HIDROKEL [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus HIDROKEL Arandz Ruttu, Budiman Siri, Syakri Syahrir Sub Bagian Bedah Urologi, Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hassanuddin, Makassar ABSTRAK Hidrokel adalah penimbunan cairan dalam selaput yang membungkus testis, yang menyebabkan pembengkakan lunak pada salah satu testis. Cairan peritoneum mengalir melalui saluran yang terbuka dan terperangkap di dalam skrotum sehingga skrotum membengkak. Di USA, insidensi hidrokel adalah sekitar 10-20 per 1000 kelahiran hidup dan lebih sering terjadi pada bayi prematur. Lokasi tersering adalah di sebelah kanan, dan hanya 10% yang terjadi secara bilateral. Dilaporkan kasus hidrokel dextra pada laki-laki usia 37 dengan keluhan utama benjolan pada skrotum yang dialami sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit. Benjolan makin lama makin membesar dan terasa nyeri sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat CAPD selama 8 tahun terakhir dan dilepas karena luka infeksi. Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan rutin mengonsumsi obat hipertensi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada regio skrotum, tampak benjolan pada skrotum dextra, konsistensi kistik, dan didapatkan hasil positif pada pemeriksaan transiluminasi. Pada regio abdomen kesan berisi cairan / ascites, tampak luka kering bekas CAPD, tidak ada pus, dan tidak ada darah. Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan anemi (Hb = 7.9 g/dL), leukositosis (WBC = 14.080/uL), dan trombositosis (PLT = 595.000/uL). Pada pemeriksaan USG testis, tampak echo cairan bebas berseptasi di dalam rongga skrotum dengan kesan gambaran hydrocele dextra. Dilakukan terapi dengan tindakan hidrokelektomi dextra. Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan operasi. Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis. Kata kunci : hidrokel, skrotum,transiluminasi PENDAHULUAN Hidrokel adalah penimbunan cairan dalam selaput yang membungkus testis, yang menyebabkan pembengkakan lunak pada salah satu testis. Penyebabnya karena gangguan dalam pembentukan alat genitalia eksternal, yaitu kegagalan penutupan



1



saluran tempat turunnya testis dari rongga perut ke dalam skrotum. Cairan peritoneum mengalir melalui saluran yang terbuka tersebut dan terperangkap di dalam skrotum sehingga skrotum membengkak. Tunika vaginalis di skrotum sekitar testis normalnya tidak teraba, kecuali bila mengandung cairan membentuk hidrokel, yang jelas bersifat diafan (tembus cahaya) pada transiluminasi. Jika tidak dapat ditemukan karena besarnya hidrokel, testis harus dicari di sebelah dorsal karena testis terletak di ventral epididimis sehingga tunika vaginalis berada di sebelah depan. Bila ada hidrokel, testis dengan epididimis terdorong ke dorsal oleh ruang tunika vaginalis yang membesar. Hidrokel testis dapat berukuran kecil maupun berukuran sangat besar. LAPORAN KASUS Seorang laki-laki usia 37 tahun datang dikonsul dari Bagian Penyakit Dalam dengan keluhan utama benjolan pada skrotum yang dialami sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit. Benjolan makin lama makin membesar dan terasa nyeri sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat CAPD selama 8 tahun terakhir dan dilepas karena luka infeksi. Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan rutin mengonsumsi obat hipertensi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada regio skrotum, tampak benjolan pada skrotum dextra, konsistensi kistik, dan didapatkan hasil positif pada pemeriksaan transiluminasi. Pada region abdomen kesan berisi cairan / ascites, tampak luka kering bekas CAPD, tidak ada pus, dan tidak ada darah.



2



Gambar 1.Gambaran klinis pasien Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan anemi (Hb = 7.9 g/dL), leukositosis (WBC = 14.080/uL), dan trombositosis (PLT = 595.000/uL). Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan foto thorax. Pada pemeriksaan USG testis, tampak echo cairan bebas berseptasi di dalam rongga skrotum dengan kesan gambaran



hydrocele



dextra.



Dilakukan



penatalaksanaan



dengan



tindakan



hidrokelektomi dextra.



