Form Beasiswa Politeknik [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap



: …………………………………………………………



Nomor KTP (Jika Ada)



: …………………………………………………………



Tempat / Tanggal Lahir



: …………………………………………………………



Jenis Kelamin



: …………………………………………………………



Nomor Hp/Wa



: …………………………………………………………



Alamat Lengkap



: …………………………………………………………



Nama Orang Tua



: …………………………………………………………



Alamat Lengkap Orang Tua



: …………………………………………………………



Nomor Hp/Wa Orang Tua



: …………………………………………………………



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya berasal dari anak petani/pekebun/buruh tani kelapa sawit. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku. .................................., ...................2019 Calon Mahasiswa



Menyetujui Orang Tua



(



)



)



Mengetahui Kepala Desa .....................................



Kerua RT/RW



(



(



)



(



)