Laporan Pendahuluan GEA [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KASUS GASTROENTERITIS AKUT DI RUANGAN AKASIA RSUD. TORA BELO SIGI



DISUSUN OLEH: Nur Fadillah, S.Kep JP020.02.013



CI INSTITUSI



Ns. Chely Veronica Mauruh, M.Kep



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA JAYA PALU



2021.



LAPORAN PENDAHULUAN GASTROENTERITIS AKUT A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi Gastroenteritis Akut adalah inflamasi lambung dan usus yang disebabkan



oleh



berbagai



bakteri,



virus,



dan



pathogen



parasitic.



Gastroenteritis Akut (GEA) diartikan sebagai buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan / setengah cair (setengah padat) dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari biasanya berlangsung kurang dari 7 hari, terjadi secara mendadak. Dengan kata lain Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada daerah usus yang menyebabkan bertambahnya keenceran dan frekuensi buang air besar (BAB) lebih dari 3 kali perhari yang dapat menyebabkan dehidrasi. Dehidrasi adalah suatu keadaan kekurangan atau kehilangan cairan tubuh yang berlebihan. Secara klinis Gastro Enteritis dapat dibedakan menjadi 2 jenis yaitu: a. Gastro Enteritis Desentriform Disebabkan oleh antara lain: Shigella, Entamoeba Hystolitica. b. Gastro Enteritis Koleriform Disebabkan oleh antara lain: Vibrio, Klastrida, atau Intoksikasi makanan. 2. Etiologi



Menurut Ngastiyah (2015), faktor penyebab gastroeneteritis akut pada bayi/anak yaitu: a. Faktor infeksi : Bakteri ( Shigella, Shalmonella, Vibrio kholera), Virus (Enterovirus), parasit (cacing), Kandida (Candida Albicans). b. Faktor parentral : Infeksi dibagian tubuh lain (OMA sering terjadi pada anak-anak). c. Faktor malabsorbsi : Karbihidrat, lemak, protein. d. Faktor makanan : Makanan basi, beracun, terlampau banyak lemak, sayuran dimasak kutang matang. e. Faktor Psikologis : Rasa takut, cemas.



3. Klasifikasi a. Diare Akut Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat dalam beberapa jam sampai 7 atau 14 hari. b. Diare Kronis. Diare kronis adalah diare yang berlangsung lebih dari tiga minggu (pada orang dewasa) sedangkan pada bayi dan anak-anak ditetapkan batas waktu 2 minggu. Klasifikasi diare menurut derajat dehidrasi adalah sebagai berikut: BB



Ringan 4-5



Sedang 6-8



( % kehilangan ) Keadaan Umum



Haus, sadar



Haus,



Ada Normal Basah



letargi Tidak ada Tidak ada Kering



Air mata Turgor jaringan Membran mukosa



Berat 9-10 gelisah,Mengantuk, berkeringat Tidak ada Tidak ada Sangat kering



dingin,



Tekanan darah



Normal



Normal / rendah< 90mmHg, mungkin tidak



BAK



Normal



Menurun



dapat diukur /Oliguria



Nadi



Normal



keruh Cepat



Cepat, lemah, mungkin tidak



Cekung Cekung 60-90



teraba Sangat cekung Sangat cekung >100



Mata Fontanela anterior Defisit cairan ( ml/ kg )



Normal Normal 40-50



a. Dehidrasi ringan : turgor kulit menurun, takhikardi, haus Defisit cairan 5 % dari berat badan. b. Derajat sedang



: turgor kulit jelas turun,hipotensi,takikardi,nadi



lemah,sangat haus defisit 0 % berat badan. c. Derajat berat : turgor kulit sangat menurun, hipotensi, stupor sampai koma, mata cowong,nadi lemah atau hilang tak teraba,sianosis ujung ektermitas, renjatan/shock defisit cairan > 10 %. 4. Patofisiologi Patofisiologi dari Gastroenteritis adalah meningkatnya motilitas dan cepatnya pengosongan pada intestinal merupakan akibat dari gangguan absorbsi dan ekskresi cairan dan elektrolit yang berlebihan, cairan sodium, potasium dan bikarbonat berpindah dari rongga ekstraseluler kedalam tinja, sehingga mengakibatkan dehidrasi kekurangan elektrolit dan dapat terjadi asidosis metabolik. Diare yang terjadi merupakan proses dari transpor aktif akibat rangsangan toksin bakteri terhadap elektrolit ke dalam usus halus, sel dalam mukosa intestinal mengalami iritasi dan meningkatnya sekresi cairan dan elektrolit. Mikroorganisme yang masuk akan merusak sel mukosa intestinal sehingga mengurangi fungsi permukaan intestinal. Perubahan kapasitas



intestinal dan terjadi gangguan absorbsi cairan dan elektrolit. Peradangan akan menurunkan kemampuan intestinal untuk mengabsorbsi cairan dan elektrolit dan bahan-bahan makanan ini terjadi pada sindrom malabsorbsi. Peningkatan motilitas intestinal dapat mengakibatkan gangguan absorbsi intestinal. Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ada 3 macam yaitu: a. Gangguan Osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan dalam rongga yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. b. Gangguan sekresi akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit kedalam rongga usus dan selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus.



c. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri kambuh berlebihan, selanjutnya timbul diare pula. 5. Manifestasi Klinik a. Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan berkurang. b. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer.



c. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu. d. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih asam akibat banyaknya asam laktat. e. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit menurun), ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan berat badan. f. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopora komatus) sebagai akibat hipovokanik. g. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). i. Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan cepat dan dalam. (Kusmaul). 6. Penatalaksanaan a. Medis Dasar pengobatan diare adalah: 1) Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberiannya. a) Cairan per oral Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral berupa cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO 3 dan glukosa. Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mEg/l. Pada anak dibawah umur 6 bulan dengan dehidrasi ringansedang kadar natrium 50-60 mEg/l. Formula lengkap disebut oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin disebut formula yang tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl dan sukrosa. b) Cairan parentral Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan rincian sebagai berikut:



(1) Untuk anak umur 1 bl-2 tahun berat badan 3-10 kg 



1 jam pertama : 40 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infus set berukuran 1 ml=15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).







7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran 1 ml=15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).







16 jam berikutnya : 125 ml/kgBB/ oralit



(2) Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg 



1 jam pertama : 30 ml/kgBB/jam atau 8 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 10 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).



(3) Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg 



1 jam pertama : 20 ml/kgBB/jam atau 5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 7 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).







7 jam berikut : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 3 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).







6 jam berikut : 105 ml/kgBB oralit per oral.



(4) Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg 



Kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1½ %. Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml = 15 tts) 8 tts/kg/BB/mt (1mt=20 tts).



(5) Untuk bayi berat badan lahir rendah 



Kebutuhan cairan: 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 10% + 1 bagian NaHCO3 1½ %).



2) Pengobatan dietetik



Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg, jenis makanan: 



Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak jenuh







Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim)







Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang atau tak jenuh.



3) Obat-obatan Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.



b. Keperawatan Masalah klien diare yang perlu diperhatikan ialah resiko terjadinya gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko komplikasi, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai proses penyakit. Mengingat diare sebagian besar menular, maka perlu dilakukan penataan lingkungan sehingga tidak terjadi penularan pada klien lain. 7. Komplikasi a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik). b. Renjatan hipovolemik. c. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektro kardiagram). d. Hipoglikemia. e. Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa, usus halus. f. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.



g.



Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan.



8. Prognosa Penyebab gastroenteritis akut mendadak tersering adalah virus, maka tidak ada pengobatan yang dapat menyembuhkan, karena biasanya akan sembuh dengan sendirinya setelah beberapa hari. Diare akut dapat disembuhkan dengan pemberian makanan seperti biasa dan minuman/cairan yang cukup saja. Mencoba untuk menyembuhkan diare dengan obat seperti menyumbat saluran pipa yang akan keluar menyebabkan aliran balik dan akan memperbanyak salauran tersebut. 9.



Pemeriksaan Diagnostik 1.



Pemriksaan darah tepi lengkap



2.



Pemeriksaan urine lengkap



3.



Pemeriksaan tinja lengkap dan biarkan tinja dari colok dubur



4.



Pemeriksaan biakan empedu bila demam tinggi dan dicurigai infeksi sistemek



5.



Pemeriksaan sediaan darah malaria serta serologi helicobacter. Jejuni sangat dianjurkan



6.



Duodenal intubation untuk mengetahui kuman penyabab secara kualitatif dan kuantitatif tentang pada diare kronik



7.



Pemeriksaan darah 5 darah perifer lengkap, analisis gas darah (GDA) & elektrolit (Na, K, Ca, dan P serum yang diare disertai kejang)



8.



Pemeriksaan tinja a.



Makroskopik dan mikroskopik



b.



pH, dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga terdapat intoleransi laktosa



c.



bila perlu dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi (culture dan sensitivity test)



9.



Pemeriksaan analisis gas darah



10.



Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faat ginjal



11.



Pemeriksaan serum elektrolit terutama kadar natrium, kalium, calcium dan fosfor (terutama pada penderita diare yang disertai kejang)



12.



Pemeriksaan



kadar



glukosa



darah



bila



terdapat



tanda-tanda



hipoglikemia



10. Anatomi Fisiologis 1.



LAMBUNG



Lambung (gaster) Bagian dalam dari dinding lambung menghasilkan lendir atau musin. Bagian fundus menghasilkan getah lambung, Dinding lambung dapat



menghasilkan hormon gastrin dan mengandung kelenjar getah lambung. Hormon gastrin berguna untuk merangsang sekresi getah lambung. Fungsi Lambung : a. Menampung makanan, menghancurkan dan menghaluskan oleh peristaltic lambung dan getah lambung. b. Getah cerna lambung yang dihasilkan adalah : 2.



Pepsin, fungsinya enzim yang memecahkan protein.



3.



Asam garam (HCl), fungsinya menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah protein.



4.



Lendir : melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung



5.



