Laporan Kasus Neuralgia Trigeminal Word [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



NEURALGIA TRIGEMINAL Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian/SMF Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh Rumah Sakit Umum Cut Meutia



Oleh : Jihan Nabila, S.Ked 2106111026 Preseptor : dr. Basli Muhammad, Sp.S



BAGIAN/SMF NEUROLOGI



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA 2022



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena hanya dengan rahmat, karunia dan izinNya sehingga penulis dapat



menyelesaikan



laporan



kasus



yang berjudul



“Neuralgia



Trigeminal” sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepanitraan Klinik Senior (KKS) di bagian Ilmu Neurologi Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara. Pada kesempatan ini, penulis juga mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada dr. Basli Muhammad Sp.S sebagai pembimbing yang telah meluangkan waktunya memberi arahan kepada penulis selama mengikuti KKS di bagian/SMF Neurologi Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara. Dengan kerendahan hati, penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan masukan yang membangun demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat berguna dan bermanfaat bagi semua pihak. Lhokseumawe, Maret 2022



Penulis



2



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.................................................................................



2



DAFTAR ISI................................................................................................



3



BAB I PENDAHULUAN............................................................................



4



BAB II LAPORAN KASUS........................................................................



6



2.1 Identitas Pasien................................................................................



6



2.2 Anamnesis........................................................................................



6



2.3 Pemeriksaan Fisik............................................................................



8



2.4 Pemeriksaan Neurologis..................................................................



10



2.5 Pemeriksaan Penunjang...................................................................



14



2.6 Resume.............................................................................................



16



2.7 Diagnosa...........................................................................................



16



2.8 Terapi...............................................................................................



16



2.9 Prognosis..........................................................................................



17



BAB III TINJAUAN PUSTAKA................................................................



20



3.1 Definisi.............................................................................................



20



3.2 Epidemiologi....................................................................................



20



3.3 Etiologi.............................................................................................



21



3.4 Klasifikasi .......................................................................................



21



3.5 Patofisiologi.....................................................................................



25



3.6 Diagnosis..........................................................................................



28



3.7 Penatalaksanaan...............................................................................



32



BAB IV ANALISA KASUS........................................................................



39



BAB V KESIMPULAN...............................................................................



41



DAFTAR PUSTAKA..................................................................................



42



3



BAB I PENDAHULUAN Trigeminal Neuralgia merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang. Disebut Trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. Saraf yang cukup besar ini terletak di otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf Trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf Trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab (4). Serangan neuralgia Trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik (3). Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 107.5 pada pria dan 200.2 pada wanita per satu juta populasi. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah dibandingkan dengan sisi kiri (rasio 3:2), dan merupakan penyakit pada kelompok usia dewasa (dekade enam sampai tujuh). Hanya 10 % kasus yang terjadi sebelum usia empat puluh tahun (5). Sumber lain menyebutkan, penyakit ini lebih umum dijumpai pada mereka yang berusia di atas 50 tahun, meskipun terdapat pula penderita berusia muda dan anak-anak (2). Trigeminal Neuralgia merupakan penyakit yang relatif jarang, tetapi sangat mengganggu kenyamanan hidup penderita, namun sebenarnya pemberian obat untuk mengatasi Trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade sinyal nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya saja banyak orang yang tidak mengetahui dan menyalahartikan Neuralgia Trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan karena kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas (1).



BAB II LAPORAN KASUS



2.1



Identitas Pasien Nama



: Tn. R



Umur



: 51 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



MR



: 01.04.38



Alamat



: Dusun Darul Aman, Desa Tanjong Meunye, Kec Tanah Jambo Aye.



Pekerjaan



: Tukang Bangunan



Status Perkawinan



: Kawin



Agama



: Islam



Suku



: Aceh



Ruangan



: Neurologi



Tanggal pemeriksaan



: 23 Maret 2022



2.2



Anamnesis



2.2.1



Keluhan Utama Nyeri pipi sebelah kiri.



2.2.2



Keluhan tambahan Nyeri seperti di tusuk-tusuk dan terasa panas pada wajah sebelah kiri.



