisi korban sesuai jenis kecelakaannya 1.2 Menyiapkan Pemberian pertolongan pada korban sesuai jenis kecelakaannya



Elemen 2:



SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020 01 6-7



☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas ☐Pengalaman Kerja K3 ☐Ijazah



Melakukan pertolongan ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas



Kriteria Unjuk Kerja: 3.1 melakukan Pertolongan pada korban sesuai jenis kondisi korban 3.2 Meragakan Metode pemberian nafas buatan sesuai jenis kondisi korban 3.3 Mengakhiri Pertolongan pada korban sesuai perkembangan kondisi korban



PENGOPERASIAN K3 MIGAS



☐Pengalaman Kerja K3 ☐Ijazah



LSP-PEMI.FORM APL-02-2020



6



FORMULIR APL.02 ASESMEN MANDIRI SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS



No. Dokumen Edisi Berlaku Sejak Halaman



Nama Asesi :



Tanggal :



..........................................................



................................................



SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020 01 7-7



Tanda Tangan Asesi :



ADE RUSTIAMAN S.



Ditinjau oleh Asesor Nama Asesor :



Rekomendasi : Tandatangan dan Tanggal : Asesmen (dilanjutkan/tidak dilanjutkan)* dengan metode asesmen (observasi lansung/kegiatan terstruktur/tanya jawab/Verifikasi Portofolio/Ulasan produk/lainnya )*



Diadaptasi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia. Merancang instrumen asesmen dalam VET. 20081.10.1



PENGOPERASIAN K3 MIGAS



LSP-PEMI.FORM APL-02-2020



7