Askep COMBUSTIO [PDF]

Citation preview

1



LAPORAN PENDAHULUAN KERUSAKAN INTERGUMEN (COMBUSTIO)



Disusun Oleh : Nama



: Flora Riska Arobaya



Nim



: 31440118015



Prodi



: DIII Keperawatan



Tingkat/kelas : II / A



KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN TAHUN 2020



2



KATA PENGANTAR Puji Syukur Kami Panjatkan Kepada TYME Yang Telah Memberikan Rahmat serta Kasih-Nya kepada saya sehingga berkat Karunia-Nya saya dapat menyelesaikan makalah “LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KERUSAKAN INTERGUMEN (COMBUSTIO) PADA TN. S” Dalam penyusununan makalah ini, saya tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih kepada semua yang telah membantu dalam menyelesaikan tugas makalah ini sehinggah saya dapat menyelesaikan penyusunanan makalah ini. Dan tidak lupa juga saya ucapkan terima kasih kepada Dosen yang telah memberikan tugas makalah ini. saya berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi saya sendiri maupun kepada pembaca pada umumnya. Akhir kata saya mengucapkan terima kasih dan selamat membaca.



Sorong,



Maret 2020



Penyusun,



3



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar belakang Kurang lebih 2,5 juta orang terkena luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya. Dari kelompok ini 200.000 pasien memerlukan rawat jalandan 100.000 pasien dirawat di rumah sakit. Setiap 12.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar. Satu juta hari kerja hilang setiap tahunnya karena luka bakar. Lebih dari separuh kasus-kasus luka bakar yang dirawat di rumah sakit seharusnya dapat dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan kebakaran



dengan



mengajarkan



konsep-konsep



pencegahan



dan



mempromosikan undang-undang tentang pengamanan kebakaran. The National Institute of Burn Medicine yang mengumpulkan data-data statistic dari berbagai pusat luka bakar di seluruh luka bakar diseluruh Amerika Serikat mencatat bahwa sebagian besar pasien (75%) merupakan korban dari perbuatan mereka sendiri. Tersiram air mendidih pada anak-anak yang baru belajar berjalan , bermain-main dengan korek api pada anak-anak usia sekolah, cedera karena arus listrik pada remaja laki-laki, dan menggunakan penggunaan obat bius, alcohol sigaret pada orang dewasa semuanya ini turut memberikan kontribusinya pada angka statistiknya. Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, edema paru, SIRS (systemic inflammatory response syndrome), infeksi dan sepsis serta parut hipertrofik dan kontraktur. Prognosis dan penanganan luka bakar



4



terutama tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar, dan penanganan sejak awal hingga penyembuhan. Selain itu factor letak daerah yang terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepatan penyembuhan. Luka bakar pada daerah perineum, ketiak, leher, dan tangan sulit dalan perawatannya, antara lain karena mudah kontraktur. Berdasarkan hal tersebut di atas, maka penulis tertarik untuk mengangkat laporan kasus tentang "Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya".



B. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, maka dapat di rumuskan permasalahan yaitu Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 37,5% Di Ruang III A RSUD ?



C. Tujuan 1. Tujuan Umum Tujuan umum dari penulisan laporan studi kasus ini adalah untuk mendapatkan gambaran nyata mengenai Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya.



5



2. Tujuan Khusus Adapun tujuan



khusus



penulisan



Laporan



ini



adalah



untuk



mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata tentang : a. Pengkajian data pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 37,5%. b. Diagnosa keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 37,5%. c. Rencana



asuhan



keperawatan



untuk



masing-masing



diagnosa



keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 37,5%. d. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 37,5%. e. Evaluasi asuhan keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 37,5%.



D. Manfaat 1. Manfaat Teoritis Makalah



ini



dapat



bermanfaat



bagi



penulis



untuk



dapat



mengaplikasikan teori yang didapat di bangku kuliah sehingga mendapat gambaran nyata tentang asuhan keperawatan pada kasus Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 37,5%.



6



2. Manfaat Praktis a. Bagi penulis Penulis mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada kasus dengan klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 37,5%. b. Bagi keperawatan Makalah ini dapat di gunakan sebagai bahan acuan untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 37,5%.