2.2.3



Riwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki berusia 51 tahun dibawa ke RSU Cut Meutia oleh keluarganya dengan keluhan nyeri pipi sebelah kiri. Nyeri dirasakan sejak empat bulan yang lalu namun karena alasan keterbatasan ekonomi pasien tidak datang untuk berobat ke rumah sakit. keluhan semakin memberat dalam tiga hari ini. Nyeri dirasakan pasien seperti di tusuk-tusuk dan terasa panas pada wajah sebelah kiri terutama jika tersentuh. Nyeri



dirasakan hilang timbul, lamanya serangan nyeri dirasakan ±15-30 menit. Nyeri juga dirasakan menjalar pada pipi, sekitar area mata, rahang bawah dan dagu sebelah kiri. Riwayat timbul lesi pada wajah berupa bintik-bintik berisi cairan tidak ada. Berdasarkan



anamnesis,



Pasien



mengeluh



nyeri



ketika



berbicara, makan, menggosok gigi, juga jika tersentuh. Serta pasien juga mengaku nyeri jika terkena air. Nyeri dirasakan pasien terus menerus hampir setiap hari. Keluhan pada wajah sebelah kanan disangkal. Pasien mengaku lima bulan yang lalu pernah terjatuh dan terbentur kayu Pasien datang dengan kesadaran (GCS E4M6V5). 2.2.4



Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (-) Riwayat penyakit dengan lesi kulit wajah sebelah kiri sebelumnya (Herpes) disangkal Riwayat keluhan seperti ini (-) Riwayat diabetes mellitus disangkal



2.2.5



Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga mengalami hal serupa (-) Riwayat hipertensi pada keluarga (-) Riwayat Diabetes Mellitus (-) Riwayat Sesak Nafas (-)



2.2.6



Riwayat penggunaan obat Pasien mengatakan belum pernah berobat sebelumnya dikarenakan alasan perekonomian hingga kini keluhan memberat akhirnya pasien dibawa ke RS Cut Meutia.



2.2.7



Riwayat sosioekonomi Pasien adalah seorang Tukang Bangunan. Sumber penghasilan keluarga berasal dari pasien dengan penghasilan 1.000.000,00 – 2.000.000,00 per bulan. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan : Sosial Ekonomi Menengah Bawah



2.2.8



RiwayatAlergi Obat : disangkal Makanan : disangkal



7



2.3



Pemeriksaan Fisik



a.



Umum



b.



Keadaan Umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos Mentis (GCS E4M6V5)



Tekanan darah



: 114/70 mmHg



Nadi



: 69 x/menit



Pernapasan



: 20 x/menit



SpO2



: 98%



Suhu



: 36,8 oC



Status Generalis Kulit



: Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis.



Kepala - Bentuk



: : Normosefali, rambut berwarna hitam.



-



: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),



Mata



ptosis (-/-), edema palpebra (-/-) -



Hidung



: Deviasi septum (-), sekret (-/-), mukosa



hiperemis (-/-), konka hipertrofi (-/-) -



Telinga



: Normoaurikula, tidak tampak deformitas,



serumen (-/-), darah (-/-) -



Mulut



: sianosis (-), kering (-).



Leher  Kelenjar limfe



: tidak ada pembesaran







Arteri karotis



: dalam batas normal







Kelenjar tiroid



: dalam batas normal







Kaku leher (-)







Spasme (-)



8



Thorax Cor Inspeksi : Dalam batas normal, scar (-), massa (-) Palpasi Perkusi



: Dalam batas normal, ketertinggalan gerak (-). : 



Batas atas kiri: ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi redup







Batas atas kanan: ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi redup







Batas bawah kiri: ICS V ± 1cm medial garis midklavikula sinistra dengan bunyi redup







Batas bawah kanan: ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi redup



Auskultasi



: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop(-)



Pulmo Inspeksi



: Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi otot-otot pernapasan (-)



Palpasi



: stem fremitus kanan sama dengan kiri



Perkusi



: Sonor di kedua lapang paru



Auskultasi (-/-)



: Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing



Abdomen Inspeksi



: simetris, distensi abdomen (-) scar (-), massa (-)



Auskultasi : peristaltik dalam batas normal. Perkusi



: Timpani pada seluruh lapang abdomen.



Palpasi



: Supel, hepar dan lien tidak teraba.



9



Ekstremitas



2.4



Ekstremitas



Superior



Inferior



Edema



-/-



-/-



Sianosis



-/-



-/-



Akral dingin



-/-



-/-



Clubbing finger



-/-



-/-



Pemeriksaan Neurologis



Status Neurologis 1. GCS



: E4M6V5 (compos mentis)



2. Pupil



: bentuk bulat, isokor (2mm/2mm) Refleks cahaya langsung



: +/+



Refleks cahaya tidak langsung



: +/+



2. Rangsangan Meningeal 1. Kaku kuduk



:-



2. Brudzinski I



: -/-



3. Brudzinski II



: -/-



4. Kernig



: -/-



5. Laseque



: -/-



Peningkatan Tekanan Intrakranial Muntah



:-



Sakit kepala



:-



Kejang



:-



3. Nervus Kranialis A. N-I (Olfaktorius) Normosmia. B. N-II (Optikus) a. Visus



: 6/6



b. Warna



: dalam batas normal



10



c. Lapang pandang : dengan tes konfrontasi (normal) C. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens) Okuli Dextra