Renin, fungsinya sebagai ragi yang membekukan susu dan membentuk kasein dan karsinogen (karsinogen dan protein susu)



2. USUS HALUS Usus halus adalah tempat berlangsungnya sebagian besar pencernaan dan penyerapan. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak. Getah usus halus bersifat basa, dan mengandung enzim : a. Sakarase : memecah sukrosa menjadi glukosa dan fruktosa b. Maltase : memecah maltosa menjadi dua glukosa c. Laktase : memecah laktosa menjadi glukosa dan galaktosa



d. Erepsinogen yang belum aktif : diaktifkan oleh enterokinase menjadi erepsin yang memecah pepton menjadi asam amino Usus halus terdiri dari 3 bagian yaitu: 1) Duodenum (20 cm/8 inci) Disebut juga usus dua belas jari. Bagian pertama usus halus yang terbentuk sepatu kuda. Bermuara dua saluran : saluran getah pancreas dan saluran empedu. Memeliki Fungsi : mencerna secara kimiawi. 2) Jejenum (2,5 m / 8 kaki) Disebut juga usus kosong manusia dewasa, panjang : 2-8 meter, 12 m mrp bagian usus. Terjadi pencernaan secara kimiawi menghasilkan enzim pencernaan 3) Ileum (3,6 m/12 kaki). Ileum disebut juga usus penyerapan menempati 3/5 akhir. - Penyerapan sari-sari makanan. 3. USUS BESAR



Usus besar menghasilkan lendir dan berfungsi menyerap air dan elektrolit dari tinja. Ketika mencapai usus besar, isi usus berbentuk cairan, tetapi ketika mencapai rektum bentuknya menjadi padat.



Fungsi kolon adalah : a. Menyerap air selama proses pencernaan. b. Tempat dihasilkannya vitamin K, dan vitamin H (Biotin) sebagai hasil simbiosis dengan bakteri usus, misalnya E.coli. c.



Membentuk massa feses.



d. Mendorong sisa makanan hasil pencernaan (feses) keluar dari tubuh. Pengeluaran feses dari tubuh defekasi.



B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a. Biodata/Identitas Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin. Biodata orang tua perlu dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat. b. Riwayat Keperawatan 1) Awal kejadian: Awalnya suhu tubuh anak meningkat, anoreksia kemudian timbul diare. 2) Keluhan utama : Feses semakin cair, muntah, bila kehilangan banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi, berat badan menurun. Turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir kering, frekwensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi encer. c. Riwayat Perkembangan Ditanyakan kemampuan perkembangan meliputi : 1) Personal sosial (kepribadian/tingkah laku sosial): berhubungan dengan kemampuan



mandiri,



bersosialisasi,



dan



berinteraksi



dengan



lingkungannya. 2) Gerakan motorik halus: berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-



bagian tubuh tertentu saja dan dilakukan otot-otot kecil dan memerlukan



koordinasi



yang



cermat,



misalnya



menggambar,



memegang suatu benda, dan lain-lain. 3) Gerakan motorik kasar: berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh. Bahasa: kemampuan memberikan respon terhadap suara, mengikuti perintah dan berbicara spontan. d. Riwayat sosial 1) Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu dikaji siapakah yang mengasuh anak? 2) Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga dan teman sebayanya? e. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana? Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi : 1) Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat 



Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis?







Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan kesehatan yang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga yang sakit, penggunaan obat-obatan pertolongan pertama.



2) Pola nutrisi 



Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi anak. Ditanyakan bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh anak?







Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak? Bagaimana selera makan anak? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari?



3) Pola Eliminasi







BAK : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis ditanyakan bagaimana warna, bau, dan apakah terdapat darah? Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat anak kencing.







BAB : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak? Bagaimana konsistensinya lunak, keras, cair atau berlendir?



4) Pola aktivitas dan latihan 



Apakah anak senang bermain sendiri atau dengan teman sebayanya ? Berkumpul dengan keluarga sehari berapa jam? Aktivitas apa yang disukai?



5) Pola tidur/istirahat 



Berapa jam sehari tidur? Berangkat tidur jam berapa? Bangun tidur jam berapa? Kebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang?



Pemeriksaan Fisik Keperawatan 1) Keadaan umum: Anak tampak lemah. 2) Sistem pernafasan Pernafasan



lebih cepat dan dalam (kusmaul) karena asidosis



metabolik. Keadaan ini terjadi pada pasien yang mengalami diare berat dan mengalami gangguan biokimiawi akibat menurunnya ion HCO3- dan H+. 3) Sistem kardiovaskuler Nadi cepat > 160 x/mnt dan lemah, TD menurun < 90 mmHg, muka pucat, akral dingin dan kadang sianosis (waspada syok). 4) Sistem neurologi



