Askeb Remaja [PDF]

Citation preview

I.



CONTOH KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA KESEHATAN REPRODUKSI Nn. Y UMUR 19 TAHUN DENGAN DESMINORE DI BPM SUTARTI PURWOREJO Tgl.Masuk : 22 Nov 2012 jam : 16.00 WIB No Register : 2346 dirawat ruang : Pemeriksaan PENGKAJIAN DATA tanggal: 23/11/2012 pukul: 16.00 WIB oleh: bidan



A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Nama : Nn. Y Umur : 19 Tahun Agama :Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SMA Pekerjaan : Mahasiswi Alamat : Keburuhan, Purworejo No Telp : 081327446533 2. Alasan Kunjungan Ingin konsultasi dan memeriksakan diri mengenai menstruasi. 3. Keluhan Utama Nn. Y mengatakan Nyeri saat haid/ menstruasi. 4. Riwayat Menstruasi Menarche :12 Tahun Konsistensi : cair Siklus : 28 hari Teratur : ya Lama : 6 hari Jumlah :± 100 cc Warna : Merah kecoklatan. Keluhan : Nyeri haid 5. Riwayat pernikahan Status pernikahan : belum menikah Menikah ke : -6. Riwayat Obstetri G..P...A..Ah... Hamil ke



lama : -Usia menikah ke-1: --



persalinan nifas tgl Umur Jenis komplikasi laktasi kehamila persalinan n Belum pernah hamil dan melahirkan



7. Riwayat Kontrasepsi Yang digunakan



komplikasi



n o



Jenis pasang lepas kontrasepsi tg oleh tempat keluhan tgl Oleh tempat Alasan l Belum pernah menggunakan kontrasepsi



8. Data Kesehatan a. Riwayat penyakit yang sedang diderita: menurun(DM, Asma), menular (TBC, HIV), menahun (Jantung, ginjal). Nn. Y mengatakan tidak pernah / sedang menderita penyakit menular (TBC, HIV/AIDS), penyakit menahun (jantung, ginjal), dan Penyakit Menurun (DM, Asma, Hipertensi). b. Riwayat penyakit keluarga: menurun(DM, Asma), menular (TBC, HIV), menahun (Jantung, ginjal). Nn. Y mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit / sedang menderita penyakit menular (TBC, HIV/AIDS), penyakit menahun (jantung, ginjal), dan Penyakit Menurun (DM, Asma, Hipertensi). c.



Riwayat operasi Nn. Y mengatakan tidak pernah operasi. d. Riwayat alergi obat Nn. Y mengatakan tidak alergi obat. e. a.



Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari Pola Nutrisi Makan Minum Frekuensi : 3 kali/hari 5_6 kali/hari Jenis : nasi, lauk, sayur air putih, susu, jus Porsi : 1 piring 1 gelas Pantangan : tidak ada tidak ada Keluhan : tidak ada tidak ada



b. Pola Eliminasi BAB Frekuensi : 1 kali/ hari Konsistensi : lunak Bau : khas Warna : kuning kecoklatan Keluhan : tidak ada c.



Istirahat Tidur siang



BAK ± 4_5 kali/hari cair khas kuning jernih tidak ada



Tidur malam



Lama Keluhan



: 2 jam /hari : tidak ada



±7 jam /hari tidak ada



d. Personal Hygiene Mandi Keramas



: 2 kali/ hari : 3 kali / mingg



Gosok gigi Ganti baju



: 3 kali/hari



: 2 kali/hari



e.



Pola Seksualitas Coitus : tidak ada Keluhan : tidak ada



f.



Data Psikologi (berkaitan dengan psikis klien, hubungan antar keluarga, tetangga, kegiatan ibadah) Nn. Y mengatakan mudah tersinggung atau mudah marah Hubungan dengan keluarga Nn. Y mengatakan hubungan dengan keluarga baik. Hubungan dengan tetangga Nn. Y mengatakan hubungan dengan ttangga baik. Ketaatan dalam beribadah Nn. Y mengatakan beribadah sesuai dengan keyakinannya.