Okuli Sinistra



a. Gerakan bola mata: Atas



:



+



+



Bawah



:



+



+



Lateral



:



+



+



Medial



:



+



+



atas lateral



:



+



+



bawah lateral



:



+



+



bawah lateral



:



+



+



bawah medial



:



+



+



b. Ptosis



: Tidak ada



c. Starbismus



: Tidak ada



d. Pupil



: isokor



Lebar



: 2mm



2mm



Bentuk



: Bulat



Bulat



RCL



:



(+)



(+)



RCTL



:



(+)



(+)



d. Diplopia



: Tidak ada



e. Nistagmus



:



4. N-V (Trigeminus) N. Trigeminus Motorik - Menggigit - Trismus Refleks kornea



(+) / (+) horizontal



Kanan Tidak ada kelainan Tidak ada kelianan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada



kelainan Sensorik - Dahi - Pipi - Dagu



Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan



Tidak ada kelainan Hiperestesia Hiperestesia



11



5. N-VII (Facialis) a. Sensorik (indra pengecap) : + b. Motorik  Angkat alis



:



+/+



 Mengerutkan dahi



:



+



 Menutup mata



:



-/+



 Menggembungkan pipi :



+



 Lipatan nasolabialis



Asimetris



:



6. N. VIII (Vestibulocochlearis) a. Keseimbangan  Nistagmus



:



(+) horizontal



 Tes Romberg



:



Tidak dapat diperiksa



c. Pendengaran



:



Dalam batas normal



 Tes Rinne



:



Tidak dapat diperiksa



 Tes Schwabach



:



Tidak dapat diperiksa



 Tes Weber



:



Tidak dapat diperiksa



 Tinnitus



:



Tidak dapat diperiksa



7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus) a. Reflek menelan



:+



b. Reflek batuk



:+



c. Reflek muntah



:+



d. Posisi uvula



: Normal, Deviasi (-)



e. Posisi arkus faring



: Simetris



8. N-XI (Akesorius) a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus



: Normal



b. Kekuatan M. Trapezius c. Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan



: Normal : dalam batas



normal d. Mengangkat bahu normal



: dalam batas



12



9. N-XII (Hipoglosus) a. Tremor lidah



: (-)



b. Atrofi lidah c. Deviasi lidah



: (-) : (-)



d. Fasikulasi



: (-)



e. Ataksia



: (-)



13



5. Pemeriksaan Motorik 1.



Tonus otot Dbn



Dbn



Dbn



Dbn



2.



Kekuatan Otot 5555



5555



5555



5555



6. Refleks a. Refleks Fisiologis



Kanan



Kiri



 Biceps



:



+2



+2



 Triceps



:



+2



+2



 Achiles



:



+2



+2



 Patella



:



+2



+2



Kanan



Kiri



b. Refleks Patologis  Babinski



:



-



-



 Oppenheim



:



-



-



 Chaddock



:



-



-



 Gordon



:



-



-



 Scaeffer



:



-



-



 Hoffman-Trommer :



-



-



14



7. Sensorik Ekteroseptif



: dalam batas normal



Propioseptif



: dalam batas normal



8. Fungsi Otonom



2.5



Miksi



:+



Defekasi



:+



Hidrosis



: dalam batas normal.



Pemeriksaan Penunjang 



2.5.1



Pemeriksaan laboratorium



Pemeriksaan Penunjang



Laboratorium Laboratorium tanggal 21 Maret 2022



15



Nama Test Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin (HGB) Eritrosit (RBC) Hematokrit (HCT) MCV MCH MCHC Leukosit (WBC) Thrombosit (PLT) RDW-CV Golongan Darah Bleeding Time Clothing Time Kimia Darah Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Asam Urat Glukosa Darah Glukosa Sewaktu



Ct-Scan Ct-Scan tanggal 23 Maret 2022



Hasil Test



Nilai Normal



15.24 5.60 43.79 78.14 27.20 34.81 9.63 269 11.22 O 2’ 8’30



12.0-18.0 g/dl 4.5-6.5 juta/uL 37.0-47.0 % 79-99 fL 27.0-31.2 pg 33.0-37.0 g/dl 4.0-11.0 ribu/uL 150-450 ribu/uL 11.5-14.5% 1-3 9-15



23 1.02 1.8