Penurunan kesadaran bila sudah terjadi dehidrasi berat, kejang karena terjadi penumpukan natrium dalam serum. 5) Sistem perkemihan Produksi urine menurun, warna urine kuning keruh, konsistensi pekat (jika terjadi syok hipovolemik). 6) Sistem pencernaan Mual muntah, diare >3x sehari encer mungkin bercampur lendir /darah, bising usus meningkat, distensi abdomen, nyeri perut, perut teraba keras (kram abdomen). 7) Sistem integument Turgor kulit menurun, selaput mukosa dan bibir kering, kulit didaerah perianal merah, lecet. 8) Sistem musculoskeletal Kelemahan pada ekstremitas. 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinik mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik berlangsung aktul maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan. (PPNI SDKI, 2018). a. Diare berhubungan dengan malabsorbsi dibuktikan dengan data subjektif objektif b. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif dibuktikan dengan data subjektif objektif c. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan status nutrsi dibuktikan dengan data subjektif objektif



d. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolism dibuktikan dengan data subjektik objektif e. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan data subjektif objektif 3. INTERVENSI KEPERAWATAN Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan peniliaian klinik untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan. (PPNI SIKI, 2018). Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Diare berhubungan Tujuan : Setelah Manajemen Diare tindakan dengan malabsorbsi dilakukan keperawatan, maka Observasi dibuktikan dengan eliminasi fekal 1. Identifikasi penyebab data subjektif membaik, dengan diare kriteria hasil: objektif 2. Identifikasi riwayat 1. Kontrol pemberian makanan Identifikasi gejala pengeluaran feses 3. invaginasi meningkat 2. keluhan defekasi 4. Monitor warna, volume, lama dan sulit frekuensi, dan konsistensi tinja menurun 3. mengejan saat 5. Monitor tanda dan gejala hypovolemia defekasi menurun 4. distensi abdomen 6. Monitor irigasi dan ulserasi kulit di daerah menurun 5. teraba massa pada perineal 7. Monitor jumlah rektal menurun pengeluaran diare 6. urgency menurun 7. nyeri abdomen 8. Monitor keamanan penyiapan makanan menurun 8. kram abdomen Terapeutik



menurun 9. Berikan asupan cairan 9. konsistensi feses oral membaik 10. Pasang jalur intravena 10. frekuensi feses 11. Berikan cairan membaik intravena, jika perlu 11, pristaltik usus 12. Ambil sampel darah membaik untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit 13. Ambi sampel feses untuk kultur, jika perlu Edukasi 14. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap 15. Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan megandung laktosa 16. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI 17. Anjurkan mengkonsumsi cairan minimal 3 liter/hari Kolaborasi 18. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis. Loperamide, difenoksilat) 19. Kolaborasi pemberian obat antispasmodic atau spasmolitik (mis. Papaverin, ekstra belladonna, mebeverine) 20. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis. Atapulgit, smektif, kaolin-



pektin). Hipovolemia



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan berhubungan keperawatan, maka dengan kehilangan status cairan cairan aktif membaik. dibuktikan dengan Kriteria hasil: data objektif



Resiko



subjektif 1. output urin meningkat 2. dyspnea menurun 3. rasa haus menurun 4. perasaan lemah menurun 5. tekanan nadi membaik 6. turgor kulit membaik 7. berat badan membaik 8. suhu tubuh membaik



gangguan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan integritas keperawatan, maka kulit/jaringan integrtitas kulit berhubungan meningkat. dengan perubahan Kriteria hasil: 1. Elastisitas status nutrsi meningkat



Manajemen Hioovelemia Observasi 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia 2. monitor intake dan output cairan Terapeutik 3. Hitung kebutuhan cairan 4. berikan posisi modified Trendelenburg 5. berikan asupan cairan oral Edukasi 6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral 7. anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi 8. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis 9. kolaborasi pemberian cairan Iv hipotonis 10. kolaborasi pemberian cairan koloid 11. kolaborasi pemberian produk darah (Perawatan Integritas Kulit) Observasi 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit Terapeutik 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring



dibuktikan data objektif



dengan 2. Hidrasi meningkat subjektif 3. Perfusi jaringan meningkat 4. Kerusakan jaringan menurun 5. Kerusakan lapisan kulit menurun 6. Nyeri menurun 7. Perdarahan menurun 8. Kemerahan menurun 9. Suhu kulit membaik



Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolism dibuktikan dengan data subjektik objektif



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka status nutrisi membaik, dengan kriteria hasil: 1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat



3. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu 4. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare 5. Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering 6. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive 7. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering Edukasi 8. Anjurkan menggunakan pelembab 9. Anjurkan minum air yang cukup 10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 11. Anjurkan meningkat asupan buah dan sayuran Manajemen Gangguan Makan Observasi 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori Terapeutik 2. Timbang berat badan secara rutin



2. kekuatan otot pengunyah meningkat 3. kekuatan otot menelan meningkat 4. nyeri abdomen menurun 5. berat badan membaik 6. frekuensi makan membaik 7. nafsu makan membaik



3. Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik yang sesuai 4. lakukan kontrak perilaku (target berat badan, tanggungjawab perilaku) 5. Dampingi ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan kembali makanan 6. berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan perilaku 7. berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak 8. rencanakan program pengobatan untuk perawatan di rumah Edukasi 9. Anjurkan membuat catatn harian tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan 10. jarkan pengaturan diet yang tepat 11. ajrakan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan Kolaborasi 12. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan.



Hipertermia



Tujuan : setelah dilakukan tindakan berhubungan keperawatan maka, dengan proses termoregulasi membaik penyakit dibuktikan dengan data Kriteria hasil : 1. menggil menurun subjektif objektif 2. kulit merah menurun 3. kejang menurun 4. pucat menurun 5. takikardia menurun 6. takipnea menurun 7. bradikardi menurun 8. dasar kuku sianotik menurun 9. hipoksia menurun 10. suhu tubuh membaik



ManajemenHipertermia) Observasi 1. Identifikasi penyebab hipertermia 2. Monitor suhu tubuh 3. Monitor kadar elektrolit 4. Monitor haluaran urine 5. Monitor komplikasi akibat hipertermia Terapeutik 6. Sediakan lingkungan yang dingin 7. Longgarkan atau lepaskan pakaian 8. Basahi dan kipasi permukaan tubuh 9. Berikan cairan oral 10. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih) 11. Lakukan pendinginan eksternal 12. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin 13. Berika oksigen, jika perlu Edukasi 14. Anjurkan tirah baring Kolaborasi 15. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit intravena,



jika perlu



DAFTAR PUSTAKA



Capernito. 2007. Diagnosa Keperawatan edisi 8. Jakarta : EGC. Mansjoer Arif. 2006. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : FKUI. Mayers,2008. Buku saku keperawatan. Edisi 2. Jakarta, EGC PPNI. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Diagnosa Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. Ririn. 2015. LP GEA Pada Anak. https://id.scribd.com/document/264625378/LpGea-Pada-Anak, diakses pada tanggal 25 Oktober 2021 Whaley & Wong’s, 2017. Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit .Ed.3. Jakarta. EGC



KLASIFIKASI DATA Kategori Kategori



&



Sub kategori Subkategori



Data Subjektif & Objektif DS : -



Respirasi



DO : DS :



Sirkulasi Nutrisi dan Cairan



DO : DS: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak



nafsu



makan



makanan



tidak



dihabiskan makan 3 kali sehar, pasien



Fisiologis



sering minum air putih DO: pasien tampak lemas - Terpasang infus pump Dx5 10 tpm - pasien tampak pucat DS : Keluarga pasien mengatakan pasien Eliminasi



BAB 5 kali sehari DO : konstitensi tinja cair



Aktivitas Dan Istirahat



DS : DO:



DS:



Neurosensori



DO:



Reproduksi dan



DS :



Seksualitas



DO:



Nyeri dan



DS :



Kenyamanan



DO : DS:



Psikologis Integritas ego



DO:



Pertumbuhan dan



DS:



Perkembangan



DO: DS : -



Perilaku



Kebersihan diri



DO : -



Penyuluhan dan



DS:



pembelajaran



DO: DS :



Relasional



Interaksi Sosial



DO:



Lingkungan



Keamanan dan



DS : Keluarga pasien mengatakan pasien



Proteksi



demam naik turun DO: suhu 38,5 0C



ANALISA DATA



Data



Analisa Data



DS : Keluarag pasien Makanan



yang



Masalah Keperawatan masuk Diare



mengatakan



pasien kedalam mulut kurang bersih dan sehat menstimulus usus BAB 5 kali sehari halus menyababkan infeksi DO : Konstitensi tinja pada usus halus sehingga sekresi air dan elektrolit cair meningkat menyebabkan sering BAB DS : Keluarga pasien Mikroba masuk kedalam Hipertermi mengatakan pasien saluran cerna terjadi inflamasi yang mengakibtkan tubuh deman naik turun bereaksi terhadap pathogen sehingga prostaglandin keluar DO : Suhu 38.50c merangsang hipotalamus dalam meningkatkan suhu tubuh DS : Keluarga pasien Mikroba masuk kedalam Risiko Defisit Nutrisi mengatakan pasien saluran cerna terjadi infeksi di saluran cerna yang deman naik turun mengakibatkan nafsu makan menjadi berkurang sehingga DO : Pasien tampak nutrisi dalam tubuh tidak lemas terpenuhi - pasien tampak pucat - terpasang infus pump Dx 5 10 tpm



PRIORITAS MASALAH 1. Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal ditandai dengan feses cair, defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam



2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh diatas nilai normal, kulit terasa hangat, kulit merah 3. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakseimbangan mencerna makanan



DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN



No. 1.