7



BAB II TINJAUAN TEORITIS



A. Konsep Dasar 1. Pengertian Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002). Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontrak dengan sumber panas seperti api, air, panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenajar, 2002). Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio aktif (Wong, 2003). Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2003). Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan



sumber



panas/penyebabnya.



Kedalaman



luka



bakar



akan



mempengaruhi kerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2003).



8



Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004) Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007). 2. Etiologi a. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn) 1) Gas 2) Cairan 3) Bahan padat (Solid) b. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn) c. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn) a. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury) 3. Tanda dan Gejala Tanda dan gejalan tergantung pada tingkatan luka, gejala yang muncul mungkin berbeda.Umumnya, tanda-tanda dan gejala meliputi: a. Kulit kemerahan b. Rasa sakit di area luka c. Lecet d. Kulit membengkak e. Kulit mengelupas f. Kulit melepuh g. Perubahan warna kulit menjadi putih, coklat, kuning, atau hitam Kemungkinan ada tanda-tanda dan gejala yang tidak disebutkan di atas.



9



4. Fase Luka Bakar a. Fase Akut Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), braething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. b. Fase Sub Akut Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1) Proses inflamasi dan infeksi. 2) Problem penuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional. 3) Keadaan hipermetabolisme. c. Fase Lanjut Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang



10



muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.



5. Klasifikasi Luka Bakar a. Dalamnya Luka Bakar Kedalaman



Penyebab



Penampilan



Ketebalan partial superfisial (tingkat I)



Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).



Bertambah merah.



Lebih dalam dari ketebalan partial (tingkat II) - Superfis ial - Dalam



Kontak dengan bahan air atau bahan padat. Jilatan api kepada pakaian. Jilatan langsung kimiawi. Sinar ultra violet. Kontak dengan bahan cair atau padat. Nyala api. Kimia. Kontak dengan arus listrik.



Kering tidak ada gelembung. Oedem minimal atau tidak ada. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas. Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar. Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali. Kering disertai kulit mengelupas. Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas. Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar. Tidak pucat bila ditekan.



Putih, kering, hitam, coklat tua. Hitam. Merah.



Ketebalan sepenuhnya (tingkat III)



Warna



Perasaan Nyeri



BerbintikSangat bintik yang nyeri kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat. Tidak sakit, sedikit sakit. Rambut mudah lepas bila dicabut.



b. Luas Luka Bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher



: 9%



11



2) Lengan masing-masing 9%



: 18%



3) Badan depan 18%, badan belakang 18%



: 36%



4) Tungkai maisng-masing 18%



: 36%



5) Genetalia/perineum



: 1% àTotal : 100%



c. Berat Ringannya Luka Bakar Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : 1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. 2) Kedalaman luka bakar. 3) Anatomi lokasi luka bakar. 4) Umur klien. 5) Riwayat pengobatan yang lalu. 6) Trauma yang menyertai atau bersamaan. American college of surgeon membagi dalam: 1) Parah – critical: a) Tingkat II



: 30% atau lebih.



b) Tingkat III



: 10% atau lebih.



c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas. 2) Sedang – moderate: a) Tingkat II



: 15 – 30%



b) Tingkat III



: 1 – 10%



3) Ringan – minor: a) Tingkat II



: kurang 15%



12



b) Tingkat III



: kurang 1%



6. Patofisiologi (Hudak & Gallo dalam Padila, 2012) Bahan Kimia



Termis



Radiasi



Biologis



LUKA BAKAR



Listrik/petir



Psikologis



Pada Wajah



Di ruang tertutup



Kerusakan kulit



Kerusakan mukosa



Keracunan gas CO



Penguapan meningkat



Oedema laring



CO mengikat Hb



Peningkatan pembuluh



Obstruksi jalan nafas



Hb tidak mampu mengikat O2



darah kapiler



MK: Gangguan Konsep diri Kurang pengetahuan Anxietas



Masalah Keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyaman Ganguan aktivitas Kerusakan integritas kulit



Ektravasasi cairan (H2O,



Gagal nafas



Elektrolit, protein)



