Checklist Supervisi Pustu Ponkedes [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN MONITORING/SUPERVISI PUSTU / PONKE TAHUN 2017 DESA NAMA PONKESDES / PUSTU PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA



: : : :



Nama Petugas 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. ………………………………. 4. ……………………………….



I



………………………………………………..............................….. ………………………………………………..............................….. ………………………………………………..............................….. …………………………………………………............................... Jabatan ………………………………. ………………………………. ………………………………. ……………………………….



NO



VARIABEL



STANDAR PENILAIAN



NILAI



1



2



3



4



ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN A



Kelembagaan dan Struktur Organisasi



- Ada, lengkap, SK dari Bupati/Walikota



2



ada, SK Kadinkes (meskipun tergabung dalam SK Pusk)



1



Tidak ada



0



-



Ada, ditempel di dinding dan dipahami petugas



2



-



Ada, di filekan ttp tdk ditempel di dinding dan dipahami petugas



1



-



B Visi, Misi dan Tujuan



- Tidak ada C Alur Pelayanan



-



Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat



2



-



Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat



1



- Di file atau tidak ada D Biaya/tarif



0



-



Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat



2



-



Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat



1



- Di file atau tidak ada E Jenis Pelayanan



0



0



-



Ada daftar jenis pelayanan UKP dan UKM, di pampang



2



-



Ada daftar jenis pelayanan UKP saja di pampang



1



- difile atau tidak ada daftar pelayanan F Indikator Kinerja



-



Ada dokumen penilaian indikator kinerja dan divisualisasi



2



-



Ada dokumen penilaian indikator kinerja tidak divisualisasi



1



- Tidak ada G Uraian Tugas



0



0



-



Adanya tupoksi bidan dan perawat yg ditandatangani ka-pus difilekan dipahami



2



-



Adanya tupoksi bidan dan perawat yg dittd ka-pus dan difilekan tidak dipahami



1



- Tidak ada uraian tugas Ada rencana kegiatan tahunan untuk semua program ditndatangani koordinator - ponkesdes dan diusulkan ke puskesmas/kelurahan (desa)



0



2



H Perencanaan Kegiatan



I Rekam Medik



J Standar Operasional Prosedur



K Informed Consent.



- tidak diusulkan



1



- Tidak ada



0



-



Ada Lengkap, sesuai dengan Standar isi rekam medis



2



- Ada Tidak lengkap



1



- Tidak ada



0



Ada SOP pelayanan UKP dan UKM dan sesuai yang dilaksanakan



2



- Ada SOP pelayanan UKP atau UKM saja



1



- Tidak ada



0



Adanya/disediakan form tentang Inform - consent untuk tindakan pelayanan kepada pasien ada bukti diisi



2



Adanya/disediakan form tentang Inform - consent untuk tindakan pelayanan kepada pasien tidak diisi



1



- Tidak ada



0



-



L



Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan terdokumentaasi dan Pengobatan Tingkat Dasar



M Hak dan Kewajiban Pasien



- Ada, tidak lengkap



1



- Tidak ada



0



- Ada, ditempel di dinding



2



Ada, di filekan ttp tdk ditempel di dinding - Tidak ada



1 II



VARIABEL 2 SUMBER DAYA DI PONKESDES A SARANA PRASARANA . Bangunan, kriteria: 1.bangunan 2. 1 kuat dan utuh, atap kuat, 3. ventilasi 20% luas lantai, 4. penerangan cukup, 5. lantai kedap air, 6. wastafel dengan air mengalir 2 Pembagian ruangan 1. Ruang bersalin dan nifas 2. Ruang periksa perawat 3. Kamar periksa bidan 4. Kamar Mandi/WC 5. Ruang Tunggu 6. Ruang Pendaftaran dan Obat



1 0



SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) NO



2



26



STANDAR PENILAIAN



NILAI



3



4



Semua kriteria terpenuhi



2



4-5 kriteria terpenuhi



1



< 4 kriteria terpenuhi



0



6 ruangan 4-5 ruangan