Kasus SOAP Prakonsepsi-Pranikah [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN No. Reg



: 26011xx



Tanggal Pengkajian



: 3 November 2018



Tempat Pengkajian



: Puskesmas xx



Oleh



: Mhswa R



I. SUBJEKTIF 1. Identitas Catin Wanita



Catin Laki-laki



Nama



: Ny. R



Nama



: Tn. D



Umur



: 33 tahun



Umur



: 33 tahun



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Suku



: Madura



Suku



: Madura



Pendidikan



: SD



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Pabrik roti



Pekerjaan



: Sopir kontainer



Alamat



: Surabaya



Alamat



: Surabaya



No. Telpon



: 083831xxxx



No. Telpon



: 082157xxxx



2. Alasan kunjungan : Konseling pranikah, rujukan KUA 3. Rencana pernikahan Akan menikah pada 27 November 2018 4. Riwayat Pernikahan



:



Pernikahan pertama bagi CPL dan pernikahan kedua bagi CPW. Menikah pertama pada saat ibu berumur 12 tahun. Bercerai setelah 4 tahun pernikahan dan dikaruniai 2 orang anak(cerai hidup). 5. Riwayat Menstruasi a. Menarche



: Usia 14 tahun



b. Siklus



: 35 hari, lama 7 hari



c. Banyaknya



: ganti pembalut 3 kali



d. Dismenorhea



: tidak ada



e. HPHT



: 02-10-2018



f. Flour albus



: ada saat akan menstruasi, tidak gatal, tidak berbau



6. Riwayat Obstetri Kehamilan No



Suami



Anak



Persalinan



UK



ke



1



1



1



aterm



2



1



2



aterm



Pnylt Penol.



-



Jenis



Bayi / Anak



Tmpt Pnylt Seks



BB (gr) / Hidup / PB (cm)



Mati



Nifas Pnylt



ASI



Dukun Spontan Rumah



-



P



-



Hidup



-



4 bln



Dukun Spontan Rumah



-



P



-



Hidup



-



3 bln



Ket



U 13 U 10



7. Riwayat Kesehatan Ibu Belum pernah mendapat imunisasi apapun sejak kecil. Tidak pernah menderita penyakit kanker, jantung, hipertensi, asma, DM, ginjal, TBC, hepatitis. 8. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit kanker, jantung, hipertensi, asma, DM, ginjal, TBC, dan penyakit menular lainnya. Tidak ada yang menderita penyakit kelainan darah dan down syndrom 9. Riwayat kontrasepsi Pada pernikahan pertama pernah menggunakan kontrasepsi pil dan suntik 3 bulan 10. Pola Fungsional Kesehatan a.



Nutrisi



: Ibu makan 3x sehari dengan porsi sedang, nasi, lauk pauk, sayur. Minum air putih ± 8-9 gelas sehari. Tidak ada



b. c. d. e. f.



Eliminasi Istirahat Aktivitas Hygiene Seksual



: : : : :



pantangan dan alergi makanan. BAB 1-2 kali sehari. BAK ± 5 kali sehari. Tidak ada keluhan Ibu tidak tidur siang, pada malam hari tidur ± 6-7 jam. Pulas Ibu bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga Mandi 2 kali sehari, ganti celana dalan 2-3 kali sehari. Ibu pernah melakukan hubungan seksual dengan suami sebelumnya.



g.



Kebiasaa



tidak memiliki kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan



n



seperti merokok, minum jamu dan memiliki binatang



peliharaan. 11. Riwayat Psikososial Budaya



Keputusan pernikahan diambil berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak dan mendapatkan dukungan dari keluarga. Pasangan berencana hamil setelah 3 bulan pernikahan, sementara ingin pakai kontrasepsi pil karena ingin beradaptasi satu sama lain. Anak pertama dan kedua tinggal di Madura bersama keluarga ibu. II. OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan Umum



: baik



b. Kesadaran



: composmentis



c. Antopometri



:



BB



: 58 kg



TB



: 148,5 cm



IMT



: 26,1 (overweight)



Lila



: 26,5 cm



d. Tanda-tanda Vital TD



: 110/70 mmHg



N



: 80 x/menit



RR



: 22 x/menit



2. Pemeriksaan Fisik a. Mata b. Mulut



: Konjungtiva berwarna merah muda, sklera putih : Tidak ada sianosis, stomatitis, tonsillitis, faringitis dan 2



c. Leher



gigi geraham berlubang : Tidak ada pembesaran



kelenjar



tiroid,



tidak



ada



pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar d. Payudara e. Abdomen



limfe : Tidak ada massa abnormal, tidak ada retraksi : Tidak ada hiperpigmentasi kulit abdomen, tidak ada nyeri



f.



tekan dan tidak ada massa abnormal. : Normal, tidak ada varices



Ekstremitas bawah



3. Periksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 November 2018



Catin wanita a. Golongan darah : O+ b. HIV



: Non Reaktif (-)



c. IMS



: Non Reaktif (-)



d. HBsAg



: Non Reaktif (-)



e. HB



: 14,6 gr%



f. WBC



: 9,2 x 103 / uL (Normal 5.0-10.0 x 103 /ml)



g. RBC



: 4,96 x 106 / uL ml (Normal 4.0-5.0 106 /ml)



h. HCT



: 42,5 % (Normal 40-50 %)



i. MCV



: 85,7 fL (Normal 80-96 fL)



j. MCH



: 29,4 pg (Normal 27-31 pg)



k. MCHC



: 34,4 g/dL (Normal 32-36 g/dL)



l. PLT



: 286 x 103 / uL (Normal 200-400 x 103 / uL)



III. Assessment CPW, usia 33 tahun, calon akseptor KB pil, prakonsepsi 4 bulan yang akan datang. IV. Penatalaksanaan 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada calon pengantin bahwa secara umum dalam keadaan sehat. 2. Memberikan konseling kelas catin tentang kesehatan reproduksi pranikah program, yaitu: -



Hak reproduksi dan seksual



-



Persiapan pranikah



-



Organ reproduksi perempuan



-



Metode kontrasepsi



-



IMS (Infeksi Menular Seksual), ISR (Infeksi Saluran Reproduksi), penularan HIV/ AIDS, kanker pada perempuan.



-



Pemeriksaan SADARI, IVA



3. ?????