Hipoxia otak



Tekanan onkotik



MK: Jalan nafas tidak efektif



menurun. Tekanan Cairan intravaskuler



hidrostatik



menurun



meningkat Hipovolemia dan hemokonsentrasi



Masalah Keperawatan: Kekurangan volume cairan Gangguan perfusi jaringan



Gangguan sirkulasi makro Gangguan



Gangguan perfusi organ penting



sirkulasi seluler Otak



Kardiovaskuler



Ginjal



Hepar



Hipoxia



Kebocoran



Hipoxia



Pelepasan



kapiler



sel ginjal



katekolamin



Penurunan



Fungsi



Hipoxia



curah jantung



ginjal



hepatik



GI



Neurologi



Imun



Gangguan



Daya



Neurologi



tahan



Hambahan



tubuh



pertumbuhan



menurun



Traktus Dilatasi Sel otak mati Gagal fungsi sentral



Gagal jantung



Gagal menurun



lambung



Gagal hepar



ginjal



Gangguan perfusi Laju metabolisme meningkat Glukoneogenesis glukogenolisis MK: Perubahan nutrisi



MULTI SISTEM ORGAN FAILURE



13



Cedera termis menyebabakan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut, dan fungsi serebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal/akut/syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama. Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi barrier (sawar), luka sangat mudah terinfeksi. Selain itu dengan kehilangan kulit luas, terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan. Pengeluaran cairan ini disertai pengeluaran protein dan energy, sehingga terjadi gangguan metabolism. Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toksin, suatu lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang menyebabkan disfungi dan kegagalan fungsi organ-organ tubuh seperti hepar dan paru (ARDS), yang berakhir dengan kematian. Reaksi



inflamasi



yang



berkepanjangan



akibat



luka



bakar



menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur-struktur fungsional. Kondisi menyebabkan timbulnya parut yang tidak beraturan (hipertrofik), kontraktur, deformitas sendi dan sebagainya.



7. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar Tingkatan hipovolemik ( s/d 48-72 jam pertama) Mekanisme Dampak dari Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsent cairan insterstitial. rasi oedem ekstraseluler pada lokasi . luka bakar. Fungsi Aliran darah renal Oliguri. Perubahan



Tingkatan diuretik (12 jam – 18/24 jam pertama) Mekanisme Dampak dari Interstitial ke Hemodilusi. vaskuler. Peningkatan



Diuresis.



14



renal.



berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.



Kadar Na+ direabsorbsi Defisit sodium/natri oleh ginjal, tapi sodium. um. kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem. Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi potassium. akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang. Kadar protein.



Keseimbang an nitrogen.



Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.



Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan. Keseimbnag Metabolisme an asam anaerob karena basa. perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum. Respon Terjadi karena stres. trauma, peningkatan produksi cortison.



aliran darah renal karena desakan darah meningkat. Kehilangan Na+ Defisit sodium. melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).



K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar). Hipoproteine Kehilangan mia. protein waktu berlangsung terus katabolisme. Keseimbanga Katabolisme n nitrogen jaringan, negatif. kehilangan protein, immobilitas. Asidosis metabolik.



Hipokalemi.



Hipoproteinem ia.



Keseimbangan nitrogen negatif.



Kehilangan Asidosis sodium metabolik. bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolis me disertai peningkatan produk akhir metabolisme.



Aliran darah Terjadi karena Stres renal sifat cidera luka. berkurang. berlangsung lama dan terancam



karena



15



Eritrosit Lambung.



Jantung.



psikologi pribadi. Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi panas, pecah termal. pada hari-hari menjadi fragil. pertama. Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi pada gaster), central di dan paralise perdarahan hipotalamus usus. lambung, nyeri. dan peingkatan jumlah cortison. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat lipat, merupakan jantung. MDF (miokard glikoprotein yang depresant toxic yang factor) sampai dihasilkan oleh 26 unit, kulit yang terbakar. bertanggung jawab terhadap syok spetic.



Hemokonsentr asi. Peningkatan jumlah cortison.



CO menurun.



8. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar a.



Luka bakar grade II: 1) Dewasa > 20% 2) Anak/orang tua > 15%



b.



Luka bakar grade III.



c.



Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.



