![Fmea Ukm [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/fmea-ukm.jpg)
25 0 103 KB
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS AHUHU Jl. Galunggung No.1, Desa Ahuhu, Kec. Meluhu Email : [email protected]
LAPORAN HASIL ANALISIS FMEA I.
Unit Kerja UKM
II.
Tim FMEA Ketua TIM Anggota TIM
dr. Moh. Sohibul Kirom, M.Kes Suardi, SKM Sutarto, AMK Mirnawati, Am.Keb Munarlin, Am.Keb Munarlin, Am.Keb
Notulis
III. Peran Tim FMEA Ketua TIM
Sebagai penanggung jawab kegiatan Memimpin kegiatan analisis resiko Melakukan monitoring proses FMEA Paham proses FMEA Mampu mengidentifikasi risiko serta menganalisis FMEA Mempersiapkan kebutuhan kebutuhan untuk melakukan FMEA Memberikan input yang jujur kepada tim Mencatat setiap proses pelaksanaan FMEA
Anggota TIM
Notulis
IV.
Jadwal Kegiatan Tim N o 1. 2.
Kegiatan
Waktu
Keterangan
Pertemuan I a. Menentukan unit yang akan di analisis Pertemuan 2 a. Identifikasi risiko dalam pelayanan
6 Agustus 2019
Dilakukan
8 Agustus 2019
Dilakukan
3.
4.
b. Menentukan prosedur yang akan dianalisis Pertemuan 3 a. Analisis hasil identifikasi b. Membuat matriks FMEA Pertemuan 4 a. Menyampaikan rekomendasi perbaikan pelayanan b. Melaporkan hasil FMEA kepada Kepala Puskesmas
10 Agustus 2019
Dilakukan
13 Agustus 2019
Dilakukan
V.
Matriks FMEA
NO 1. 2. 3.
UNIT Promkes Kesehatan Lingkungan P2P
4.
ALUR PROSES
APA YANG MUNGKIN GAGAL
Penyuluhan Pamsimas Fogging
Kebisingan Kesenjangan Kekebalan vektor
Imunisasi
KIPI
EFEK KEGAGALAN Suara speaker terlalu besar Program Pamsimas Vektor kebal terhadap insektisida Kesalahan pengelolaan
AKIBAT
S
O
D
Masyarakat terganggu Konflik Memperbanyak kasus DB Kesakitan
1 3
2 1
3 8
7
3
9
9
2
7
126
vaksin
RPN 6 24 189
5.
Salah dosis
Petugas tidak teliti
Kesakitan
9
1
2
18
6.
Salah vaksin
Petugas tidak teliti
Kesakitan
9
2
2
36
7.
Salah Tempat penyuntikan Salah cara menyuntik
Petugas tidak teliti
Kesakitan
9
1
2
18
Petugas tidak teliti
Kesakitan
9
1
2
18
8. 9.
KIA-KB
Senam Ibu Hamil
Terpleset
Lantai Licin
Cidera
8
1
9
72
10.
Gizi Masyarakat
Posyandu
Tertimpa dacin
Tidak tepat memasang dacin
Cidera
8
1
9
72
Pemberian Vitamin A
Salah Dosis
Petugas tidak teliti
Kesakitan
8
1
9
72
Proses pemeriksaan LKB IMS/HIV/AIDS
Limbah infeksius
Penggunaan bhp
Penularan penyakit 9
1
1
9
Pemeriksaan LKB-HIV / AIDS
Tidak mau melakukan pemeriksaan
Pengetahuan masyarakat rendah
Ketidaktahuan status
6
4
1
24
Senam Lansia
Tidak tepat dalam
Lansia
Cidera
8
1
1
8
11. 12.
LKB HIV-AIDS
13. 14.
Upaya Kesehatan Lansia
melaksanakan tahapan senam 15.
Penyuluhan lansia
Tidak mengerti apa yang disampaikan
Penurunan fungsi pendengaran
Tidak mengerti 1
3
V. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi failure mode
1
3
No 1.
Proses Imunisasi
2.
