Format Pengkajian Keperawatan - KD II [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa NIM Kelas I.



: : :



BIODATA 1. Identitas Klien Nama Klien



: Bpk. Tugino



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Ngargo tirto, Kemusu, Boyolali



Umur



: 48 Tahun



Agama



: Islam



Status Perkawinan



: Sudah menikah



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Petani



2. Identitas Penanggung jawab Nama



: Ny. Murni



Jenis Kelamin



: Perempuan



Umur



: 23 Tahun



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Humas Desa



Alamat



: Ngargo trirto, Kemusu, Boyolali



Hubungan dengan Klien



: Anak pertama



II. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengeluhkan pusing, badan lemas, tidak nafsu makan, dan bibir kering. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pada saat pengkajian, tanggal 6 Agustus 2021, jam 09:00 WIB, keluarga klien mengatakan bahwa Bpk. Tugino masih sesak, lemas, batuk kering sejak 1 minggu yang lalu, kurang tidur, tidak mau makan, mulut klien kering, bibir kering, tidak mandi, dan pusing. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien mengatakan bahwa Bpk. Tugino pernah dirawat di rumah sakit lebih kurang 2 tahun yang lalu dirawat selama 2 minggu akibat sakit maag. Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak ada riwayat leukemia pada klien. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan Seperti Hipertensi, DM, Jantung, dan riwayat penyakit menular seperti HIV, TBC, dan Hepatitis.



Genogram:



III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON 1.



Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien ingin segera sembuh, supaya bisa berkumpul dengan keluarga yang ada dirumah.



2.



Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit) Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM Ket:



0 √ √ √ √ √ √ √



1



2



3



4



0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat; 4: tergantung total 3.



Pola istirahat dan tidur a. Sebelum Sakit



: Teratur, dan tidak kekurangan jam tidur.



b. Selama Sakit



: Tidur kurang pulas, dan agak susah untuk tidur.



1) Kualitas dan kuantitas tidur 2) Gangguan tidur



4.



Pola nutrisi metabolik a.



b.



Pengkajian Nutrisi (ABCD) A : Antropometri



:



B : Biomechanical



:



C : Clinical Sign



:



D : Diet



:



Pola Nutrisi Sebelum Sakit 1) Frekuensi : .............................................................................................. 2) Jenis



: ..............................................................................................



3) Porsi



: ...............................................................................................



4) Keluhan



: ...............................................................................................



Selama Sakit 1) Frekuensi : ..............................................................................................



5.



2) Jenis



: ..............................................................................................



3) Porsi



: ..............................................................................................



4) Keluhan



: ...............................................................................................



Pola eliminasi a. BAB Sebelum Sakit 1) Frekuensi BAB



: .....................................................



2) Konsistensi



: .....................................................



3) Warna



: .....................................................



4) Keluhan/ kesulitan BAB



: .....................................................



5) Penggunaan obat pencahar :…………………………………… Selama Sakit 1) Frekuensi BAB



: ..................................................



2) Konsistensi



: ..................................................



3) Warna



: ..................................................



4) Keluhan/ Kesulitan BAB



: ..................................................



5) Penggunaan obat pencahar :………………………………… b. BAK Sebelum Sakit 1) Frekuensi BAK



: ..................................................



2) Jumlah Urine



: ..................................................



3) Warna



: ..................................................



4) Keluhan/ kesulitan BAK



: ..................................................



Selama Sakit



1) Frekuensi BAK



: ..................................................



2) Jumlah urine



: ..................................................



3) Warna



: ..................................................



4) Keluhan/ Kesulitan BAK



: ..................................................



ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN Intake a.



Output a. Urine



………….cc



Analisa Intake : ……………….cc



b. Feses



…………...cc



Output: ……………… cc



b. Total 6.



Balance: ……………..cc



Pola kognitif dan perceptual a.



Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri)



b.



Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa)



c.



Kemampuan bicara



d.



Kemampuan membaca



7.



Pola konsep diri a.



Harga diri



b.



Ideal diri



c.



Identitas diri



d.



Gambaran diri



e.



Peran



8.



Pola koping a.



Masalah utama selama masuk RS (keuangan,dll)



b.



Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya



c.



Pandangan terhadap masa depan



d.



Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah



9.



10.



…….cc



c. IWL …………..cc Total …………..cc



Pola seksual-reproduksi a.



