Laporan Pendahuluan Degloving Femur [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II



DEGLOVING



Oleh : DEDI IRAWAN 1401100021



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-III KEPERAWATAN MALANG TAHUN 2016



LEMBAR PENGESAHAN



Tanggal



:



Nama mahasiswa



:



NIM



:



Mengetahui :



Pembimbing Institusi



( NIP.



Pembimbing Lahan



)



( NIP.



)



A. Pengertian Degloving merupakan gangguan pada kulit sedikit sampai luas dengan variasi kedalaman jaringan yang disebabkan trauma ditandai dengan rusaknya struktur yang menghubungkan kulit dengan jaringan dibawahnya kadang



masih ada kulit yang



melekat dan ada juga bagian yang terpisah dari jaringan dibawahnya. Degloving dapat juga berhubungan dengan permukaan pada jaringan lunak, tulang, persarafan ataupun vaskuler. Di katakan degloving jika luka trauma sampai pada jaringan subkutan atau dengan kedalaman luka lebih dari 4 mm. Jika trauma menyebabkan cedera degloving terjadi akibat gaya kehilangan aliran darah pada kulit, maka dapat terjadi nekrosis. Trauma degloving ini seringkali membutuhkan debridement untuk menghilangkan jaringan yang nekrosis. Trauma degloving dalam jumlah besar disertai dengan jaringan yang lebih profunda menyebabkan jaringan terkelupas atau berupa sayatan. Degloving injury menandakan terlepasnya kulit dan jaringan subkutan dari fasia dan otot yang terletak di bawahnya. Cedera semacam ini paling banyak melibatkan ekstermitas bawah dan torso, dan penyebab tersering adalah kecelakaan industri dan lalu lintas. Cedera dapat terjadi pada seluruh bagian ekstremitas bawah, bahkan dapat meluas hingga ke bagian bawah torso. Cedera tersebut sering disertai dengan fraktur atau cedera lain yang dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi mulai dari infeksi hingga kematian. Apalagi jika pasien berusia lanjut, risiko terjadinya komplikasi semakin meningkat (Wojcicki et al, 2011). Tangensial yang mengenai permukaan kulit dengan permukaan yang ireguler yang mencengkram kulit sehingga tidak licin. Ketika gaya ini dilawan dengan gerakan yang berlawanan, kulit tertarik dan terlepas dari jaringan di bawahnya (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011). Biasanya, luka yang terjadi bersifat terbuka. Namun, ada pula cedera degloving yang bersifat tertutup, yang lebih jarang ditemukan (Yorganci et al, 2002). Jika lukanya bersifat terbuka, setelah terjadi cedera harus segera dilakukan tindakan menutup area yang mengalami degloving. Tindakan ini dimaksudkan untuk mengurangi risiko terjadinya infeksi (Fujiwara and Fukamizu, 2008). B. Etiologi Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu: Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.



Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya. C. Anatomi dan Fisiologi 1. Kulit Price 2005 menyatakan “ Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga merupaan tempat sensai raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan “. a. Epidermis bagian terluas kulit dibagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu : 1) Lapisan tanduk (startum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak berinti dan bertanduk. 2) Lapisan dalam (startum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk setelah mengalami proses diferensiasi. b. Dermis Dermis terletak dibawah epidermis dan terdiri dari serabut-serabut kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit mengandung pembuluh-pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan instansi benda-benda asing. Serabt-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel basal epidermis pada dermis. c. Lemak subkutan Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang terletak dibawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada dua jenis kelamin”. 2. Jaringan Otot Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi dengan sedemikian makapergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabutsilindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain. Semua sel diikat menjadi berkasberkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung unsur kontraktil. 3.



Jaringan Saraf Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur: a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf. b.



Unsur putih serabut saraf.



c. Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan saraf kepada dan dari sel syaraf.



D. Pathway Trauma mekanis (tergesek, terpotong, terbentur, terjepit)



Trauma elektris (listrik dan petir)



Trauma termis (panas dan dingin)



Trauma kimia



Tidak mampu meredam energy atau trauma



Degloving Prosedur pembedahan Tindakan kurang aseptik



Risiko infeksi



Terpasang alat bantu (traksi)