Dx Keperawatan



Luaran Keperawatan



Intervensi



Rasional



Diare



berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Diare keperawatan dengan inflamasi intervensi selama 3x24 jam, maka Observasi gastrointestinal eliminasi fekal membaik 1. Identifikasi penyebab diare ditandai dengan feses dengan kriteria hasil:



Manajemen Nutrisi Observasi 1. Agar menegtahui penyebab



terjadinya diare 1. kontrol pengeluaran 2. monitor warna, volume, dari tiga kali dalam feses meningkat frekuensi dan konstitnsi tinja 2. Untuk mengetahui 24 jam 2. konstistensi feses kemajuan dalam melakukan 3. Monitor jumlah membaik intervensi pengeluaran feses 3. frekuensi BAB 3. Dapat mengetahui intake membaik Terapeutik output pasien cair, defekasi lebih



4. Berikan asupan cairan oral 5. Berikan cairan intravena Edukasi



Terapeutik 4. Dapat mengurangi tingkat diare



5. Anjurkan makanan porsi 5. kecil



dan



sering



secra



Mengembalikan



cairan



bertahap 6.



tubuh yang hilang



Anjurkan



makanan pedas



menghindari 6. makanan pembentuk gas



pembentuk dan



gas, dan mengandung pedas dapat



mengandung merangsang



laktosa



penegluaran



usus



dalam



feses



dan



memyebabkan diare semakin



Kolaborasi



parah



7. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses



Kolaborasi 7.



Dapat



mengurangi



terjadinya diare yang parah 2.



Hipertermi berhubungan dengan proses



penyakit



ditandai dengan suhu tubuh



diatas



nilai



normal, kulit terasa hangat, kulit merah



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 maka, termoregulasi membaik dengan kriteria hasil :



Manajemen Hipertermia Observasi 1. Identifikasi hipertermia



Observasi



1. Untuk mengetahui penyebab penyebab terjadinya peningkatan hipertermia



2. Monitor suhu tubuh



1. menggil menurun 3. Monitor kadar elektrolit 2. kulit merah menurun 4. Monitor haluaran urine 3. pucat menurun



2. Untuk mengetahui suhu tubuh dalam batas normal 3. Memastikan jantung,saraf dan otak bekerja dengan baik dalam proses penyakit dan



4.



suhu membaik 5. suhu membaik



tubuh 5. Monitor komplikasi akibat membawa nutrisi kedalam sel hipertermia menjaga keseimbangan kulit asam/basa. Terapeutik 4. Untuk mengethaui jumlah 6. Sediakan lingkungan yang keluarnya urine dingin 5. Untuk mengetahui 7. Longgarkan atau lepaskan komplikasi yang terjadi karena pakaian hupertermia 8. Basahi dan permukaan tubuh



kipasi Terapeutik



9. Berikan cairan oral 10. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)



6. Dapat menurunkan panas yang diraskan



7. Pakaian yang tipis dapat membantu/mempermudah dalam penyerapan keringat, sedangkan pakaian yang tebal 11. Lakukan pendinginan dapat menghalangi proses hilangnya panas dalam tubuh eksternal yang terhalang oleh pakaian 12. Hindari pemberian tebal. antipiretik atau aspirin 8. Untuk mencegah terjadinya 13. Berikan oksigen, jika keringat yang banyak perlu



Edukasi 14. Anjurkan tirah baring Kolaborasi



9. Dapat menurunkan suhu tubuh 10. Untuk mencegah terjadinya ketidak nyamanan



15. Kolaborasi pemberian 11. Dapat membuat suhu cairan elektrolit intravena, tubuh kembali normal jika perlu 12. Obat amtipiretik dan aspirin dapat menurunkan suhu tubuh yang memiliki efek antikoagulasi 13. Oksigen diberikan untuk mengurangi sesak yang dirasakan Edukasi 14. Membantu proses terapi dan mencegah komplikasi lanjut. Kolaborasi 15.



Mampu



dalam



menurunkan suhu tubuh dalam



rentan normal 3.



Risiko defisit nutrisi Tujuan : Setelah tindakan berhubungan dengan dilakukan keperawatan selama 3x24 ketidakseimbangan jam, maka status nutrisi mencerna makanan membaik, dengan kriteria hasil:



Manajemen Nutrisi Observasi 1. Identifikasi status nutrisi 2. identifikasi alergi dan intoleransi makanan 3. identifikasi makanan yang disukai 1. Porsi makanan yang 4. identifikasi kebutuhan dihabiskan meningkat kalori dan jenis nutrient identifikasi perlunya 2. kekuatan otot 5. penggunaan selang pengunyah meningkat nasogastric 3. kekuatan otot menelan 6. monitor asupan makanan meningkat 7. monitor berat badan 8. monitor hasil pemeriksaan 4. berat badan membaik laboratorium 5. frekuensi makan membaik Terapeutik 9. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 10. fasilitasi menentukan pedoman diet 11. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 12. berikan makanan tinggi



Observasi 1. Mempermuda dalam memantau atau mengetahui status nutrisi pasien. 2. untuk mengethaui jenis makan yang dapat membuat alergi 3. Makanan yang disukai pasien akan lebih memicu nafsu makan. 4. untuk membuat berat badan kembali normal 5. Mempermuda proses masuknya makanan kedalam tubuh 6. Untuk mengetahui perubahan nutrisi yang terjadi atau penurunan berat badan. 7. Untuk mengetahui status nutrisi dan tingkat



serat untuk mencegah konstipasi 13. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 14. berikan suplemen makanan, jika perlu 15. hentikan pemberian makan mellaui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi 16. Anjurkan posisi duduk, jika perlu 17. ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi 18. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan



keberhasilan tindakan 8. untuk mengetahui hasil dari laboratorium Terapeutik 9. Agar mulut tetap terjaga kebersihannya 10. Dapat membuat berat badan stbail dan normal 11. Menyajikan makanan lebih menarik dapat menambah nafsu makan. 12. Dapat mencegah terjadinya konstipasi.



