Askep Neonatus BBLR [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny S DENGAN NEONATUS BAYI BADAN LAHIR RENDAH DI RUANG ANYELIR RSUD RA KARTINI JEPARA



Keperawatan Anak



Oleh : EKO APRIANTO WICAKSONO 112019030281



PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS 2020/2021



ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny ADENGAN NEONATUS BAYI BADAN LAHIR RENDAH DIRUANG ANYELIR Nama Mahasiswa Hari/Tanggal



: Eko Aprianto Wicaksono : Senin 26 Okt 2020 Jam 10.00 WIB



Data Klien Nama bayi : By Ny A Tanggal dirawat PICU/NICU : 17 Okt 2020 2020 J. 10.30 WIB Jenis kelamin : Perempuan Tanggal lahir : 17 Okt 2020 2020 J. 10.00 WIB Nama orang tua : Ny A / Tn B Pendidikan ayah/ibu : SMA / SMA Pekerjaan ayah/ibu : wiraswasta / wiraswasta Usia ayah/ibu : 30 th / 28 th Diagnosa medis : BBLR Tanggal pengkajian : 26 Okt 2020 Jam 10.00 WIB RIWAYAT BAYI APGAR score                  Usia Gentasi BBL/PBL                      Komplikasi Persalinan a. Aspirasi mekonium b. DJJ Abnormal c. Prolap/lilitan talipusat d. Ketuban pecah dini e. Masalah lain RIWAYAT IBU UsiaKehamilan 30 mgg



: 8-9-10 : 30 minggu : 1380 gram/38 cm : : ( . ) tidak ( ) ya : ( . ) tidak ( ) ya : ( . ) tidak ( ) ya : ( . ) tidak ( ) ya : Berat badan rendah dengan prematur



Gravida 1



Jenispersalinan ● Pervaginam (.) ● Sectio caesarea ( ) Komplikasi persalinan( . ) tidak ● Ruptur plasenta ( ) ● Preeklasmi ( ) ● Suspect sepsis ( ) ● Persalinan Prenatur ( ) ● Persalinan postmatur ( ) ● Masalah lain … Perawatan Antenatal ( )



( ) ya



Partus 0



Abortus 0



PEMERIKASAAN FISIK 1. Reflek moro ( . )kuat ( )lemah menghisap ( )kuat ( . )lemah menggenggam ( . )kuat ( )lemah 2. Tortus/aktivitas Aktifitas ( . )Tenang Letargi ( )Kejang Menangis ( . )Keras ( )Lemah ( )Melengking ( )SulitMengais Bayi tampak masih lemah, banyaktidur, 3. Kepala/leher Fontanel anterior ( . )lunak ( )Tegas ( )Datar ( )menonjol ( )cekung Sutura Sagitalis ( . )tepat ( )menjauh ( )Tumpangtindih ( )Terpisah GambaranWajah ( . )Simetris ( )Asimetris ( )Moldong 4. Mata ( . )bersih ( )Sekresi sclera tidak ikterik 5. THT a. Telinga ( . ) Normal ( ) Abnormal b. Hidung ( . )simetris ( )Asimetris ( . )Sekresi ( )Nafascuping hiding 6. Wajah ( . ) Normal ( )Bibir sumbing ( )Sumbing palatum Mulut : mukosa bibir kering 7. Abdomen ( )Lunak ( . ) Datar ( ) Tegas ( ) Kembung Lingkar Perut 26 cm Liver ( )teraba ( . ) tidak teraba 8. Thoraks ( . )Simetris ( )Asimetris Retraksi ( )Derajat 0 ( . )Derajat 1 ( )Derajat 2 Klavikula ( . ) Normal ( )Tidak Normal 9. Paru paru a. Inspeksi : Ekspansi dada tidak optimal, respirasi cepat, pernapasan tidak teratur b. Suara Nafas ( ) Bersih ( ) Sekresi ( )Vesikuler ( . )Ronchi ( )wheezing Kanan & kiri ( . ) Sama ( ) Tidak sama c. Respiratori ( . ) Spontan ( )Tidak spontan d. Alat Bantu nafas ( )Oxihoood ( . ) Nasal Kanul ( )Inkubator () CPAP (Continuous Positive Air Pressure), O2 CPAP : F1O240%, PEEP 7 cmH2O, RR : 46 x/mnt, SPO2 98% 10. Jantung a. Bunyi ( . ) Normal sinus rhytm ( )Murmur Lokasi…. b. Waktu Pengisian Kapiler c. Denyut Nadi 148 x/mnt d. Nadi Perifer