3



Gambar 2. USG Testis



Gambar 3. Hidrokelektomi



4



DISKUSI EPIDEMIOLOGI Di USA, insidensi hidrokel adalah sekitar 10-20 per 1000 kelahiran hidup dan lebih sering terjadi pada bayi prematur. Lokasi tersering adalah di sebelah kanan, dan hanya 10% yang terjadi secara bilateral.



ETIOLOGI Hidrokel disebabkan oleh kelainan kongenital (bawaan sejak lahir) ataupun ketidaksempurnaan dari prosesus vaginalis yang menyebabkan tidak menutupnya rongga peritoneum dengan prosessus vaginalis. Sehingga terbentuklah rongga antara tunika vaginalis dengan cavum peritoneal dan menyebabkan terakumulasinya cairan yang berasal dari sistem limfatik di sekitarnya. Prosesus vaginalis terobliterasi di atas testis sehingga tetap terdapat hubungan dengan peritoneum, dan prosesus vaginalis tetap terbuka sejauh batas atas skrotum. Area seperti kantung di dalam kanalis inguinalis terisi dengan cairan. Cairan tersebut tidak masuk ke dalam skrotum. Cairan yang seharusnya merupakan keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya. Tetapi pada penyakit ini, sistem sekresi atau reabsorbsi cairan limfa telah terganggu. Kemudian, terjadi penimbunan di tunika vaginalis tersebut. Akibat dari tekanan yang terus-menerus, mengakibatkan obstruksi aliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus. Kemudian, terjadi atrofi testis akibat dari tekanan pembuluh darah yang ada di daerah sekitar testis. Selama perkembangan janin, testis terletak di sebelah bawah ginjal, di dalam rongga peritoneal. Ketika testis turun melalui kanalis inguinalis ke dalam skrotum, testis diikuti dengan ekstensi peritoneum dengan bentuk seperti kantung, yang dikenal sebagai prosesus vaginalis. Setelah testis turun, prosesus vaginalis akan terobliterasi dan menjadi fibrous cord tanpa lumen. Ujung distal dari prosesus vaginalis menetap sebagai tunika yang melapisi testis, yang dikenal sebagai tunika 5



vaginalis. Normalnya, regio inguinal dan skrotum tidak saling berhubungan dengan abdomen. Organ viscera intraabdominal maupun cairan peritonel seharusnya tidak dapat masuk ke dalam scrotum ataupun canalis inguinalis. Bila prosesus vaginalis tidak tertutup, dikenal sebagai Persistent Patent Processus Vaginalis Peritonei (PPPVP). Bila PPPVP berdiameter kecil dan hanya dapat dilalui oleh cairan, dinamakan sebagai hidrokel komunikan. Bila PPPVP berdiameter besar dan dapat dilalui oleh usus, omentum, atau organ viscera abdomen lainnya, dinamakan sebagai hernia. Banyak teori yang membahas tentang kegagalan penutupan prosesus vaginalis. Otot polos telah diidentifikasi terdapat pada jaringan PPPVP, dan tidak terdapat pada peritoneum normal. Jumlah otot polos yang ada mungkin berhubungan dengan tingkat patensi prosesus vaginalis. Sebagai contoh, jumlah otot polos yang lebih besar terdapat pada kantung hernia dibandingkan dengan PPPVP dari hidrokel. Penelitian terus berlanjut untuk menentukan peranan otot polos pada patogenesis ini. Mekanisme terjadinya PPPVP juga berhubungan dengan adanya peningkatan tekanan intraabdominal. Keadaan apapun yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intraabdominal dapat menghambat atau menunda proses penutupan prosesus vaginalis. Keadaan tersebut antara lain batuk kronis, keadaan yang membuat sering mengedan, dan tumor intraabdomen. Keadaan tersebut di atas menyebabkan peningkatan risiko terjadinya PPPVP yang dapat berakibat sebagai hidrokel maupun hernia. Pada usia dewasa, hidrokel dapat terjadi secara primer dan sekunder. Namun hidrokel yang terjadi pada dewasa umumnya disebabkan kerana penyebab sekunder. Penyebab sekunder dapat terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi maupun reabsorpsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada testis disebabkan oleh : 1. Tumor pada testis/ epididimis (germ cell tumor dari adneksa testis). Selsel ganas dapat merangsang tunika vaginalis sehingga sekresi menjadi berlebihan. 6



