Informed Consent Puskesmas [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG PUSKESMAS SUKARAME KOTA BANDAR LAMPUNG JL. ENDRO SURATMIN No.28 BANDAR LAMPUNG TELP. (0721) 787695



LEMBAR INFORMED CONSENT (Lembar Persetujuan Klien) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tujuan dan manfaat dari tindakan medis yang akan dilakukan, saya menyatakan (Bersedia / Tidak bersedia) dilakukan tindakan medis tersebut tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya memahami bahwa tindakan medis ini tidak akan berakibat buruk terhadap diri saya.



Bandar Lampung, Pelaksana Tindakan,



(..................................)



Keterangan: *) coret yang tidak perlu



Klien



(...................................)



2015