– – – –



B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis Tanda vital TD :110/70mmHg R : 19 x/menit BB : 45 kg Suhu :36,8 ºC Nadi : 84 x/menit TB :150 cm



2. Pemeriksaan fisik



Kepala



: bentuk mesochepal, tidak ada masa, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, kulit kepala bersih. Rambut : bersih, tidak berketombe, warna hitam. : bentuk oval, tidak ada bekas luka, tidak oedema, tidak ada cloasma. : simetris, ada lubang telinga, ada gendang telinga, tidak ada serumen atau sekret, reflek pendengaran baik. : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada infeksi, penglihatan baik. : simetris, bentuk hidung biasa, tidak ada polip, tidak ada secret. : simetris, tidak ada sariawan, bibir tidak pecah-pecah, gigi bersih dan tidak terjadi caries, gusi tidak bengkak, tidak ada pembekakan kelenjar tonsil, tidak ada tanda infeksi pada tenggorokan. : tidak ada pembengkakan kelenjar parotis, tiroit, getah bening dan vena jugularis. : dada simetris, terdapat payudara, tidak terdengar mengi saat bernafas, denyut jantung teratur, tidak tredapat retraksi dinding dada. : simetris, puting susu mulai tampak (menonjol), tidak ada cekungan, masa, benjolan pada payudara, tidak terjadi hiperpigmentasi. Abdomen : tidak ada bekas operasi, tidak ada masa. :bersih, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, tidak oedema, tidak ada varises, tidak terdapat secret. Anus : tidak ada hemoroid, ada lubang anus, anus bersih



Wajah Telinga Mata Hidung Mulut



Leher Dada Mamae



Genetalia



Atas Bawah



Ekstermitas : simetris, kuku tidak anemis, jari lengkap, tidak ada kelainan, reflek patela baik. : simetris, kuku tidak anemis, jari lengkap, tidak ada kelainan, reflek patela baik. 3. Pemeriksaan Penunjang Tidak ada II. a)



INTERPRETASI DATA Diagnosa Kebidanan Seorang Nn. Y umur 19 tahun haid hari kedua dengan desminore. Data dasar: Data Subjektif – Nn. Y mengatakan berumur 19 tahun – Nn. Y mengatakan ini haid hari yang kedua. – Nn. Y mengatakan nyeri saat haid Data Objektif Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis Tanda vital TD



:110/70mmHg



R : 19 x/menit BB : 45 kg Suhu :36,8 ºC Nadi : 84 x/menit TB :150 cm



b)



Masalah Nn. Y mengatakan merasa cepat lelah, mudah tersinggung dan menjadi ceroboh. Data dasar: Data Subjektif –Nn. Y mengatakan merasa cepat lelah serta mudah tersinggung



Data Objektif – Nn. Y terlihat lemas, lelah dan mudah tersinggung. III.



TINDAKAN ANTISIPASI Tidak ada.



IV.



TINDAKAN SEGERA Tidak ada.



V. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



PERENCANAAN tgl:23/11/2012 Pukul: 16.15 WIB oleh: bidan Beritahu Nn. Y hasil pemeriksaan Jelaskan proses menstruasi (haid) pada Nn. Y Beritahu cara mengurangi rasa nyeri pada Nn. Y Beri KIE nutrisi seimbang pada Nn.Y Beri support dan dukunganmental pada Nn.Y Berikan terapi Sarankan klien untuk istirahat dokumentasi



VI. PELAKSANAAN tgl:23/11/2012 pukul:16.18 WIB oleh: bidan 1. Memberitahu klien bahwa pemeriksaan sudah dilakukan dan keadaan klien baik Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis Tanda vital TD R BB