Mobilisasi sulit karena nyeri



Intoleransi aktivitas



Merusak jaringan sekitar



Kurang informasi prosedur



Kerusakan integritas kulit



Ancaman kematian Krisis situasional



Ansietas



Koping tidak efektif



Kerusakan pertahanan primer



Pelepasan mediator nyeri



Pelepasan mediator inflamasi



Ditangkap reseptor nyeri perifer



vasodilatasi



Impuls ke otak



Aliran darah meningkat



Persepsi nyeri



Nyeri akut



Permeabilitas kapiler meningkat



Kebocoran cairan interstitiel Oedema



Gangguan pola tidur



Deformitas



Menekan pembuluh darah perifer



Gangguan perfusi jaringan perifer



Trauma arteri atau vena



Gangguan fungsi



Hambatan mobilisasi fisik



Perdarahan tidak terkontrol



Kehilangan volume cairan berlebih



Risiko syok hipovolemik



E. Patofisiologi Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet ( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong ( vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum), luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka tertutup yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar. Degloving Tertutup Permukaan kulit intak (physiological degloving). Jaringan



subkutan



terlepas



dari



jaringan dibawahnya, sedang permukaan luar tanpa luka. Terjadi jika



ada



kekuatan



shear



dengan energi yang besar dalam waktu singkat Tanda : mobilitas kulit dan fluktuasi di subcutis, disertai jejas seperti ban mobil, luka abrasi. Bila tidak diatasi : jaringan bisa necrosis Penanganan a. Survey Primer (ABCDE) b. Penilaian vitalitas jaringan (kulit yg degloving) c. Jaringan nonvital dieksisi d. Bila jaringan vital: o Insisi kecil diatas degloving o Evakuasi hematom o o o e. Bila



dari



dasarnya



disertai



permukaan kulit. 80% disertai Fraktur Tanda: terangkatnya



terputusnya



kulit



dari



jaringan sekitar disertai dengan luka terbuka Pembagian degloving terbuka 1. Avulsi biasa: jaringan terelevasi sekelilingtepi luka 2. Avulsi tidak khas: luka kecil avulsi luas 3. Avulsi Area Khusus: telapak kaki. Penanganan a. Survey Primer (ABCDE) b. Debridemant dan irigasi c. Penilaian vitalitas kulit degloving d. Vitalitas otot : wara, turgor, perdarahan, kontraktilitas, bila tidak



daerah dan



jar



lemak nekrotik Irigasi luka Pasang Drain Balut Tekan terdapat deformitas kontur, luka



dibuka lebar dan jar lemak yang nekrotik di eksisi.



Degloving Terbuka Anatomical degloving. Akibat trauma jaringan kulit terpisah



vital: eksisi. e. Bila terjadi compartement syndrome: fasciotomi. f. Otot yang



viabel



dirotasi



atau



transposisi untuk menutup tulang yang ekspose. g. Raw surface ditutup dengan STSG atau FTSG h. Penutupan luka tanpa tegangan



F. Tanda dan Gejala a. Syok dan syndroma remuk ( cris syndroma) b. Biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. c. Kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar. d. Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang disebut “lower nepron / neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat. F. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar sekali.



ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Ada dua kondisi yang perlu dikaji Luka baru 1. Kaji keadaan umum pasien



2. Kaji tempat kejadian ( emergensi atau stabil ) 3. Kaji Tanda Vital ( Tensi, suhu, nadi, pernapasan ) 4. Kaji keadaan luka ( luas, lokasi, jenis, ) 5. Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka 6. Kaji hal –hal yang berhubungan dengan luka, fraktur, perdarahan, injuri, dan cedera kepala 7. Kaji perdarahan yang keluar ( ada atau tidak, Jumlah, warna , bau ) Luka lama / sudah ada tindakan 1. Kaji penampilan luka ( tanda-tanda infeksi ) 2. Kaji luas luka 3. Kaji Keluhan nyeri ( Lokasi, intensitas ) 4. Kaji kondisi jahitan luka 5. Kaji drainage atau cairan yang keluar B. Diagnosa Keperawatan 1. Kerusakan integritas kulit Berhubungan dengan Trauma tumpul / tajam Insisi operasi Penekanan yang lama Injury Imobilisasi 2. Nyeri berhubungan dengan Cedera Termal Insisi operasi Kerusakan jaringan Immobilisasi 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Hilangnya sebagian jaringan Luka terbuka Malnutrisis 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Nyeri Imobilisasi Kelemahan fisik



C. Intervensi 1. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan trauma tumpul/tajam, insisi operasi, penekanan yang lama, injury, immobilisasi Hasil yang diharapkan : Klien akan mempertahankan keutuhan kulit selama perawatan Jaringan tampak menyatu Kulit tidak lecet Integritas kulit bebas dari luka tekan Intervensi : 1. Kaji / catat keadaan luka ( ukuran, warna, kedalaman luka) perhatikan jaringan nekrotik R/ : Memberikan informasi dasar adanya kemungkinan kebutuhan tentang sirkulasi 2. Kaji kulit luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan dan perubahan warna R/ : Sebagai data dasar untuk intervensi selanjutnaya 3. Anjurkan pasien untuk merubah posisis miring kiri / miring kanan setiap 4 jam R/ : Meningkatkan sirkulasi dan perfusi jaringan dengan mencegah tekanan yang lama 4. Lakukan perawatan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari R/ : Mencegah terjadinya kerusakan kulit lebih lanjut 5. Pertahankan tempat tidur dalam keadaan bersih dan kering R/ : Menghindari kulit lecet dan terkontamionasi mikroorganisme 6. Tempatkan bantalan air / bantalan lain di bawah siku/ tumit sesuai dengan indikasi R/ : Menurunkan tekanan pada area yang peka dan beresiko terjadinya kerusakan kulit 7. Gunakan baby oil / krim kulit 2-3 kali dan setelah mandi R/ : Melicinkan kulit dan menghindari gatal 8. Kolaborasi dengan dokter untuk therapi anti inflamasi R/ : Menghindari infeksi