Brachial Kanan ( . )Keras ( )Lemah Brachial Kiri ( . )Keras ( )Lemah Femoral Kanan ( . )Keras ( )Lemah Femoral Kiri ( . )Keras ( )Lemah 11. Ekstremitas a. Gerakan ROM ( . ) Bebas ( ) Terbatas ( ) Tidak terkaji b. Ekstremitas atas ( . ) Normal ( ) Abnormal c. Ekstremitas bawah ( . ) Normal ( ) Abnormal d. Panggul ( . ) Normal ( ) Abnormal 12. Umbilikus ( . ) Normal ( ) Abnormal ( ) inflamasi ( ) drainase 13. Genital ( . ) Perempuan ( . ) Normal ( ) Abnormal ( ) Laki-laki ( ) Normal ( ) Abnormal 14. Anus ( . ) Paten ( ) Inperforata 15. Spina ( . ) Normal ( ) Abnormal 16. Kulit a. Warna ( . )Pink ( )Pucat ( ) Jaundice/Kuning ( )Sianosis ( ) Kuku ( )Periorbital ( )Sikumora ( )Seluruh tubuh Tanda Lahir … b. Elastisitaskulit ( . )elastis ( ) tidak elastic ( ) edema ( ) lanugo 17. Suhu a. Lingkungan ( )penghangat Radia ( . ) Inkubator ( ) Boksterbuka b. SuhuKulit 36,4 °C RIWAYAT SOSIAL a. Struktur keluarga ( genogram tiga generasi )



Keterangan :



: laki – laki : perempuan : Pasienbayi ny. A : tinggal serumah b. Antsipasi vs pengalaman nyata kelahiran : hidup sehat saat kehamilan c. Budaya : Indonesia



d. e. f. g. h. i.



Suku : Jawa Agama : Islam Bahasa Utama : bahasa Indonesia Perencanaan Makanan Bayi : ASI MasalahSosial yang penting : Pedidikan anak Hubungan Orang Tua dengan Bayi : Harmonis Ibu Tingkahl aku .



Menyentuh



.



Memeluk



.



Berbicara



.



Berkunjung



.



Memanggilnama



.



Kontakmata



j. Orang terdekat yang dapat dihubungi : ayah k. Orang Tua berespon terhadap penyakit :( . )Ya l. Orang Tua berespon terhadap Hospitalisasi :( . )Ya RIWAYAT ANAK LAIN JenisKelaminanak -



RiwayatPersalinan -



PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM Tanggal Pemeriksaan Hasil pemeriksaan 24 Okt 2020 Billirubin total 7,61 mg% Billirubin Direck 0,48 mg% Haemoglobin 12,8 gr% Leukosit 45.030 mm3 Trombosit 379.000 mm3 Hematokrit 31,2 % 26 Okt 2020 Billirubin total 8,41 mg% Billirubin Direck 0,28 mg% Haemoglobin 13,1gr% Leukosit 41.030 mm3 Trombosit 509.000 mm3 Hematokrit 35,2 % Gds 66 27 Okt 2020 Gds/P 75 Foto Thoraks : Neonatal pneumonia (07 Okt 2020)



Ayah



( )Tidak ( )Tidak RiwayatImmunisasi -



Nilai normal 0.7-12.7 0 – 0.30 12 – 16 4000 – 10000 150.000 – 400.000 37 – 43 0.7-12.7 0 – 0.30 12 – 16 4000 – 10000 150.000 – 400.000 37 – 43 80-150 80-150



Therapi Tanggal 26 Okt 2020 Infus : D10 % 8 tpm IV : Ceftazidin 60mg/12j Gentamicin 6mg/24j Oral : Eritromicin 5mg/8j Diit : Sonde 5cc/ 3 jam melalui OGT A. ANALISIS DATA N Hr/Tgl Data o 1 Senin2 DS : 6 Okt DO : 2020 A (Antropometri) - BB : 1390 gram J 10.00 - PB : 38cm B (Biochemical) - Hemoglobin : 13,1 g/dL - Hematokrit : 35,2% GDS: 66 C (Clinis) - mukosa bibir kering - Thorax simetris, retraksidrajat 1 D (Diet) Sonde ASI dan formula 5cc/ 3 jam melalui OGT 2 Senin Ds : 26 Okt Do : askultasi paru bunyi nafas 2020 ronkhi, adascret di hidng dan mulut. TTV : RR: 46x/m, N: 148 x/m S: J 10.00 36.4C SPO2 98%, Foto Thoraks : Neonatal pneumonia