:110/70mmHg : 19 x/menit : 45 kg



Suhu :36,8 ºC Nadi : 84 x/menit TB :150 cm



2. Menjelaskan proses menstruasi kepada klien, bahwa menstruasi merupakan suatu proses yang normal yanga akan dialami setiap wanita subur. Hal ini biasanya diikuti oleh ketidaknyamanan yang timbul akibat perubahan kadar hormonal dalam tubuh. 3. Memberitahu klien tentang cara mengurangi rasa nyeri dan ketegangan selama proses menstruasi berlangsung, yaitu: – Istirahat yang cukup, dengan tidur siang 2 jam dan tidur malam 7_8 jam serta perbanyak minum air putih. – Menggunakan heating pad (bantal pemanas), kompres handuk atau botol berisi air panas diperut dan punggung bawah, serta minum minuman yang hangat. Atau dengan mandi air hangat. – Mengurangi rasa nyeri dengan aroma terapi dan pemijatan juga dapat mengurangi rasa tidak nyaman. Pijatan yang ringan dan melingkar dengan mengguankantelunjuk pada perut bagian akan membantui mengurangi nyeri haid. 4. Memberitahu klien tentang kebutuhan nutrisi yang butuhkan dengan cara meningkatkan pola makan, memakan makanan yang bergizi dan seimbang, seperti: nasi, sayur, lauk, buah jika perlu ditambah dengan susu serta perbanyak konsumsi makanan tinggi protein selama menstruasi. 5. Memberikan support mental dan dukungan pada klien, agar lebig percaya diri dan tidak merasa takut dalam menghadapi masa mentruasi. 6. Memberikan obat analgetik (asam mefenamad tablet diminum 3 kali sehari per-oral, atau jika sakit saja. 7. Menganjurkan klien istirahat dan tidur yang cukup, serta olahraga dengan teratur (dengan memperbanyak jalan kaki). Beberapa wanita mencapai keringanan melalui olahraga, yang tidak hanya mengurangi stres tapi juga meningkatkan produksi endorfin otak, penawar sakitalami tubuh. Tidakada pembatasan aktivitas selama haid. 8. Mendokumentasikan semua tindakan yang sudah di lakukan pada buku register, dan pada askeb. VII. EVALUASI tgl:23/11/2012 pukul: 16.25 WIB oleh: bidan 1. Sudah dilakukan pemeriksaan dan Nn. Y mengerti dengan hasil pemeriksaan bahwa keadaannya baik. 2. Nn. Y sudah mengerti tentang fisiologi menstruasi. 3. Nn. Y sudah mengerti dan tahu tentang cara mengurangi rasa nyeri yang dialaminya dan bersedia melakukannya. 4. Nn. Y sudah mengerti dan paham tentang nutrisi yang dibutuhkan selama menstruasi. 5. Klien dapat menerima saran dan masukan yang bidan berikan dan klien sudah sedikit termotivasi. 6. Sudah diberi obat analgetik (asam mefenamad) dan klien bersedia meminumnya 3 kali sehari per-oral atau jika sakit saja. 7. Nn. Y bersedia untuk istirahat yang cukup 8. Semua tindakan sudah didokumentasikan dibuku register bidan dan aske



ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI PADA Nn. R DENGAN KELUHAN SAKIT HAID I. PENGKAJIAN 1.



2. 3.



4. 5. 6. a.



b. c. d. e. f.



DATA SUBJEKTIF Identitas Nama : Nn. R Umur : 18 Tahum Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Belum Bekerja Alamat : Rajabasa Keluhan utama Sakit saat haid Riwayat kesehatan/penyakit sekarang Nn. R datang tanggal 26-12-2007 pukul 17.00 WIB dengan keluhan sakit perut pada saat haid yang dirasakan pada hari-hari pertama. Sakit yang dirasakan pada perut bagian bawah selama 3 bulan terakhir. Riwayat kesehatan yang lalu Tidak pernah mengalami sakit yang serius sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, anemia berat,dll. Riwayat fungsi reproduksi Riwayat menstruasi - Menarche : 12 tahun - Siklus : 28 hari - Lamanya : ± 7 hari - Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut - Warna/ bau : Merah/ Normal - Dismenorhea : Ya sejak 3 bulan terakhir - HPHT : 28 November 2007 Kebiasaan seksual Tidak ada Riwayat kehamilan , persalinan, dan nifas yang lalu Tidak ada Tumor : Tidak ada Infeksi : Tidak ada Gangguan KB : Tidak ada



g. Riwayat perkawinan : Belum menikah 7. Pola kegiatan sehari-hari a. Makan/ Minum Freukensi : 3 x sehari Macam : Nasi, lauk-pauk, sayur, kadang buah Pantangan : Tidak ada Minum : ± 2 Liter/ hari b. Eliminasi BAK Freukensi : 4-6 x/ hari Warna : Jernih Konsistensi : Cair Bau : Normal BAB Freukensi : 1 x/ hari Warna : Kuning Konsistensi : Lembik Bau : Khas c. Personal hygiene Mandi : 2 x/ hari Sikat Gigi : 3 x/ hari Ganti pakaian : 2 x/ hari d. Ketergantungan Alergi : Tidak ada Merokok : Tidak ada Obat-obatan/ alcohol : Tidak ada Jamu : Tidak ada e. Keadaan psikologis,social dan spiritual Status emosional : Stabil Status social : Baik Komunikasi dengan keluarga: Baik Status ekonomi : Cukup DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis Keadaan emosional : Stabil Tanda-tanda vital - TD : 110/60 mmHg - Nadi : 84 x/ menit - Pernafasan : 22 x/ menit - Suhu : 36.5ºC BB : 48 Kg