9. Komplikasi Combustio dapat menyebabkan masalah atau komplikasi pada pasien antara lain : a. Curling Ulcer, Curling Ulcer ( Tukak Curling ) merupakan komplikasi yang muncul pada hari ke 5 – 10, terjadi ulkur pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis, antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. b. Infeksi



16



Infeksi merupakan masalah utama, bila infeksi berat maka penderita dapat mengalami sepsis antibiotik dengan spektrum luas perlu diberikan. c. Gangguan jalan nafas Paling muncul dini pada hari pertama, terjadi karena lnhalasi aspirasi, oedema paru-paru infeksi, penanganan dengan cara membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen traceostomi, pemberian kortikosteroid dosisi tinggi dan antobiotik. d. Konvulsi adalah komplikasi yang paling unik karena sering terjadi pada anak-anak. Konvulsi disebabkan karena ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi obat-obatan ( Aminopillin, Dipenhidramin ) dan 33 % oleh sebab tidak diketahui. e. Komplikasi luka bakar lain adalah timbulnya kontraktur gangguan kosmotik. 10. Penatalaksanaan a.



Resusitasi A, B, C. 1) Pernafasan: a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi. b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas. 2) Sirkulasi: Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.



b.



Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.



c.



Resusitasi cairan à Baxter. Dewasa : Baxter. RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3



17



2 cc x BB x % LB. Kebutuhan faal: < 1 tahun : BB x 100 cc 1 – 3 tahun



: BB x 75 cc



3 – 5 tahun



: BB x 50 cc



½ à diberikan 8 jam pertama ½ à diberikan 16 jam berikutnya.



Hari kedua: Dewasa



: Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.



(3-x) x 80 x BB gr/hr 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt. Anak



: Diberi sesuai kebutuhan faal.



d.



Monitor urine dan CVP.



e.



Topikal dan tutup luka 1) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik. 2) Tulle. 3) Silver sulfa diazin tebal. 4) Tutup kassa tebal. 5) Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.



f.



Obat – obatan: 1) Antibiotika kejadian.



: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak



18



2) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. 3) Analgetik



: kuat (morfin, petidine)



4) Antasida



: kalau perlu



11. Penatalaksanaan keperawatan a.



Nutrisi diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen yang negative pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi.



b. Perawatan local dapat secara terbuka dan tertutup. c.



Antibiotic topical diganti satu kali dalam satu hari, didahului hidroterapi untuk mengangkar sisa-sisa krim antibiotic sebelumnya. Bila kondisi luka antibiotic sangat kotoratau dijumpai banyak krusta dan atau eksudat, pemberian dapat diulang 2-3 kali sehari.



d. Rehabilitasi termasuk latihan pernapasan dan pergerakan otot dan sendi. e.



Usahakan tidak ada gangguan dalam penyembuhan , penyembuhan dapat dicapai secepatnya dengan : 1) Perawatan luka bakar yang baik 2) Pelatihan segera daerah-daerah luka bakar derajat 3 atau 2 dalam. Kalau



memungkinkan



buang



kulit



yang non vital



dan



menambalnya secepat mungkin. f.



Usahakan mempertahankan fungsi sendi-sendi. Latihan pergerakan atau bidai dalam posisi baik.



19



g.



Aturlah proses maturasi sehingga tercapai tanpa ada proses kontraksi yang akan mengganggu fungsi. Bilamana luka bakar sembuh per sekundam dalam 3 minggu atau lebih selalu ada kemungkinan timbul parut hipertrofi dan kemungkinan kontraktur pada waktu proses maturasi. Sebaiknya dipasang perban ½ menekan, bidai yang sesuai dan anjuran untuk mengurangi edema dengan elevasi daerah yang bersangkutan.



h. Antibiotic sistemik spectrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Infeksi dapat memperburuk derajat luka bakar dan mempersulit penyembuhan. Yang paling banyak dipakai adalah aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas. i.



Suplementasi vitamin yang dapat diberikan yaitu vitamin A 10.000 unit perminggu, vitamin C 500mg dan sulfas ferosus.



12. Tindakan Bedah Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal akibat penyempitan dan pengerutan dari eskar. Tanda dini penyempitan berupa nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal. Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan bebas. Debridemen diusakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. 13. Kemungkinan Data Fokus a. Pengkajian



20



1) Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. 2) Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). 3) Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. 4) Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. 5) Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. 6) Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan.