2. Nyeri berhubungan dengan cedera termal, insisi



operasi, kerusakan jaringan



,immobilisasi Hasil yang diharapkan : Klien akan bebas dari nyeri selama perawatan Klien mengatakan nyeri berangsur-angsur berkurang sampai dengan hilang Klien tampak rileks Kilen dapat beraktifitas tanpa nyeri Rencana Tindakan : 1. Kaji keluhan nyeri (provokatif, quality, region, skala, time ) R/ : sebagai data dasar untuk menentukan intervensi selanjutnya 2. Pertahankan tirah baring selama fase akut R/ : Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk menurunkan spasme otot, penekanan pada bagian tubuh tertentu dan memfasilitasi terjadinya reduksi 3. Anjurkan pasien untuk melakukan gerakan tubuh yang tepat dan batasi aktifitas selama nyeri R/ Menghilangkan / mengurangi sterss pada otot dan mencegah trauma lebih lanjut 4. Anjurkan dan ajarkan klien untuk melakukan teknik distraksi R/ : mengalihkan perhatian dan membantu menghilangkan nyeri dan meningkatkan proses penyembuhan 5. Tinggikan dan dukung ekstermitas yang terkena R/ : meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan nyeri 6. Lakukan kompres dingin R/ : Menurunkan edema atau pembentukan hematom, menurunkan sensasi nyeri 7. Letakan semua kebutuhan pasien dalam batas yang mudah di jangkau oleh pasien R/ : menurunkan resiko peregangan saat meraih 8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi analgetik R/ : Analgetik dapat mengurangi nyeri



3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya sebagian jaringan, luka terbuka, malnutrisi Hasil yang diharapkan : Kilen tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi selama masa perawatan Luka tampak kering dan bersih Tidak ada cairan atau darah yang keluar atau merembes Penyembuhan luka rapat dan baik Intervensi : 1. Kaji kulit terhadap adanya iritasi, luka terbuka atau robekan kulit R/ : Mengidentifikasi adanya faktor pencetus masuknya kuman penyebab infeksi 2. Kaji tanda-tanda vital pasien R/ : Sebagai indikator untuk intervensi selanjutnya dari perubahan tanda-tanda vital 3. Tekankan pentingnya cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien R/ : Mencegah kontaminasi silang, menekan resiko infeksi 4. Anjurkan pasien untuk diisolasi sesuai dengan indikasi R/ : Isolasi dapat dilihat dari luka sederhana/ terbuka sampai komplit untuk menurunkan resiko kontaminasi silang 5. Lakukan perawatan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari R/ : Menurnkan resiko infeksi dan mendukung proses penyembuhan 6. Tampung cairan sisa yang terkontaminasi pada tempat tertentu dalam ruangan kemudian di buang pada pembuangan yang sudah ditentukan oleh rumah sakit R/ : Mencegah penyebaran infeksi di lingkungan rumah sakit 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik R/ : Antibiotik dapat membunuh kuman penyakit pemyebab infeksi dan mengurangi penyebaran infeksi 4. Intoleransi dalam beraktifitas berhubungan dengan nyeri, imobilisasi, kelemahan fisik Hasil yang diharapkan : Klien dapat melakukan aktifitas mandiri selama masa perawatan



Pasien tampak rileks Intervensi : 1. Kaji respon terhadap aktifitas pasien R/ : Sebagai parameter untuk menentukan tingkat kemampuan pasien dalam beraktifitas 2. Kaji Tanda-tanda vital pasien R/ : Sebagai indikator terhadap perubahan TTV akibat aktifitas 3. Observasi keluhan pasien selama beraktifitas R/: Indikator untuk melakukan intervensi selanjutnya 4. Jelaskan pada pasien tentang teknik penghematan energi R/ : mengurangi dan menghemat



penggunaan energi, juga membantu



keseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 5. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan napas dalam R/ : Mengurangi tekanan pada salah satu area dengan meningkatkan sirkulasi perifer 6. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi R/ Mengurangi kelelahan otot dapat membantu mengurangi nyeri, spasme dan kejang.



DAFTAR PUSTAKA Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010. Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification. West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell