Askep AUB [PDF]

Citation preview

BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN Metode pengkajian



: Wawancara, studi dokumen, observasi.



Tempat



: Bangsal Melati 1 RSUP Soeradji Tirtonegoro Klaten



Oleh



: Faisal Aditia Maulana



Metode



: Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, dan Studi Dokumen



Sumber Data



: Pasien, keluarga, rekam medis, dan tim kesehatan



I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. F (48 tahun)



Tanggal lahir



: 17 Maret 1971



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Status perkawinan



: Janda



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Suku/ kebangsaan



: Jawa/Indonesia



Alamat



: Karanganom, Klaten



Diagnosa medis



: Abnormal uteri bleeding



Nomor CM



: 1060XXX



Tanggal masuk RS



: 20 Agustus 2019



KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB Nama



: Ny. D



Umur



: 32 tahun



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Alamat



: Karanganom, Klaten



Hubungan dengan pasien : Adik Kandung



II. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Pasien mengatakan terdapat flek flek kadang kadang darah segar pada vaginanya dari bulan Mei hingga bulan Juli 2019 lalu dibawa ke poli kandungan RSUP Soeradji Tirtonegoro sehingga perdarahan sudah tidak ada, lalu pada tanggal 9 Agustus kembali perdarahan dan flek flek lagi hingga tanggal 20 Agustus 2019 sehingga Ny. F memutuskan untuk ke poli kandungan RSUP Soeradji Tirtonegoro.



b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan nyeri pada daerah sekitar vaginanya.



c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien pernah mengalami keguguran 2 kali. Ny.F mengatakan sebelumnya dirinya pernah menjalani kiret kehamilan 2 kali dan kali ini adalah kiret ke 3 kalinya



d. Riwayat Kesehatan Keluarga Ny.FJ mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan semisal DM ataupun Hipertensi dan penyakit menular.



e. Riwayat Perkawinan Ny. F menikah dengan Tn. V diusia 25 tahun. f. Riwayat Ginekologi Ny. F mengatakan sejak bulan Mei 2019 mengalami perdarahan di vaginanya kadang kadang hanya bercak bercak darah kadang keluar darah segar dari vaginanya.



No



Tahun Persalinan



Jenis Kelamin



(gram)BBL



Komplikasi Persalinan/ Kehamilan



Jensi Persalinan



g. Riwayat Kehamilan dan persalinan



1



1997



P



2,9 Kg



-



Spontan per vagina



2



1999



P



2.8 Kg



-



Spontan per vagina



h. Genogram



Keterangan :



III.



= perempuan



= laki-laki meninggal



= laki-laki



= pasien teridentifikasi



= perempuan meninggal



= tinggal satu rumah



Pola Kebiasaan Pasien



1. Pola Nutrisi a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan sebelum sakit makan tiga kali sehari. Jenis makanan yang dikonsumsi yaitu nasi dan tidak ada pantangan/ alergi terhadap makanan. Minum air putih ±2 L per hari. Pasien jarang mengonsumsi buah buahan b. Selama Sakit Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan, makan tiga kali sehari, dan biasanya dapat jatah makan berupa bubur. Pasien mengatakan tidak merasa sakit saat menelan. Pasien mengatakan minum sehari ± 2 L, biasanya dapat jatah minuman susu dan teh. 2. Pola Eliminasi a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan sering b.a.k di malam hari. Frekuensi b.a.k per hari 2500 cc, Warna urine bening dan berbau khas sedangkan untuk b.a.b 1x per hari dengan konsistensi feses lunak, bewarna kuning. Pasien tidak pernah mengonsumsi obat pencahar. b. Selama Sakit Pasien mengatakan selama sakit sering b.a.k dengan frekuensi b.a.k perhari selama sakit 1000 cc warna urine kuning bening, tidak terlihat kemerahan, dan berbau khas sedangkan b.a.b 1x perhari pada pagi hari dengan konsistensi feses lunak, bewarna kuning, dan berbau khas. Pasien tidak terpasang kateter. 3. Pola Aktivitas Istirahat-Tidur a. Sebelum sakit Pasien mengatakan pola tidur normal. Mulai tidur sekitar pukul 22.00 WIB. b. Selama Sakit Pasien mengatakan pola tidurnya sama seperti sebelum sakit. 4. Pola Kebersihan Diri -



Kebersihan diri



Pasien mengatakan mandi 2x sehari pada pagi hari dan sore hari. Pasien mengatakan juga sering mengganti pakaiannya. -



Telinga



Pasien mengatakan bahwa pendengarannya masih normal. Pasien mengatakan sering membersihkan kotoran telinganya seminggu sekali. -



Mata



Pasien mengatakan bahwa penglihatnnya sudah kabur. -



Mulut



Pasien mengatakan menggosok gigi selama 2x sehari dengan pasta gigi. -



Kuku



Pasien tidak menggunakan cat kuku.Pasien mengatakan memotong kuku 1 minggu sekali. 5. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual 1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan Pasien kurang paham mengenai apa yang dialaminya saat ini 2) Pola hubungan Pasien berhubungan baik dengan semua saudara dan anak anaknya 3) Koping atau toleransi stres Pasien selalu menceritakan tentang kondisi dan apa yang dirasakannya pada anak dan saudaranya 4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya Pasien mengatakan cemas mengenai kondisi yang dialaminya saat ini



IV.



PEMERIKSAAN FISIK. A. Keadaan Umum GCS = 15 (E4 V5 M6) Compos mentis B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh



: 36,8 o C



- Tekanan darah



: 160/90 mmHg



- Nadi



: 80 x /menit



- Pernafasan



: 20 x /menit



- BB



: 58 kg



- TB



: 158 cm



- IMT



: 23.2 kg/m²



- Status gizi



: healthy weight



C. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala -



Bentuk oval



-



Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe



-



Warna rambut hitam dan sedikit beruban



-



Hidung simetris, tidak ada sumbatan



-



Penciuman tidak terganggu



-



Telinga simetris, bersih, tidak keluar cairan



2. Leher -



Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid



-



Tidak ada lesi



-



Tidak ada krepitasi



-



Tonsil utuh



3. Dada Paru-paru -



Inspeksi



: saat respirasi tidak ada pembesaran sebelah, dada kanan dan kiri simetris Clavikula terangkat Nafas terlihat pendek dan dangkal



-



Palpasi



: taktil fremitus teraba di bagian depan/ belakang



-



Perkusi



: bunyi sonor pada bagian paru



-



Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi Jantung



-



Inspeksi



: bentuk simetris tidak ada pembesaran



-



Palpasi



: ictus cordis dapat teraba pada ruang intercostalis kiri V, medial (2 cm) dari lineal mid clavicularis kiri



-



Perkusi



: saat diperkusi terdengar suara dall/redup



-



Auskultasi : regular (S1 lub & S2 dub)



4. Abdomen -



Auskultasi : bising usus 15x/ menit



-



Inspeksi



: warna kulit sawo matang, bentuk perut simretris, tidak ada bekas luka jahitan



-



Perkusi



: suara timpani



-



Palpasi



: tidak ada pengerasan, acites, nyeri tekan/lepas



5. Ekstremitas 



Atas Akral hangat, nadi kuat, anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari, capillary refill