Informed Consent Ronde Keperawatan [PDF]

Citation preview

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: .....................................................................



Umur



: .....................................................................



Alamat



: .....................................................................



Adalah suami / istri / orangtua / anak dari pasien : Nama



: ......................................................................



Umur



: ......................................................................



Alamat



: ......................................................................



Ruang



: ......................................................................



No. RM



: ......................................................................



Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan. Banjarmasin, April 2014 Perawat yang menerangkan



Penanggung jawab



…………………………



………………………



Saksi-saksi :



tanda tangan



1. ……………………



……………………



2. ……………………



……………………