TB



: 155 cm



2. Pemeriksaan fisik a. Kepala Rambut : Bersih, tidak rontok dan tidak berketombe Konjungtiva : Merah muda ( an anemis ) Sclera : Putih ( an ikterik ) Kelopak mata : Tidak ada oedema b. Mulut dan gigi : Bersih dan tidak ada caries c. Leher o Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran o Kelenjar getah benig : Tidak ada pembesaran o Vena jungularis : Tidak ada pembesaran d. Dada o Jantung : Normal ( lup, dup ) o Paru-paru : Suara jernih( tidak ada wheezing, dan ronchi ) e. Payudara o Pembesaran : Tidak ada o Putting susu : Menonjol o Benjolan : Tidak ada o Simetris : Ya, kanan dan kir o Nyeri : Tidak ada o Pengeluaran : Tidak ada f. Punggung dan pinggang o Posisi punggung : Lordosis o Nyeri ketuk : Tidak ada



g. Extremitas o Oedema : Tidak ada o Kekakuan otot : Tidak ada o Kemerahan : Tidak ada o Varises : Tidak ada h. Abdomen o Bekas luka operasi : Tidak ada o Acites : Tidak ada o Konsistensi : Kenyal o Tumor : Tidak ada o Pembesaran lien den limpha : Tidak ada i. Anogenitalia o Vulva dan vagina : Warna normal o Oedema : Tidak ada o Pengeluaran : Darah, bau khas o Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut



o Anus o Inspekulo o Periksa Dalam



: Tidak ada hemoroid : Tidak di lakukan : Tidak di lakukan



3. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Hb : 10 gr% Protein Urine : (-) Glukosa Urine : (-) b. USG : Tidak dilakukan c. Papsmear : Tidak dilakukan d. Dll : Tidak dilakukan



II.



 



III.



IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN Diagnosa : Nn. R usia 18 tahun dengan Dismenorhea Dasar : Belum menikah Pasien mengeluh sakit perut bagian bawah saat haid hari-hari pertama. Masalah : Nyeri Dasar : Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah Kebutuhan : Konseling tentang dismenorhea ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL TIDAK ADA TINDAKAN SEGERA TIDAK ADA



IV.



V. 1.



2.



3.



4.



PERENCANAAN Menganjurkan mengurangi makanan tinggi kadar garam, tinggi kafein, coklat, penyedap, pengawet, pewarna dan berlemak tinggi Rasional : Dengan menganjurkan mengurangi makanan tinggi kadar garam dsb maka fungsi tubuh dapat berfungsi dengan baik sehingga keluhan-keluhan menjelang menstruasi dan saat menstruasi dapat dihindari/ dikurangi. Berikan obat tambah darah yang mengandung Fe, asam folat, B12 1x/hari terutama saat menstruasi. Rasional : Dengan memberikan obat tambah darah maka kadar Hb bisa normal sehingga pasokan nutrisi ke jaringan nterutama uterus dapat berlangsung baik terutama saat menstruasi. Berikan analgetik Rasional : Dengan memberi analgetik dapat mengurangi rasa nyeri sehingga pasien merasa tidak nyeri lagi atau berkurang rasa nyerinya. Anjurkan untuk banyak minum air putih dan makan buah-buahan yang tinggi vitamin.



Rasional : Dengan menganjurkan banyak minum air putih dan makan buah-buahan maka kebutuhan oksidan cukup dalam mengatasi stress fisik, sehingga pasien tidak merasa depresi. 5. Anjurkan untuk mengompres perut yang terasa nyeri dengan kompres air hangat. Rasional : Dengan kompres air hangat maka dapat membantu mengurangi rasa nyeri sehingga pasien tidak merasa nyeri lagi. VI. 1. 2. 3. 4. 5. VII. 1. 2. 3. 4.



PELAKSANAAN Menganjurkan mengurangi makanan tinggi kadar garam, tinggi kafein, coklat, penyedap, pengawet, pewarna dan berlemak tinggi Memberikan obat tambah darah yang mengandung Fe, asam folat, B12 1x/hari terutama saat menstruasi. Memberikan analgetik 3x1 /hari. Menganjurkan untuk banyak minum air putih dan makan buah-buahan yang tinggi vitamin. Menganjurkan untuk mengompres perut yang terasa nyeri dengan kompres air hangat. EVALUASI Pasien memahami tentang penjelasan yang diberikan Pasien berjanji akan melaksanakan anjuran-anjuran yang telah diberikan Pasien berjanji akan mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan. Pasien berjanji akan mengompres perutnya yang sakit. SUMBER http://www.detikhealth.com/read/2012/01/02/173645/1804882/766/10-cara-alamiredakan-nyeri-haid http://www.detikhealth.com/read/2012/01/02/173645/1804882/766/10-cara-alamiredakan-nyeri-haid Diposkan oleh Esty Ayunita Antika di 06.47