2. Infeksi (seperti orchitis, epididimitis, tuberkulosis, dan filariasis) pada testis / epididimis. Karena adanya infeksi tunika vaginalis sehingga terjadi sekresi yang berlebihan melebihi reabsorpsinya. Parasit juga dapat menimbulkan limfangitis (radang pada saluran limfe) funikulus spermatikus yang menyebabkan bendungan limfe yang menyebabkan absorpsi berkurang. 3. Trauma. Trauma di daerah skrotum dapat menyebabkan perdarahan dalam rongga tunika vaginalis. Selanjutnya darah direabsorpsi sehingga menjadi cairan hidrokel. 4. Torsio testis dapat menyebabkan hidrokel reaktif (sekunder) sebesar 20%. Banyak yang keliru dengan memusatkan perhatian pada hidrokel yang kemudian menunda diagnosis dari torsio. 5. Sumbatan pada sistem vena dan limfe, misalnya pada fibrosis funikulus spermatikus atau tumor pada pelvis juga dapat menyebabkan penurunan reabsorpsi. Penyebab primer maupun sekunder ini dapat menyebabkan produksi cairan yang berlebihan oleh testis, maupun obstruksi aliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus. Secara ringkasnya hidrokel dapat terjadi melalui empat cara yaitu dengan produksi berlebihan dari cairan dalam kantung testis (hidrokel sekunder), kelainan absorpsi dari cairan dalam kantung testis itu sendiri dimana ini merupakan penyebab tersering pada hidrokel primer walaupun alasan yang tepat kenapa cairan ini tidak diabsorpsi masih belum jelas, gangguan drainase limfatik pada struktur skrotum dan adanya hubungan dengan kavum peritoneum melalui prosesus vaginalis yang paten (kongenital).



7



Gambar 4. Hidrokel



KLASIFIKASI Ada 3 tipe hidrokel, yaitu : 1. Hidrokel kongenital, akibat prosesus vaginalis yang tidak terobliterasi secara sempurna, diperkirakan kurang lebih 6% dari semua kelahiran normal lakilaki. Bila ada hubungan dengan rongga abdomen, dinamakan hidrokel komunikans yang dapat membesar dan kempis bila tidur atau cairan mengalir kembali ke rongga perut. 2. Hidrokel idiopatik atau hidrokel primer, penyebabnya belum jelas tapi diduga adanya rangsangan pada lamina viseralis yang menyebabkan sekresi cairan berlebihan. Biasanya tanpa gejala tapi merupakan hidrokel yang paling sering dan berlangsung kronis. 3. Hidrokel simptomatik atau hidrokel sekunder, disebabkan oleh kelainan testis atau epididimis. Keadaan ini dapat disebabkan karena radang atau karena suatu proses neoplastik. Radang lapisan mesotel dan tunika vaginalis menyebabkan terjadinya produksi cairan berlebihan yang tidak dapat dibuang keluar dalam jumlah yang cukup oleh saluran limfe pada lapisan luar tunika.



8



Berdasarkan lokalisasinya, hidrokel dibagi menjadi : 1. Hidrokel testikularis / non-komunikans. Kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tidak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari. 2. Hidrokel funikularis. Ada defek pada penutupan tunika vaginalis. Ujung distal dari prosesus vaginalis menutup dengan baik, tetapi pada bagian tengah dari prosesus tetap paten. Ujung proksimal prosesus vaginalis mungkin terbuka atau tertutup pada hidrokel jenis ini. Kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak disebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada diluar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari. 3. Hidrokel komunikans. Terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah pada saat pasien (anak-anak) menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan kedalam rongga abdomen.