13. Makanan tinggi kalori dan 19. kolaborasi dengan ahli protein dapat memberikan energy dan menjaga energy gizi untuk menentukan tetap stabil saat beraktivitas jumlah kalori dan jenis 14. Untuk menambah asupan nutrient yang dibutuhkan makanan



15. Edukasi 16. Posisi duduk dapat membuat tubuh lebih fleksibel, berat badan lebih baik dan dapat memperbaiki aliran darah dan sirkulasi. 17. untuk mengembalikan berat badan dan statsu nutrisi kembali normal Kolaborasi 18. Dalam menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan dapat mengembalikan



atau



memulihkan status nutrisi.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



Hari/Tgl



No. Dx Keperawatan



Implementasi & Respon



Paraf



Jam 09.00 1. Mengidentifikasi penyebab diare Respon: Keluarga pasien mengatakan anaknya tibatiba diare setelah bangun tidur Jam 11.30 Rabu, 27, Oktober 2021



1.



2.



Memonitor



warna,



volume,



frekuensi dan konstitnsi tinja Respon: Keluarga pasien mengatakan warna



feses



kuning



dan



sedikit



berampas BAB 3 kali sehari 3. Memberikan cairan intravena Respon: Cairan RL 10 tpm Jam 12.04 4. menganjurkan makanan porsi kecil dan sering secra bertahap Respon: Keluarga pasien memberikan makanan sedikit demi sedikit ke anaknya Jam 09.10 Rabu, 27, Oktober 2021



2.



1. . Memonitor suhu tubuh Respon : Suhu tubuh pasien 37,80C 2. Memonitor kadar elektrolit Respon : Keluarga pasien mengatakan pasien jarang minum



Jam 10. 25 3. Melonggarkan atau lepaskan pakaian Respon : Keluarga pasien mengatakan pasien merasa nyaman dan keringat berkurang Jam 11.30 4. Memberikan cairan oral Respon: Keluarga pasien mengatakan suhu tubuh pasien berkurang Jam 12.10 5. Anjurkan tirah baring Respon: Keluarga pasien mengatakan keringat pasien berkurang Jam 12.04 Rabu, 27, Oktober 2021



3.



1. Mengidentifikasi status nutrisi Respon : Status gizi tidak baik kurang dari kebutuhan tubuh 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai Respon : Porsi makan tidak dihabiskan Jam 12.10 3. Menganjurkan posisi duduk Respon : Keluarga pasien mengatakan pasien merasa pusing jika duduk



EVALUASI



Tgl/Jam



No. Dx Keperawatan



Evaluasi



Rabu,27, Oktober 2021



1



S : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 3 kali seharin, warna kuning



Jam 14.10



Paraf



O : Konstitensi berampas A: Masalah Diare belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Identifikasi penyebab diare 2.



monitor



warna,



volume,



frekuensi dan konstitnsi tinja 3. Monitor jumlah pengeluaran feses 4. Berikan asupan cairan oral 5. Berikan cairan intravena 6. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secra bertahap 7. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses Rabu,27,Oktober 2021 Jam 14.10



2



S: Keluarga pasien mengatakan suhu tubuh pasien kembali naik O: -



Suhu 38,80C



- Pasien tampak lemah A: Masalah Hipertermia belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi



1. Monitor suhu tubuh 2. Monitor kadar elektrolit 3. Sediakan lingkungan yang dingin 4. Longgarkan atau lepaskan pakaian 5. Basahi dan kipasi permukaan tubuh 6. Berikan cairan oral Rabu,27,Oktober 2021 Jam 14.10



3



S: Keluarga pasien mengatakan pasien masih tidak nafsu makan, dan makanan tidak dihabiskan O: Porsi makan tidak dihabiskan A: Masalah Risiko defisit nutrisi belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 1. Identifikasi status nutrisi 2. monitor asupan makanan 3. monitor berat badan



DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN



No. 1.



Dx Keperawatan



Luaran Keperawatan



Intervensi



Rasional



Diare



berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Diare keperawatan dengan inflamasi intervensi selama 3x24 jam, maka Observasi gastrointestinal eliminasi fekal membaik 1. Identifikasi penyebab diare ditandai dengan feses dengan kriteria hasil:



Manajemen Nutrisi Observasi 1. Agar menegtahui penyebab



terjadinya diare 1. kontrol pengeluaran 2. monitor warna, volume, dari tiga kali dalam feses meningkat frekuensi dan konstitnsi tinja 2. Untuk mengetahui 24 jam 2. konstistensi feses kemajuan dalam melakukan 3. Monitor jumlah membaik intervensi pengeluaran feses 3. frekuensi BAB 3. Dapat mengetahui intake membaik Terapeutik output pasien cair, defekasi lebih



4. Berikan asupan cairan oral 5. Berikan cairan intravena Edukasi



Terapeutik 4. Dapat mengurangi tingkat diare



5. Anjurkan makanan porsi 5. kecil



dan



sering



secra



Mengembalikan



cairan



bertahap



tubuh yang hilang



Kolaborasi



Kolaborasi



7. Kolaborasi pemberian obat 7.



2.



