Formulir Tes Kesehatan [PDF]

Citation preview

RAHASIA SETELAH DIISI FORMULIR ANAMNESA CALON KARYAWAN Pas Photo



Lokasi Tes Tanggal



: ......................................................................... : .........................................................................



A. DATA PRIBADI



1. 2. 3. 4. 5.



Nama Jenis Kelamin Tempat/Tgl Lahir Status Alamat



: : : : :



.......................................................................................................................... Laki-laki / Perempuan .......................................................................................................................... Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*) .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................



B. RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN



Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *) Jika jawaban Anda ya, maka : 1. Lokasi : .......................................................................................................................... 2. Kapan : Tanggal ....... Bulan ....... Tahun ........ 3. Keperluan : .......................................................................................................................... 4. Hasil : Lulus / Tidak *) C. RIWAYAT PENYAKIT



1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda √ pada pilihan Anda) : Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir Tdk Penyakit/Kondisi Ya Tidak Penyakit/Kondisi Tahu 1. Saluran Nafas 2. Ginjal & Saluran Kemih



a.Sinusitis



a. Sulit Buang Air Kecil



b. Bronchitis c. Batuk Darah d. TBC e. Radang Paru f. Asma



b. Radang Saluran Kemih c. Penyakit Ginjal d. Kencing Batu



g. Sesak Nafas 4. Saluran Cerna a. Typhoid b. Muntah Darah c. Sulit BAB d. Sakit Lambung/Maag e. Penyakit Kuning f. Penyakit Kantung Empedu g. Buang Air Besar Berdarah h. Sering Diare i. Gangguan Menelan 7. Penyakit Lain a. Alergi Makanan b. Makanan : ……………… c. Alergi Obat d. Obat : e. Tetanus f. Pingsan g. Pelupa h. Gangguan Pendengaran i. Sakit Pinggang j. Tumor Ganas/Kangker k. Penyakit Jiwa l. TBC Kulit m.TBC Tulang & Lainnya n. Campak o. Malaria p. Diabetes



3. Jaringan Syaraf a.Radang Selaput Otak/meningitis b. Gegar Otak c. Polio d. Ayan/Epilepsi e. Stroke/Lumpuh f. Sakit Kepala 5. Kelenjar Penyakit Gondok/Thyroid



6.



Kulit & Kelamin a. Cacar Air b. Jamur Kulit c. Penyakit Kelamin



8. Jantung a. Serangan Jantung b. Nyeri dada c. Rasa Berdebar d. Tekanan Darah Tinggi 9. Pembuluh Darah a. Ambeien/Wasir b. Varises 10. Sendi & Tulang Radang Sendi/Rematik



Ya



Tidak



Tdk Tahu



q. Gangguan Tidur



2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *) Penyakit apa: __________________________________ Kapan: ____________ Jenis obat : ________________________ __________________________________________________________________________________________________ 3. Riwayat Merokok : a. Jumlah : ______ batang / hari b. Mulai Merokok : _______________________ 4. Riwayat konsumsi alkohol : a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / hari b. Mulai konsumsi : _____________________________ c. Jenis : _____________________________ 5. Kejadian Lain : a. Kecelakaan: pernah / tidak Kapan ____________________ Jenis Kecelakaan __________________ b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________ c. Dirawat di Rumah Sakit: pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________ ________________________________________________________________________________________________ 6. Penyakit dalam keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara Kandung d. Penyakit yang pernah diderita : (sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung) ________________________________________________________________________________________________ Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi calon karyawan ................................ jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar. Lumajang, ............................................... Mengetahui Dokter Pemeriksa,



Peserta Seleksi,



( _________________________ )



( _________________________ )