Gambar 5. Jenis-jenis hidrokel



GEJALA KLINIS Pada anamnesis keluhan utama pasien adalah benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Biasanya pasien mengeluh benjolan yang berat dan besar di daerah 9



skrotum. Pasien kadang-kadang mengeluh rasa tidak nyaman yang menjalar sepanjang daerah inguinal sampai bagian tengah dari punggung. Benjolan atau massa kistik yang lunak dan kecil pada pagi hari dan membesar serta tegang pada malam hari. Tergantung pada jenis dari hidrokel biasanya benjolan tersebut berubah ukuran atau volume sesuai waktu tertentu. Pada hidrokel testikularis dan hidrokel funikularis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari. Pada hidrokel komunikan, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah dan bertambah besar saat pasien (anak-anak) menangis. Ukuran hidrokel dapat berkurang dengan berbaring atau bertambah pada posisi berdiri tegak. Pada riwayat penyakit terdahulu, hidrokel biasanya disebabkan oleh penyakit seperti infeksi, riwayat trauma pada testis, penyakit genitourinarius, penyakit seksual atau penyakit sistemik. Hidrokel biasanya tidak menimbulkan rasa sakit. Rasa sakit dapat timbul akibat adanya epididimitis akut. Gejala sistemik seperti demam, menggigil, mual atau muntah, juga gejala genitourinarius tidak ada pada hidrokel tanpa komplikasi. Hidrokel sering dihubungkan dengan hernia, terutama pada sisi kanan tubuh.



DIAGNOSIS Untuk menegakkan diagnosis hidrokel, pertama-tama harus dilakukan anamnesis dan menggali riwayat perkembangan dari pembengkakan skrotum. Setelah itu dilakukan pemeriksaan fisik. Lakukan pemeriksaan pada posisi berbaring dan berdiri. Jika pada posisi berdiri tonjolan tampak jelas, baringkan pasien pada posisi supine. Bila terdapat resolusi pada tonjolan (dapat mengecil), harus dipikirkan kemungkinan hidrokel komunikans. Pada pasien anak atau bayi, bila tonjolan tidak terlihat, lakukan valsava maneuver untuk meningkatkan tekanan intraabdominal. Pada anak yang lebih besar, dapat dilakukan dengan menyuruh pasien meniup balon atau batuk. Pada bayi, dapat dilakukan dengan memberikan tekanan pada abdomen (palpasi dalam) atau dengan menahan kedua tangan bayi diatas kepalanya sehingga bayi akan memberontak 10



sehingga akan menimbulkan tonjolan. Pemeriksaan transiluminasi pada skrotum menunjukkan cairan dalam tunika vaginalis mengarah pada hidrokel. Untuk pemeriksaan



penunjang



lebih



lanjut,



dilakukan



pemeriksaan



USG



testis.



Ultrasonografi dapat mengirimkan gelombang suara melewati skrotum dan membantu melihat adanya hernia, kumpulan cairan (hidrokel atau spermatokel), vena abnormal (varikokel), dan kemungkinan adanya tumor.



Gambar 6. Tes Transiluminasi



Diferensial diagnosis dari hidrokel antara lain : 1. Torsio Testis adalah keadaan dimana testis dapat terputar dalam kantong skrotum atau torsio akibat perkembangan abnormal dari tunika vaginalis atau funikulus spermatikus dalam masa perkembangan janin. Insersi abnormal yang tinggi dari tunika vaginalis pada struktur funikulus akan mengakibatkan testis dapat bergerak, sehingga testis kurang melekat pada tunika vaginalis viseralis. Gejala klinis ditemukan nyeri skrotum, nyeri abdomen bagian bawah, mual muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan edema skrotalis, eritema, nyeri tekan, demam, hidrokel, dan hilangnya refleks muskulus cremasterica. 2. Epididimitis adalah respons peradangan epididimis akibat infeksi atau trauma. Infeksi menyebar dari uretritis atau prostatitis yang sudah ada dan dapat terjadi secara unilateral maupun bilateral. Gejala klinis, terdapat nyeri dan pembengkakan skrotum yang disertai eritema ; dapat terbentuk hidrokel.



11



3. Hernia inguinalis adalah keadaan dimana bagian dari usus menonjol ke area lemah dari dinding otot abdomen yang masuk ke dalam kanalis inguinalis. Kadang-kadang sulit membedakan hidrokel murni dengan hernia inguinalis total. Gejala klinis pembengkakan skrotum yang bervariasi selama satu hari, membesar ketika pasien (anak-anak) menangis atau mengejan. Hernia ingunalis dapat menghilang atau mengecil selama relaksasi.



PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan berdasarkan tipe hidrokel, yaitu: 1. Hidrokel kongenital biasanya terabsorbsi sendiri. Bila dalam satu tahun tidak hilang atau semakin membesar, maka merupakan indikasi dilakukan operasi. 2. Hidrokel idiopatik harus dilakukan operasi, kecuali pada orangtua dengan keadaan umum yang jelek. Pada kondisi itu, dilakukan aspirasi untuk mengurangi ketegangan dan dilakukan berulang-ulang sampai keadaan memungkinkan untuk dioperasi. 3. Penatalaksanaan untuk hidrokel simptomatik yaitu ditujukan terutama pada penyakit utamanya yang menyebabkan hidrokel. Teknik operasi hidrokelektomi dilakukan pendekatan dengan insisi kulit skrotum di atas benjolan. Tunika vaginalis dibebaskan dari jaringan atau lapisan yang membungkusnya, hingga tampak lamina parietalis prosesus vaginalis. Hidrokel funikularis dapat dikeluarkan secara in toto. Sementara prinsip untuk hidrokel testikularis yaitu membuka prossesus vaginalis hingga permukaan dalam yang memproduksi cairan dapat dibuka dan dikurangi agar cairan dapat diabsorbsi.



12



Gambar 7. Teknik hidrokelektomi Ada beberapa teknik operasi hidrokel, yaitu : 1. Berkmann – Winkelmann (BW). Setelah prosesus vaginalis dibebaskan, kemudian dibelah secara vertikal, lalu cairan dikeluarkan. Kemudian epididimis dibalik ke belakang dan dijahit hingga lamina viseralis yang membungkus testis berada di luar.



Gambar 8. Teknik Berkmann-Winkelmann 2. Jaboulay. Teknik hampir sama dengan BW, tapi bila terlalu besar, sebagian dieksisi



kemudian



dibalik



dan



dijahit.



Tunika



vaginalis



parietalis



dimarsupialisasi dan bila diperlukan, diplikasi dengan benang chromic cat gut.



13



Gambar 9. Teknik Jaboulay 3. Lord. Setelah dibelah dan sebagian dieksisi, dinding dijahit keliling membuat lipatan-lipatan (plicated). Tunika vaginalis parietalis dieksisi dan tepinya diplikasi dengan benang chromic cat gut.



Gambar 10. Teknik Lord



PROGNOSIS Prognosis untuk hidrokel umumnya baik. Prognosis dari hidrokel sekarang tergantung pada penyebab hidrokel itu. Hidrokel yang muncul pada saat dewasa biasanya dihubungkan dengan keganasan yang mendasarinya. Jika dibiarkan, 14



hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis.



15



KESIMPULAN Hidrokel adalah penumpukan cairan berbatas tegas yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya. Gambaran klinis yaitu pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistik dan pada pemeriksaan penerawangan / transiluminasi menunjukkan adanya cairan. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi. Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan operasi. Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan sebagai satu-satunya tindakan karena selain angka kekambuhannya tinggi, kadang kala dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi. Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis.



16



DAFTAR PUSTAKA 1. Benson CD, Mustard WT. Pediatric Surgery. Volume 1. 1962. Year Book Medical Publishers, Inc. USA. p. 580-582 2. Sjamsuhidajat R. dan Jong W.D., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 4, Jakarta, EGC, 1997 3. James M Becker. Essentials of Surgery. Edisi 1. Saunders Elsevier. Philadelphia. p 118-129 4. Achmad M. Palinrungi. Ilmu Bedah II Urologi (Penyakit-Penyakit & KelainanKelainan Dalam Rongga Skrotum). 2002. 5. Gerard M Doherty. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Edisi 12. McGraw-Hill Companies. New York. p 245-259 6. Brunicardi FC et al. Schwartz’s principles of surgery. 8th edition. United States America : McGraw Hill, 2005.826-42. 7. Basuki B. Purnomo. Pedoman Diagnosis & Terapi SMF Urologi Laboratorium Ilmu Bedah RSU Dr. Saiful Anwar/Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 2010. 8. Mark H.S. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Edisi 1, Jakarta, EGC,1995.page:274276



17