21



Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). 7) Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. 8) Pernafasan: Gejala:



terkurung



dalam



ruang



tertutup;



terpajan



lama



(kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). 9) Keamanan:



22



Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).



23



10) Pemeriksaan Diagnostik a) LED: mengkaji hemokonsentrasi. b) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. c) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. d) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. e) Urinalisis



menunjukkan



mioglobin



dan



hemokromogen



menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. f) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. g) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. h) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. b. Diagnose Keperawatan Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1) Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak



24



dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. 2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan



cairan



melalui



rute



abnormal.



Peningkatan



kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. 3) Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. 4) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi. 5) Nyeri



berhubungan



pembentukan edema.



dengan



Kerusakan



kulit/jaringan;



Manifulasi jaringan cidera contoh



debridemen luka. 6) Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. 7) Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein. 8) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan



25



neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. 9) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). 10) Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri. 11) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi. c. Intervensi Keperawatan Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil Resiko Bersihan bersihan jalan jalan nafas nafas tidak tetap efektif. efektif Kriteria berhubungan Hasil : dengan Bunyi nafas obstruksi vesikuler, trakheobronkh RR dalam ial; oedema batas mukosa; normal, kompressi bebas jalan nafas . dispnoe/cya nosis.



Intervensi Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.



Rasional Dugaan cedera inhalasi Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik. Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.



26



Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.



Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah Awasi/gambaran seri GDA



Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi. Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi. Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburukny a hipoksia. Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan



27



Kaji ulang seri rontgen Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.



Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.



Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan



Pasien dapat mendemostr asikan status cairan dan biokimia membaik.



Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.



sebanyak 35% atau lebih karena edema. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.



Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Penggantian



cairan



28



cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetaboli k, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.



Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.



Observasi warna urine dititrasi untuk dan hemates sesuai meyakinkan rata-2 indikasi. pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna Perkirakan drainase luka merah pada kerusakan dan kehilangan yang otot masif karena tampak adanyadarah dan keluarnya mioglobin. Peningkatan Timbang berat badan permeabilitas kapiler, setiap hari perpindahan protein, proses inflamasi dan Ukur lingkar ekstremitas kehilangan cairan yang terbakar tiap hari melalui evaporasi sesuai indikasi mempengaruhi volume sirkulasi dan Selidiki perubahan pengeluaran urine. mental Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan Observasi distensi perubahan selanjutnya abdomen, Memperkirakan luasnya hematomesis,feces hitam. oedema/perpindahan Hemates drainase NG cairan yang dan feces secara periodik. mempengaruhi volume Lakukan program sirkulasi dan kolaborasi meliputi : pengeluaran urine. Pasang / pertahankan Penyimpangan pada kateter urine tingkat kesadaran dapat mengindikasikan Pasang/ pertahankan ketidak adequatnya ukuran kateter IV. volume Berikan penggantian sirkulasi/penurunan cairan IV yang dihitung, perfusi serebral elektrolit, plasma, Stres (Curling) ulcus albumin. terjadi pada setengah dari semua pasien yang Awasi hasil pemeriksaan luka bakar berat(dapat laboratorium ( Hb, terjadi pada awal elektrolit, natrium ). minggu pertama). Berikan obat sesuai idikasi : Observasi ketat fungsi Diuretika ginjal dan mencegah contohnya Manitol stasis atau refleks urine. (Osmitrol) Memungkinkan infus cairan cepat.



29



-



Kalium



-



Antasida



Pantau: Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. Warna urine. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. Status umum setiap 8 jam. Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejalagejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena



Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit. Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis. Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.



30



sentral untuk pemantauan CVP. Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuantemuan positif.



Inspeksi adekuat luka bakar.



dari



Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.



Temuan-temuan ini Berikan antasida yag mennadakan diresepkan atau antagonis hipovolemia dan reseptor histamin seperti perlunya peningkatan simetidin cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi. Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s). Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas



31



mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.



Pasien dapat mendemonst rasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.



Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi kadar karbon monoksida kemajuan dan serum. penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat Beriakan suplemen merusak alveoli, oksigen pada tingkat mempengaruhi yang ditentukan. Pasang pertukaran gas pada atau bantu dengan selang membran kapiler endotrakeal dan alveoli. temaptkan pasien pada Suplemen oksigen ventilator mekanis sesuai meningkatkan jumlah pesanan bila terjadi oksigen yang tersedia insufisiensi pernafasan untuk jaringan. Ventilasi (dibuktikan dnegna mekanik diperlukan hipoksia, hiperkapnia, untuk pernafasan rales, takipnea dan dukungan sampai pasie perubahan sensorium). dapat dilakukan secara Anjurkan pernafasan mandiri. dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam Pernafasan dalam selama tirah baring. mengembangkan Pertahankan posisi semi alveoli, menurunkan fowler, bila hipotensi tak resiko atelektasis. ada. Memudahkan ventilasi Untuk luka bakar sekitar dengan menurunkan torakal, beritahu dokter tekanan abdomen bila terjadi dispnea terhadap diafragma. disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk Luka bakar sekitar pembedahan eskarotomi torakal dapat membatasi sesuai pesanan. ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada. Resiko tinggi Pasien bebas Pantau: infeksi dari infeksi. Penampilan luka Mengidentifikasi berhubungan Kriteria bakar (area luka indikasi-indikasi



32



dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi



evaluasi: tak ada demam, pembentuka n jaringan granulasi baik.



bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas



kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.



Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.



Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi.



33



Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.



Pasien dapat mendemonst rasikan hilang dari ketidaknyam anan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.



tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. Berikan ayunan di atas temapt tidur bila



Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan. Melindungi tetanus.



terhadap



Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.



Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu



34



diperlukan. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.



Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disf ungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/int erupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.



Pasien menunjukka n sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.



menghemat kehilangan panas. Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.



Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam. Pertahankan ekstermitas Meningkatkan aliran bengkak ditinggikan. balik vena dan menurunkan Beritahu dokter dengan pembengkakan. segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian Temuan-temuan ini kapiler buruk, atau menandakan keruskana penurunan sensasi. sirkualsi distal. Dokter Siapkan untuk dapat mengkaji tekanan pembedahan eskarotomi jaringan untuk sesuai pesanan. emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat. Kerusakan Memumjukk Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi integritas kulit an kedalaman luka, dasar tentang kebutuhan b/d kerusakan regenerasi perhatikan jaringan penanaman kulit dan permukaan jaringan nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk kulit sekunder Kriteria sekitar luka. tentang sirkulasi pada destruksi hasil: aera graft. lapisan kulit. Mencapai Lakukan perawatan luka



35



penyembuha n tepat waktu pada area luka bakar.



bakar yang tepat dan Menyiapkan jaringan tindakan kontrol infeksi. untuk penanaman dan menurunkan resiko Pertahankan penutupan infeksi/kegagalan kulit. luka sesuai indikasi. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida Tinggikan area graft bila yang melekat pada mungkin/tepat. permukaan luka sampai Pertahankan posisi yang lepasnya atau diinginkan dan mengelupas secara imobilisasi area bila spontan kulit diindikasikan. repitelisasi. Menurunkan Pertahankan balutan pembengkakan diatas area graft baru /membatasi resiko dan/atau sisi donor sesuai pemisahan graft. indikasi. Gerakan jaringan dibawah graft dapat Cuci sisi dengan sabun mengubah posisi yang ringan, cuci, dan minyaki mempengaruhi dengan krim, beberapa penyembuhan optimal. waktu dalam sehari, Area mungkin ditutupi setelah balutan dilepas oleh bahan dengan dan penyembuhan permukaan tembus selesai. pandang tak reaktif. Lakukan program kolaborasi : Kulit graft baru dan sisi - Siapkan / bantu donor yang sembuh prosedur bedah/balutan memerlukan perawatan biologis. khusus untuk mempertahankan kelenturan. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.



36



DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. (2006). Textbook Medical Surgical Nursing. Pennsylvania USA. Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis. Pennsylvania USA. Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting, J.B. Lipppincot Company. Mansjoer, A. (2011). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius Randy, C & Margareth TH. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Bina Nusantara http://kuliahperawat.wordpress.com/2008/12/21/dokumentasi-asuhankeperawatan/ T.H.Herdman & S. Kamitsuru (2018).NANDA-I Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020.Jakarta : EGC.