Etiologi



Masalah



immaturitas organ tubuh



Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



produksi mukus banyak/berlebih



Bersianjalan nafas tidak efektif



Tt d ek o



ek o



B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN. 1. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. 2. Bersianjalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus banyak/berlebih C. PERENCANAAN KEPERAWATAN No Tgl/Jam Diagnosa Tujuan 1 Senin 26 Ketidakseimb Setelah diberi asuhan Okt 2020 angan Nutrisi keperawatan selama J 10.00 kurang dari 3x7 jam diharapkan kebutuhan keseimbangan tubuh nutrisi terpenuhi dengan berhubungan kriteria dengan bayi hasil : malas minum



Intervensi 1. Mengidentifikasi status gizi pasien 2. Monitor intake makan dan asupan cairan secara tepat 3. Manajemen cairan (elektrolit)



Ttd eko



1. Pasien menunjukkan intake yang adekuat 2. Berat badan naik



2



Senin 26 Okt 2020 J 10.00



3. Nutrisi dapat terabsorbsi Bersianjalan Setelah dilakukan nafas tidak tindakan keperawatan efektif selama 3 x 24 jam berhubungan diharapkan jalan nafas dengan lancar. Kriteria hasil : produksi 1. Rata-rata repirasi mukus dalam batas normal banyak/ (30-60 x/mnt). berlebih 2. Pengeluaran skert melalui jalan nafas. 3. Tidak ada suara nafas tambahan



4. Berikan diet setiap hari 5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain diet yang tepat untuk pasien 1. Tentukan kebutuhan eko oral/ suction. 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction 3. Bersihkan daerah bagian tracheal setelah suction selesai dilakukan. 4. Monitor status oksigen pasien, status hemodinamik segera sebelum, selama dan sesudah suction.



D. IMPLEMENTASI Tgl/jam



DiagnosaKep



Senin 26 Okt 2020 J 10.00



Ketidakseimba 1. Mengidentifikasi status ngan Nutrisi gizi pasien kurang dari 2. Memonitor intake makan kebutuhan dan asupan cairan secara tubuh tepat berhubungan dengan bayi 3. Berikan diet setiap hari malas minum 4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain diet yang tepat untuk pasien



Senin 26 Okt 2020 J 10.00



Implementasi



Respon S:-



Ttd eko



O : BB : 1390 gram, PB : 38 cm bibir kering S:O: D10 % 8 tpm, S:O: Sonde 5cc/ 3 jam melalui OGT S:O: Diit Sonde ASI dan formula eko S:O: TTV : RR: 46x/m, N: 148 x/m S: 36.4C S:-



Bersianjalanna 1. Memonitoring TTV fas tidak efektif 2. Mengauskultasi suara berhubungan nafas dengan produksi 3. Memonitor status oksigen O: bunyi nafas ronkhi mukus pasien. banyak/ S:berlebih



O: SPO2 98 %, Selasa 27 Okt 2020 J. 09.10



Ketidakseimba 1. Mengidentifikasi status ngan Nutrisi gizi pasien kurang dari 2. Memonitor intake makan kebutuhan dan asupan cairan secara tubuh tepat berhubungan 3. Berikan diet setiap hari dengan bayi malas minum



S:-



eko



O : BB : 1392 gram, PB : 38 cm bibir lembab S:O: D10 % 8 tpm, S:-



O: Sonde 10cc/ 3 jam melalui 4. Kolaborasi dengan tim OGT kesehatan lain diet yang S:tepat untuk pasien O: Diit Sonde ASI dan Selasa 27 Okt 2020 J. 09.10



Bersianjalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus banyak/ berlebih



1. Memonitoring TTV



Rabu 28Okt 2020 J. 12.00



Ketidakseimba 1. Mengidentifikasi status ngan Nutrisi gizi pasien kurang dari 2. Memonitor intake makan kebutuhan dan asupan cairan secara tubuh tepat berhubungan 3. Berikan diet setiap hari dengan bayi malas minum



formula S:O: TTV : RR: 36x/m, N: 138 x/m S: 36.2C S:-



eko



2. Mengauskultasi suara nafas 3. Memonitor status oksigen O: bunyi nafas ronkhi pasien. S:O: SPO2 99 %, 4. Melakukan suction S:tracheal. 5. Membersihkan daerah O: melakukan section S:bagi antracheal setelah suction selesai dilakukan. O: area bersih S:-



eko



O : BB : 1393 gram, PB : 38 cm bibir lembab S:O: D10 % 8 tpm, S:-



O: Sonde 10cc/ 3 jam melalui 4. Kolaborasi dengan tim OGT kesehatan lain diet yang S:tepat untuk pasien O: Diit Sonde ASI dan Rabu 28 Okt 2020 J. 12.00