Hipertermi berhubungan dengan proses



penyakit



ditandai dengan suhu tubuh



diatas



nilai



normal, kulit terasa hangat, kulit merah



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 maka, termoregulasi membaik dengan kriteria hasil : 1. 2. 3. 4. 5.



Dapat



mengurangi



pengeras feses



terjadinya diare yang parah



Manajemen Hipertermia Observasi



Observasi



1. Monitor suhu tubuh



1. Untuk mengetahui suhu tubuh dalam batas normal



2. Monitor kadar elektrolit



2. Memastikan jantung,saraf dan otak bekerja dengan baik Terapeutik dalam proses penyakit dan menggil menurun kulit merah 3. Sediakan lingkungan yang membawa nutrisi kedalam sel menjaga keseimbangan menurun dingin pucat menurun asam/basa. suhu tubuh 4. Longgarkan atau lepaskan Terapeutik membaik pakaian suhu kulit membaik 5. Basahi dan kipasi 3. Dapat menurunkan panas yang diraskan permukaan tubuh 6. Berikan cairan oral



4. Pakaian yang tipis dapat membantu/mempermudah dalam penyerapan keringat, sedangkan pakaian yang tebal



dapat menghalangi proses hilangnya panas dalam tubuh yang terhalang oleh pakaian tebal. 5. Untuk mencegah terjadinya keringat yang banyak 6. Dapat menurunkan suhu tubuh 3.



Risiko defisit nutrisi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 ketidakseimbangan jam, maka status nutrisi mencerna makanan membaik, dengan kriteria hasil: 1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat 2.kekuatan otot pengunyah meningkat 3. kekuatan otot menelan meningkat 4. berat badan membaik



Manajemen Nutrisi Observasi 1. Identifikasi status nutrisi 2. monitor asupan makanan 3. monitor berat badan



Observasi 1. Mempermuda dalam memantau atau mengetahui status nutrisi pasien. 2. Untuk mengetahui perubahan nutrisi yang terjadi atau penurunan berat badan. 3. Untuk mengetahui status nutrisi dan tingkat keberhasilan tindakan



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



Hari/Tgl



No. Dx Keperawatan



Implementasi & Respon Jam 14.10 1. Mengidentifikasi penyebab diare Respon: Keluarga pasien mengatakan anaknya tibatiba diare setelah bangun tidur Jam 14.30



Kamis, 28, Oktober 2021



1.



2.



Memonitor



warna,



volume,



frekuensi dan konstitnsi tinja Respon: Keluarga pasien mengatakan warna feses kuning dan berampas BAB BAB 1 kali sehari 3. Memberikan cairan intravena Respon: Cairan RL 10 tpm Jam 16.16 4. menganjurkan makanan porsi kecil dan sering secra bertahap Respon: Keluarga pasien memberikan makanan sedikit demi sedikit ke anaknya Jam 15.03



Rabu, 27, Oktober 2021



2.



1. . Memonitor suhu tubuh Respon : Suhu tubuh pasien 36,30C 2. Memonitor kadar elektrolit Respon : Keluarga pasien mengatakan pasien lebih sering minum daripada



Paraf



makan Jam 14. 25 3. Melonggarkan atau lepaskan pakaian Respon : Keluarga pasien mengatakan pasien merasa nyaman dan keringat berkurang Jam 15.30 4. Membasashi dan kipasi permukaan tubuh Respon: Pasien merasa nyaman Jam 17.10 5. Memberikan cairan oral Respon: Keluarga pasien mengatakan suhu tubuh pasien berkurang eluarga pasien mengatakan keringat pasien berkurang Jam 16.16 Rabu, 27, Oktober 2021



3.



1. Mengidentifikasi status nutrisi Respon : Status gizi tidak baik kurang dari kebutuhan tubuh 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai Respon : Porsi makan tidak dihabiskan Jam 16.16 3. Memonitor berat badan Respon : Berat badan 15 kg turun 5 kg dari berat badan sebelum sakit 20 kg



EVALUASI



Tgl/Jam



No. Dx Keperawatan



Evaluasi



Rabu,27, Oktober 2021



1



S : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1 kali sehari, warna kuning



Jam 14.10



O : Konstitensi berampas A: Masalah Diare teratasi P : Hentikan Intervensi Rabu,27,Oktober 2021



2



Jam 14.10



S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak demam O: -



Suhu 36,30C



A: Masalah Hipertermia teratasi P: Hentikan Intervensi Rabu,27,Oktober 2021 Jam 14.10



3



S: Keluarga pasien mengatakan pasien masih tidak nafsu makan, dan makanan tidak dihabiskan O: Porsi makan tidak dihabiskan A: Masalah Risiko defisit nutrisi belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 1. Identifikasi status nutrisi 2. monitor asupan makanan 3. monitor berat badan



Paraf