Form Infonct Concent [PDF]

Citation preview

INFONCT CONCENT TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



……………………………………



Umur / kelamin



:



……… tahun, laki-laki / perempuan



Alamat



:



……………………………………. …………………………………….



Bukti diri / KTP



:



Dengan



menyatakan



ini



…………………………………….



PENOLAKAN/PERSETUJUAN



dengan untuk



sesungguhnya



dilakukan



telah



tindakan



medis



menyatakan berupa



**



…………………………………………………………………………. Terhadap diri saya sendiri * / istri / suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan Nama



:



………………………………………



Umur / kelamin



:



……… tahun, laki-laki / perempuan



Alamat



:



……………………………………. …………………………………….



Bukti diri / KTP



:



…………………………………….



Dirawat di



:



………………………………………



No rekam medis



:



………………………………………



Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya : a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa **…………………………………………………………………………………………… b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter / petugas puskesmas* c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter / petugas puskesmas* ……………….,tgl…………………. Tanda tangan saksi saksi



Tanda tangan



Yang membuat pernyataan



Dokter / Petugas Puskesmas 1. ( ……………………… ) Nama Jelas



( …………………………. ) Nama Jelas



2. ( ………………………. ) Nama Jelas ** Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan *Lingkari dan coret yang lain



( …………………... ) Nama Jelas



PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



……………………………………



Umur / kelamin



:



……… tahun, laki-laki / perempuan



Alamat



:



……………………………………. …………………………………….



Bukti diri / KTP



:



…………………………………….



Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan



tindakan



medis



berupa



**



…………………………………………………….



Terhadap diri saya sendiri * / istri / suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan Nama



:



………………………………………



Umur / kelamin



:



……… tahun, laki-laki / perempuan



Alamat



:



……………………………………. …………………………………….



Bukti diri / KTP



:



…………………………………….



Dirawat di



:



………………………………………



No rekam medis



:



………………………………………



Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter / Petugas Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuna ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. ……………….,tgl…………………. Tanda tangan saksi saksi



Tanda tangan



Yang membuat pernyataan



Dokter / Petugas Puskesmas 1.



( ……………………… ) Nama Jelas



( …………………………. ) Nama Jelas



2.



( ………………………. ) Nama Jelas ** Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan *Lingkari dan coret yang lain



( …………………... ) Nama Jelas