Bersianjalan nafas tidak efektif berhubungan



1. Memonitoring TTV



formula S:O: TTV : RR: 39x/m, N: 132 x/m S: 36.1C



eko



dengan produksi mukus banyak/ berlebih



2. Mengauskultasi suara S:nafas 3. Memonitor status oksigen O: bunyi ronkhi berkurang S:pasien. O: SPO2 99 %,



E. EVALUASI Tgl/jam DiagnosaKep



Evaluasi



Senin 26 Okt 2020 J 14.00



Ketidakseimba ngan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan bayi malas minum



S :-



Senin 26 Okt 2020 J 14.00



Bersianjalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus banyak/ berlebih



S:-



Selasa 27 Ketidakseimba Okt 2020 ngan Nutrisi J. 14.10 kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan bayi malas minum



S :-



ttd eko



O : A (Antropometri)C (Clinis) - BB : 1390 gram- mukosa bibir kering - PB : 38 cm- Thorax simetris, retraksidrajat 1 B (Biochemical)D (Diet) - Hemoglobin : 13,1 g/dL - Sonde ASI dan formula - Hematokrit : 35,2% - 5 cc/ 5 jam melalui OGT - GDS: 66 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Mengidentifikasi status gizi pasien - Memonitor intake makan dan asupan cairan secara tepat - Berikan diet setiap hari - Kolaborasi dengan tim kesehatan lain diet yang tepat eko



O : TTV : RR: 49x/m, N: 142 x/m S: 36.4C Bunyi nafas ronkhi, SPO2 98 %, A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Auskultasisuara nafas - Monitor status oksigenpasien. - Lakukan suction tracheal/mengeluarkan sputum - Bersihkandaerahbagiantrachealsetelahsuction



O : A (Antropometri)C (Clinis) - BB : 1393 gram- mukosa bibir lembab - PB : 38 cm- Thorax simetris, retraksidrajat 1 B (Biochemical)D (Diet) - Hemoglobin : 13,1 g/dL - Sonde ASI dan formula - Hematokrit : 35,2% - 10cc/ 3 jam melalui OGT - GDS: 75 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi



eko



Selasa 27 Bersianjalan Okt 2020 nafas tidak J. 14.10 efektif berhubungan dengan produksi mukus banyak/ berlebih



S:-



Rabu 28Okt 2020 J. 14.00



Ketidakseimba ngan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan bayi malas minum



S :-



Rabu 28 Bersihan jalan Okt 2020 nafas tidak J. 14.00 efektif berhubungan dengan produksi mukus banyak/ berlebih



S:-



Mengidentifikasi status gizi pasien Memonitor intake makan dan asupan cairan secara tepat Berikan diet setiap hari Kolaborasi dengan tim kesehatan lain diet yang tepat eko



O : TTV : RR: 30x/m, N: 136 x/m S: 36.3C Bunyi nafas ronkhi berkurang, SPO2 99 %, A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Auskultasisuara nafas - Monitor status oksigenpasien. - Lakukan suction tracheal/mengeluarkan sputum - Bersihkan daerah bagian tracheal setelah suction eko



O : A (Antropometri) C (Clinis) - BB : 1392 gram - mukosa bibir lembab - PB : 38 cm - Thorax simetris, retraksidrajat 1 B (Biochemical) D (Diet) - Hemoglobin : 13,1 g/dL - Sonde ASI dan formula - Hematokrit : 35,2% - 10 cc/ 3 jam melalui OGT - GDS: 75 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Mengidentifikasi status gizi pasien - Memonitor intake makan dan asupan cairan secara tepat - Berikan diet setiap hari - Kolaborasi dengan tim kesehatan lain diet yang tepat



O : TTV : RR: 32x/m, N: 133 x/m S: 36.5C Bunyi nafas ronkhi berkurang, SPO2 99 %, A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Auskultasi suara nafas - Monitor status oksigenpasien. - Lakukan suction tracheal/mengeluarkan sputum - Bersihkan daerah bagian tracheal setelah suction



eko