14 0 41 KB
ASUHAN GIZI
No RM : Bangsal/Kamar: Tanggal masuk:
Nama : Umur :
Diagnosa Medis : I. A. Antropometri BB:
TB:
IMT:
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI LLA:
Lpi:
Status Gizi: B. Biokimia
C. Clinis/Fisik
D. Dietary History 1. Alergi makanan 2. Pantangan makanan 3. Diet yang dijalani 4. Asupan makanan
tidak tidak tidak
ya, jenis: ya, jenis: ya, jenis:
E. Riwayat Penyakit Pasien
I. DIAGNOSA GIZI
RL:
1. Tujuan :
II.
INTERVENSI GIZI
2. Syarat diet:
3. Kebutuhan Gizi:
Implementasi/Pemesanan Diet Terapi Diet :
Bentuk : III. MONITORING EVALUASI
Ekstra :