Senam hamil
3.
Posyandu
4.
Vitamin A
Failure Mode KIPI
Ibu Terpeleset
Akibat
S
Kemungkinan Sebab
O
Upaya Kendali yang sudah dilakukan
Kesakitan
9
Pengelolaan vaksin tidak benar
2
Berusaha vaksin prosedur
Cidera
8
Lantai Licin
Tertimpa dacin
Cidera
8
Salah dosis
Kesakitan
8
1
D
mengelola 7 sesuai
Penggunaan tikar
RP N 126
Kegiatan Rekomendasi
Penanggung jawab
Waktu
Monitoring Asmawati, pengeloaan saat SKM membawa vaksin ke tempat tujuan dan saat proses penyuntikan sesuai prosedur
Agustu s
Agustu s 2019
Munarlin, AM.Keb
2019
9
72
Penggunaan Matras
Pemasangan dacin 1 tidak benar
Dacin di tempatkan 9 pada kayu yang kuat
72
Pengawasan dan Mirna, AMG pembinaan saat pemasangan dacin sebelum dimulai posyandu
Agustu s 2019
Petugas tidak teliti 1
Lebih banyak 9 memperhatikan jenis vit A yang di berikan
72
Sebelum Mirna, AMG memberikan vit A tanyakan identitas bayi/balita dan
Agustu s 2019
umur kepada ibu atau keluarga bayi/balita 5.
Imunisasi
Salah vaksin
Kesakitan
9
Petugas tidak teliti 2
Beberapa pelaksanaan 2 posyandu sudah dilaksanakan 2 orang
36
Pelaksanaan Asmawati, imunisasi oleh 2 SKM orang untuk menghindari human erorr
Tindak Lanjut dari Failure Mode 1.
Senam Ibu Hamil
Agustus 2019
Menggunakan matras saat melaksanakan senam hamil, mengawasi saat praktek senam
Agustu s 2019
ibu hamil memastikan posisi benar dan lingkung aman 2.
Kegiatan imunisasi mencegah agar tidak terjadi KIPI serta salah vaksin
Agustus 2019
Setiap pelaksanaan imunisasi baik di posyandu maupun di Puskesmas diperhatikan cara pengelolaan saat membawa vaksin menggunakan coldchain, kemudian pelaksanaan imunisasi di posyandu oleh 2 orang yaitu bidan desa serta petugas imunisasi.
3.
Posyandu mencegah terjadi Noya dacin jatuh
Agustus 2019
Petugas gizi datang ke Posyandu untuk melakukan pembinaan
4.
Pemberian Vit A agar tepat dosis
Agustus 2019
Dilaksanakan oleh bidan desa dan petugas dari puskesmas
5.
Penyuluhan Di posyandu
Agustus 2019
Penyuluhan kegiatan di posyandu bahwa tidak semua dukuh diberi, karena ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar mendapat pengetahuan masyarakat.
VI.
Menetapkan cut Off Point dengan Diagram Pareto N o
Efek Kegagalan tethadap pasien
1 2
Suara speaker terlalu besar Program Pamsimas
3
Vektor kebal terhadap insektisida
4
Kesalahan pengelolaan vaksin
5
0,9 3,5
Presentas e Kumulatif 0,9 % 4,3%
27,2
31,5%
18,1
63%
Petugas tidak teliti
126 18
2,6
49,6%
6
Petugas tidak teliti
36
5,2
52,2%
7
Petugas tidak teliti
18
2,6
57,4 %
8
Petugas tidak teliti
18
2,6
60,0 %
9
Lantai Licin
72
10,4
62,6 %
10
Tidak tepat memasang dacin
72
10,4
72,9 %
11
Petugas tidak teliti
72
10,4
83,3 %
12
Penggunaan bhp
9
1,3
93,7 %
13
Pengetahuan masyarakat rendah
24
3,5
95,0 %
14
Lansia
8
1,2
98,4 %
3
0,4
100 %
15
Penurunan fungsi pendengaran
RPN 6 24 189
Kumulati f
