6 0 114 KB
LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. IMA
Umur
: 31 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Baluk II
Suku
: Bali
No. Rekam Medis
: 127702
Tanggal pemeriksaan : 30 November 2015 ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri Pinggang Kiri
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IRD RSU Negara dengan nyeri pinggang kiri yang terasa seperti ditusuk-tusuk menjalar hingga ke perut. Hal ini muncul tiba-tiba sejak 8 jam SMRS. Pasien mengeluh mual (+), muntah (-) Demam (-). Riwayat nyeri saat BAK (-). Riwayat BAK keruh (+) Riwayat BAK berdarah (+) sejak 2hari yang lalu. Riwayat BAK keluar batu (-) BAB dalam batas normal. Makan dan minum tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluahan seperti ini. Riwayat Pengobatan Riwayat pengobatan tidak ada Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala dan keluahan serupa.
PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
:130/90 mmHg
Nadi
: 88 x/menit, reguler, isi cukup
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu axilla
: 37,5°C
Status General Kepala
: Normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva pucat
Reflek pupil THT
−¿ −¿ ¿ ¿
, sklera kuning
−¿ −¿ ¿ , ¿
+¿ +¿ ¿ . ¿
:
Telinga
: Sekret (-)
Hidung
: Napas cuping hidung (-), secret (-)
Tenggorok
: Dalam batas normal
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
Mulut
: Mukosa bibir basah (+), sianosis (-)
Thorax Cor
Inspeksi
: simetris, iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: thrill (-), iktus cordis teraba di apex ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) PulmoInspeksi Palpasi
: dada simetris kanan dan kiri, retraksi (-) : gerakan simetris (+)
Auskultasi : vesikuler
+¿ −¿ −¿ +¿ −¿ −¿ ¿ , ronchi ¿ , wheezing ¿ ¿ ¿ ¿
Abdomen Inspeksi
: distensi (-), tidak tampak benjolan
Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi
: nyeri ketok CVA (+) nyeri tekan suprapubik(-), turgor kembali cepat, hepar/lien tidak teraba. Ballotemen (-/-).
Ekstremitas
: akral hangat (+), edema (-), CRP < 2s
LABORATORIUM Ureum Lengkap -
Sedimen o Eritrosit
: 10-20/Lp
o Leukosit
: 3-4/Lp
o Epitel
Squaincs : 1-2/Lp
Rhenal
: 1-2/Lp
o Silider
: negatif
o Kristal
: Ca-Oksalat
RESUME Pasien perempuan, 31 tahun, Bali, Hindu, keluhan nyeri pinggang kiri yang menjalar hingga perut. Pasien juga mengeluh BAK berdarah. Pemeriksaan fisik : Status present
: Suhu 37,5°C
Status general
: Dalam batas normal
Laboratorium
: Sedimen o Eritrosit
: 10-20/Lp
o Leukosit
: 3-4/Lp
o Epitel
Squaincs : 1-2/Lp
Rhenal
o Silider
: 1-2/Lp : negatif
o Kristal
: Ca-Oksalat
DIANGNOSIS BANDING -
Batu Saluran Kemih
-
Pielonefritis
-
Colic Renal
DIAGNOSIS KERJA Batu Saluran Kemih PENATALAKSANAAN
Injeksi Ranitidin 1 amp
Injeksi Ketorolac 1 amp
Asam mefenamat tab 500 mg 3x1
Ciprofloxacin tab 500mg 3x1
Ranitidin tab 150mg 2x1
KIE :
KIE kontrol poli Penyakit Bedah
KIE banyak minum dan istirahat
PROGNOSIS Ad Vitam
: ad bonam
Ad Fungsionam : ad dubia bonam
PEMBAHASAN Batu Saluran Kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyubatan aliran kemih atau infeksi. Pada pasien ini di diagnosis batu saluran kemih diambil berdasarkan anamnesa dan pemriksaan fisik yang didapatkan pada pasien. Pasien mengaku nyeri pinggang yang menjalar hingga perut. Pemeriksaan urin lengkap didapatkan kristal Ca Oksalat. Gejala pada batu saluran kemih selain nyeri pada perut dan pinggang, dapat disertai keluhan mual dan muntah, demam, dan nyeri saat buang air kecil (BAK), BAK berdarah, dan BAK keruh. Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Pemeriksaan penunjang untuk memperkuat diagnosis batu saluran kemih adalah pengumpulan air kemih 24 jam dan pengambilan contoh darah untuk menilai kadar kalsium, sistin, asam urat, dan bahan lainnya yang dapat menyebabkan terjadinya batu. Penganagan pada batu saluran kemih harus segera dikeluarkan baik dengan obat-obatan maupun tindakan invasiv. Rongten abdomen bisa menunjukan adanya batu, dan pemeriksaan lainnya yang mungkin perlu dilakukan adalah urografi intravena dan urografi retrograd.