Masalah menstruasi



b.



Papsmear terakhir



c.



Perawatan payudara setiap bulan



d.



Alat kontrasepsi yang digunakan



e.



Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual



f.



Apakah penyakit sekarang menggangu fungsi seksual Pola peran hubungan



a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat b. Apakah klien punya teman dekat c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien



11.



Pola nilai dan kepercayaan a.



Agama



b.



Ibadah



IV. PEMERIKSAAN FISIK 1.



KeadaanUmum : baik/cukup/lemah a. Kesadaran :…………………………………………………. b. Tanda-Tanda Vital 1) Tekanan Darah : ............................................................. 2) Nadi -



Frekuensi: ..................................................................



-



Irama



-



Kekuatan : ...................................................................



: ...................................................................



3) Pernafasan -



Frekuensi: ...................................................................



-



Irama



: ...................................................................



4) Suhu : ……………………. 2.



Pemeriksaan Head To Toe a.



Kepala a.



Bentuk dan ukuran kepala :………………………………………………..



b.



pertumbuhan rambut :……………………………………………………..



c.



Kulit kepala :……………………………………………………………….



b. Muka 1) Mata 



Kebersihan







Fungsi penglihatan :…………………………………………………….







Palpebra



:………………………………………………………..







Konjungtiva



: ...................................................................................







Sclera



: ...................................................................................







Pupil



: ...................................................................................







Diameter ki/ka : ...................................................................................







Reflek Terhadap Cahaya







Penggunaan alat bantu penglihatan



: ....................................................................................



: ........................................................... : ................................................



2) Hidung 



Fungsi penghidu :………………………………………………………







Sekret : ..................................................................................................







Nyeri sinus : ..........................................................................................







Polip : ...................................................................................................







Napas Cuping hidung : ……………………………………………….



3) Mulut 



Kemampuan bicara :........................................................................







Keadaan bibir : ................................................................................







Selaput mukosa : .............................................................................







Warna lidah : ...................................................................................







Keadaan gigi : .................................................................................







Bau nafas : ......................................................................................







Dahak : …………………………………………………………….



4) Gigi 



Jumlah : …………………………………………………………….







Kebersihan : ………………………………………………………..







Masalah : …………………………………………………………..



5) Telinga



c.







Fungsi pendengaran :............................................................................







Bentuk :..................................................................................................







Kebersihan :..........................................................................................







Serumen :.............................................................................................







Nyeri telinga :......................................................................................



Leher 



Bentuk :..............................................................................................







Pembesaran tyroid :............................................................................







Kelenjar getah bening :........................................................................







Nyeri waktu menelan :.........................................................................







JVP : …………………………………………………………………



d. Dada (Thorax) 



Paru-paru  Inspeksi : ………………………………………………………………  Palpasi : ……………………………………………………………….  Perkusi : …………………………………………………………………  Auskultasi : ……………………………………………………………...







Jantung  Inspeksi : ……………………………………………………………….  Palpasi : ………………………………………………………………..  Perkusi : ……………………………………………………………..



 Auskultasi : …………………………………………………………. e.



Abdomen  Inspeksi : …………………………………………………………….  Auskultasi : …………………………………………………………..  Perkusi : ………………………………………………………………  Palpasi : ……………………………………………………………….



f.



Genetalia : ……………………………………………………………………..



g.



Anus dan rektum : ……………………………………………………………..



h. Ekstremitas a. Atas 



Kekuatan otot kanan dan kiri



: .....................................................







ROM kanan dan kiri



: .....................................................







Perubahan bentuk tulang



: .....................................................







Pergerakan sendi bahu



: ......................................................







Perabaan Akral



: .....................................................







Pitting edema



: .....................................................







Terpasang infus



: ......................................................



b. Bawah



i.







Kekuatan otot kanan dan kiri







ROM kanan dan kiri







Perubahan bentuk tulang : .....................................................







Varises



: .....................................................







Perabaan Akral



: .....................................................







Pitting edema



: .....................................................



: .....................................................



: .....................................................



Integumen : …………………………………………



V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium Tanggal pemeriksaan Jenis Pemeriksaan



Nilai Normal



Satuan



Hasil



Keterangan Hasil



2. Pemeriksaan diagnostik Tanggal pemeriksaan Jenis Pemeriksaan



Hasil Pemeriksaan